临床常见症状的诊断.ppt

常见临床症状的诊断与鉴别诊断,河南大学淮河医院心内科 何瑞利,心 悸,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,病理生理机制,心脏收缩力增强,心律失常,心脏神经症,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,概 述,心悸（palpitation） 是一种自觉心脏跳动的 不适感或心慌感,第十一章 心悸-邓跃林,2、心 律 失 常,早 搏,心动过速,心动过缓,心 律 失 常,第十一章 心悸-邓跃林,心脏早搏,1,心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性,2,根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病,3,评价心功能,第十一章 心悸-邓跃林,房 性 早 搏,第十一章 心悸-邓跃林,室 性 早 搏,第十一章 心悸-邓跃林,交界性早搏,第十一章 心悸-邓跃林,心 动 过 速,非阵发性交界性心动过速 频率70130次/分，逐渐发生、逐渐停止,鉴别要点,第十一章 心悸-邓跃林,心 动 过 速,心 房 扑 动 心率多在250350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整,心 房 颤 动 心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽,室性心动过速 频率在140200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟,第十一章 心悸-邓跃林,窦性心动过速,第十一章 心悸-邓跃林,房性心动过速,第十一章 心悸-邓跃林,非阵发性交界性心动过速,第十一章 心悸-邓跃林,阵发性交界性心动过速,第十一章 心悸-邓跃林,心 房 扑 动,第十一章 心悸-邓跃林,心 房 颤 动,第十一章 心悸-邓跃林,室性心动过速,第十一章 心悸-邓跃林,心 动 过 缓,心 动 过 缓,第十一章 心悸-邓跃林,窦性心动过缓,第十一章 心悸-邓跃林,二度型房室阻滞,第十一章 心悸-邓跃林,二度型房室阻滞,第十一章 心悸-邓跃林,三度房室阻滞,第十一章 心悸-邓跃林,3、心脏神经症,第十一章 心悸-邓跃林,治 疗 原 则,明确病因 积极治疗 原发病,心律失常 根据其类型 作相应处理,无心律失常 对症治疗,发 绀,第十一章 心悸-邓跃林,定义,发绀(cyanosis) 也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。 在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床,第十一章 心悸-邓跃林,发生机制,血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多 脱氧血红蛋白绝对量50g/L 血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力 高铁血红蛋白30g/L 硫化血红蛋白5g/L,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,血液中脱氧血红蛋白增多 中心性发绀 周围性发绀 混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 肺性发绀 心性发绀,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 肺性发绀 原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换 呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,中心性发绀 产生原因：动脉血氧饱和度降低 类型 心性发绀 原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量 心力衰竭、发绀型先天性心脏病,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,中心性发绀 特点 全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤 发绀部位皮肤温暖 常伴杵状指（趾）、红细胞增多,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 周围毛细血管收缩,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 淤血性周围性发绀 原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取 右心衰竭、缩窄性心包炎,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 缺血性周围性发绀 原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩 严重休克、雷诺病,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,周围性发绀 产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧 类型 周围毛细血管收缩 寒冷或接触低温水,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,周围性发绀 特点 肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖 发绀部位皮肤温度低 按摩或加温后发绀可消失,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,混合性发绀 中心性与周围性发绀并存 常见于 左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 心胸疾病合并周围循环衰竭,第十一章 心悸-邓跃林,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症 产生原因 Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力 常见于 服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类 进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,高铁血红蛋白血症 特点 急骤出现，暂时性，病情危重 经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色 静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退,第十一章 心悸-邓跃林,病因与临床表现,硫化血红蛋白血症 产生原因 有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在 便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白 特点 持续时间长，一旦形成不能恢复,第十一章 心悸-邓跃林,发绀对患者的影响 呼吸困难 焦虑、恐惧,病因与临床表现,呼 吸 困 难,第十一章 心悸-邓跃林,呼吸困难,主观上,客观上,感到空气不足 呼吸费力,表现呼吸费力,重者鼻翼煽动，张口耸肩 紫绀 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与活动 呼吸频率、深度与节律的改变,呼吸困难,概念,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,病因,喉部疾病，如急性喉炎、喉水肿、喉癌、会厌炎等； 气管疾病，如气管肿瘤、气管异物、气管受压等,发生机制,喉、气管、大支气管炎症、水肿、痉挛、肿瘤或异物等,狭窄与阻塞,（）肺源性呼吸困难,吸气性,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙,“三凹征”,临床表现,明 显 凹 陷,吸气时,伴有干咳及高调吸气性喉鸣,（）肺源性呼吸困难,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,病因,慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等,发生机制,肺泡弹性减弱 小支气管狭窄或阻塞,（）肺源性呼吸困难,呼气性,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,呼气延长、费力,临床表现,呼气性哮鸣音,（）肺源性呼吸困难,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,病因,发生机制,重症肺炎、重症肺结核 大面积肺不张 大量胸腔积液、气胸 广泛性肺纤维化等,肺部广泛性病变,使呼吸面积减少,换气功能障碍,（）肺源性呼吸困难,混合性,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,吸气与呼气均费力,临床表现,常伴有呼吸音异常（减弱或消失） 可有病理性呼吸音,呼吸频率增快 呼吸变浅,（）肺源性呼吸困难,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心原性哮喘,发生机制,肺淤血，肺泡张力增高、肺泡弹性减退,肺毛细血管的气体交换功能障碍,临床表现,（二）心源性呼吸困难,左心衰竭,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,发生机制, 右心房与上腔静脉压力感受器受刺激,反射性地兴奋呼吸中枢, 血氧含量减少,酸性代谢产物增多, 淤血性肝肿大、胸水和腹水,呼吸运动受限,（二）心源性呼吸困难,右心衰竭,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,主要见于慢性肺心病、心包炎等,原因,（二）心源性呼吸困难,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及 外周化学感受器,深长的呼吸 (酸中毒大呼吸),体温升高和 毒性代谢产物,刺激 呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,* 常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸,（三）中毒性呼吸困难,代谢性酸中毒,急性感染,药物和化学物质中毒 （如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,颅内压增高 供血减少,呼吸中枢 受刺激,呼吸变慢 变深,精神或心理因素的影响,呼吸浅表而频速,常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症,常主诉呼吸困难， 但无呼吸困难的客观表现,临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸 属神经官能症范畴,（四）神经精神性呼吸困难,颅内疾病,癔病,叹息样呼吸,第十一章 心悸-邓跃林,病因、发生机制与临床表现,红细胞携带氧减少 血氧量降低,呼吸加速 心率加快,（五）血液性呼吸困难,重度贫血,高铁血红蛋白血症,一氧化碳中毒,第十一章 心悸-邓跃林,伴随症状,(）发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难，见于急性喉水肿、气管异物、自发性气胸等。 (二）伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、肺癌、急性心肌梗塞等。 （三）伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。 （四）伴咳嗽咳痰：见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等。 （五）伴大量泡沫样痰：见于急性左心衰和有机磷中毒。 （六）伴昏迷见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,第十一章 心悸-邓跃林,心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别,心源性呼吸困难 肺源性呼吸困难 _ 病因 左心衰竭 呼吸系统疾病 临床表现 劳力性呼吸困难 吸气性：“三凹征” 端坐呼吸 呼气性：呼气费力、延长 夜间阵发性呼吸困难 混合性：吸气.呼气均费力 （咯粉红色泡沫痰） 伴呼吸频率加快 _,胸 痛,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的定义,定义： 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。 首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛是常见的临床症状 美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年 30万 90万 约80-90万 200万 SCD AMI UAP Non Cardiac,第十一章 心悸-邓跃林,肋间神经感觉纤维 脊髓后根的传入纤维 支配心脏及主动脉的感觉纤维、 支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛。 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的临床表现,呼吸系统疾病,其他,临床表现,第十一章 心悸-邓跃林,多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20-30。 急诊： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,病因,第十一章 心悸-邓跃林,流行病学,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,心血管源性 1.心脏疾病： 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病，X综合征等；,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,2.血管疾病： 主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,非心血管源性 1.肺脏及纵隔疾病 ： 支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,非心血管源性 2.消化系统疾病： 食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,3. 肌肉骨骼疾病 肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤， 流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨 髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛的常见病因,4.神经系统疾病 肋间神经炎和其他压迫性神经病变。 5.感染性 带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。,第十一章 心悸-邓跃林,心脏疾病 心血管性 血管疾病 胸腔脏器疾病 胸膜疾病 呼吸系统及其他 肺部疾病 胸腔其他脏器疾病 胸痛 皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病- 骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,临床思维,第十一章 心悸-邓跃林,A. 筛选可能危及生命的高危患者； B. 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低医疗费用。,急性胸痛的鉴别与处理对策,第十一章 心悸-邓跃林,急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层,危及生命的胸痛,第十一章 心悸-邓跃林,急性冠脉综合征（ACS）,Acute coronary syndromes 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。,第十一章 心悸-邓跃林,Unstable angina or nonQ-wave MI,Temporary resolution of instability Future high-risk lesion,Acute MI,ACS病理生理: 斑块破裂,Adapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:101-114.,Plaque rupture,Thin cap,High macrophage content,Large lipid core,Incomplete coronary occlusion,Complete coronary occlusion,Spontaneous lysis, repair, and wall remodeling,第十一章 心悸-邓跃林,不稳定斑块的破裂基础上血栓形成即“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征包括: (1) 大的脂质池; (2) 薄的纤维帽; (3) 丰富的炎性细胞; (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变; (5) 容易破裂 。,ACS病理生理,第十一章 心悸-邓跃林,第十一章 心悸-邓跃林,ACS症状学,心绞痛 阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位 疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射 常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发 持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感 用硝酸酯制剂及休息后迅速消失 反复发作时重要的临床特征,第十一章 心悸-邓跃林,ACS症状学,急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变 硝酸酯制剂无效,第十一章 心悸-邓跃林,其他高危胸痛患者 急性主动脉夹层 Acute aortic dissection 撕裂样疼痛； 可出现休克。 不治疗者，早期死亡率每小时达1% 。,第十一章 心悸-邓跃林,主动脉夹层（动脉瘤）,本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重； 病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音； X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。,第十一章 心悸-邓跃林,主动脉夹层从左侧锁骨下动脉分叉处开始一直沿申至髂动脉,主动脉夹层的DSCT成像,第十一章 心悸-邓跃林,PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE,肺栓塞 (PE),第十一章 心悸-邓跃林,急性肺栓塞,突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血 、休克以及胸骨后疼痛等症状； 胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是临床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。,第十一章 心悸-邓跃林,急性肺栓塞的临床诊断,心电图呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-Dimer D-Dimer测定对急诊排除肺栓塞有帮助，短期两次测定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺动脉栓塞，但大于500g/L不能确诊肺栓塞，其它栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也升高。,第十一章 心悸-邓跃林,肺栓塞的症状 呼吸困难(90%)，尤以活动后明显； 胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作； 咯血(30%)； 惊恐(55%)； 咳嗽(50%)； 晕厥(13%)等。 临床有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。,第十一章 心悸-邓跃林,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛三联征急诊一站式检查,第十一章 心悸-邓跃林,胸痛三联征急诊一站式检查,第十一章 心悸-邓跃林,肥厚性心肌病,常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等； 多在劳累后发生； 心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波； 超声心动图可确诊。,第十一章 心悸-邓跃林,HOCM的病理生理,第十一章 心悸-邓跃林,第十一章 心悸-邓跃林,心肌炎,急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因 感冒后发病 胸痛非特异性，不规律，不剧烈 多局限，短暂 伴有心悸，气短等症状。,第十一章 心悸-邓跃林,二尖瓣脱垂,胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解； 体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音； 可见于10%健康青年女性； 伴有其他功能性症状，如头晕、忧虑、过度换气等。,第十一章 心悸-邓跃林,急性心包炎,突发胸部锐痛、刺痛或压迫感，呈持续性或间歇性；较为剧烈，可与呼吸有关，持续时间多短暂。 多位于心前区及剑突下； 体检可发现心包摩擦音。,第十一章 心悸-邓跃林,肺动脉高压,肺动脉壁有痛觉神经末梢； 当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛； 常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状； 右心导管造影可确诊。,第十一章 心悸-邓跃林,呼吸系统疾病： 胸膜炎与胸膜痛,纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明 显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深 呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病； 渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。,第十一章 心悸-邓跃林,自发性气胸,突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征， 其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。 但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。,第十一章 心悸-邓跃林,纵隔气肿,多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致； 纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿； 常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处。,第十一章 心悸-邓跃林,肺炎,球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛随呼吸和咳嗽而加剧； 伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。,第十一章 心悸-邓跃林,食管疾病,急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。 X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。 常诉心尖部痛； 自感呼吸困难，叹气样呼吸。,第十一章 心悸-邓跃林,腹部脏器疾病,溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征； 亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；,第十一章 心悸-邓跃林,腹部脏器疾病：胆石症、胆囊炎,胆石症、胆囊炎是临床非常常见的疾病，不少病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。 在老年患者要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、B超等检查有利于鉴别。,第十一章 心悸-邓跃林,胸壁病变,1.胸壁外伤和感染 局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。 2.带状疱疹 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。,第十一章 心悸-邓跃林,胸壁病变,3.肋间神经炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。,第十一章 心悸-邓跃林,胸壁病变,4.流行性胸痛 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。,第十一章 心悸-邓跃林,胸壁病变,5.非化脓性肋软骨炎（Tietze病） 好 发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、 肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后可 逐渐消失。,第十一章 心悸-邓跃林,精神性胸痛 功能性胸痛,在年轻人和更年期女性出现的胸痛 中，功能性胸痛占有相当的比例，常见 的有心神经官能症、过度通气综合征等。 表现多样、易变、短暂或持续； 需要注意的是精神性胸痛和器质性胸痛常合并存在 双心病变,第十一章 心悸-邓跃林,明确病因,诊断与鉴别诊断,第十一章 心悸-邓跃林,第十一章 心悸-邓跃林,询问病史,1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛； 胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区。,第十一章 心悸-邓跃林,询问病史,2.胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。 如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛； 心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感； 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,第十一章 心悸-邓跃林,询问病史,3.胸痛的时间及影响胸痛的因素 胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛,第十一章 心悸-邓跃林,询问病史,4.胸痛的伴随症状