2型糖尿病胰岛素的起始及灵活运用.ppt

2型糖尿病胰岛素的起始和灵活使用,内 容,我国糖尿病的现状,胰岛素治疗的依据,胰岛素治疗的方案,中国糖尿病患病率-再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,*仅行空腹血糖筛查,中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查, Yang WY, N Engl J Med 2010;362:1090-101.,中国糖尿病并发症发生率（）,FPG和PPG对HbAlc的作用,HbA1c范围(%) （注HbA1c正常范围4%-6%）,Monnier L , et al, Diabetes Care. 2003 Mar;26(3):881-5,中国糖尿病健康管理调查 2006 中国18个城市60家医院登记治疗超过12个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例,Curr Med Res Opin 2009, 25(1): 3945,中国糖尿病患者HbA1c 达标 26.8%,内 容,我国糖尿病的现状,胰岛素治疗的依据,胰岛素治疗的方案,2型糖尿病是一种进展性疾病,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,随着病程进展，2型糖尿病患者 细胞功能进行性衰退,Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249,UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854865,口服药治疗并不能长期有效 地控制高血糖,UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,需要使用胰岛素的患者 随糖尿病病程的延长而增加,药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变,ADA/EASD共识数据显示： 胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物,A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193-203.,内 容,我国糖尿病的现状,胰岛素治疗的依据,胰岛素治疗的方案,胰岛素分泌模式,正常人的胰岛素分泌包括两部分 缓慢持续释放的基础量1u/h，调整夜间与用餐之间肝脏葡萄糖的产生和输出，控制空腹高血糖 进餐时的快速分泌 5u/h，控制餐后高血糖 理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分泌的生理模式，以维持24小时的血糖控制。,常用胰岛素制剂和作用特点,皮下注射作用时间（h） 胰岛素制剂 起效 高峰 持续 超短效胰岛素类似物（IA）10-20分 40分 3-5 短效胰岛素（RI） 0.5 2-4 6-8 中效胰岛素（NPH） 1-3 6-12 18-26 长效胰岛素（PZI） 3-8 14-24 28-36 预混胰岛素（30R、50R) 双峰 基础胰岛素（甘精胰岛素） 没有峰值，维持作用24小时,指南是循证和经验的结晶,ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理的共识09,一级推荐治疗方案：有良好证据的核心治疗,二级推荐治疗方案：良好证据少的治疗,第一步,第三步,第二步,a: 无低血糖 水肿/CHF 骨量减少,b: 无低血糖 降低体重 恶心/呕吐,一经诊断： 生活方式 + 二甲双胍,生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式+二甲双胍 + 磺脲类药物,生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素治疗,生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 a,生活方式+二甲双胍 + GLP-1激动剂 b,生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类药物,生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素,2010中国2型糖尿病防治指南,2010年指南： 血糖不达标（HbA1c7.0%）则进入下一步治疗,胰岛素起始治疗的选择,IDF指南：胰岛素治疗 基础胰岛素或 每日两次预混胰岛素 特别在HbA1c高的人群 每日多次胰岛素 用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人,胰岛素的起始治疗,2010版指南明确 胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素,根据病程进展分类的两种方案,2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,随着2型糖尿病病程的进展： 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，改为胰岛素替代治疗，采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注（胰岛素泵治疗） 口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素,胰岛素补充治疗的优点,近几年来补充治疗中使用最多的方法是 睡前中、长效胰岛素注射联合口服降糖药，可使白天口服降糖药的效果明显改善，从而改善全天的血糖控制 由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素，操作简单、快捷，不需要住院，因而病人比较容易接受，依从性好,起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗,继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3-5日调整一次剂量，根据血糖水平每次 调整1-4 U直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,2010中国2型糖尿病防治指南,T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7 AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷,胰岛素补充治疗的方法,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前注射NPH（中效胰岛素）或基础胰岛素，使FPG控制在4-8 mmol/L(个体化),朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210,每日2次基础胰岛素治疗,如果睡前注射NPH后 空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好 晚餐后的血糖仍然比较高 白天胰岛素分泌仍然不足 这是因为NPH不能有效持续作用24，需要早餐前再增加一次注射 ，以增加午、晚餐后胰岛素的浓度 每日2次胰岛素注射，停胰岛素促泌剂,25,预混胰岛素的治疗方案,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,何时选择预混胰岛素为起始？,饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的T2DM患者，可直接使用预混胰岛素或预混胰岛素的类似物起始 停用胰岛素促泌剂 未使用口服药治疗过的患者 HbA1c 8%, 可选预混胰岛素作为起始 HbA1c 10%, 至少以预混胰岛素为起始 不适合单独选择基础胰岛素 口服药失效的T2DM患者 HbA1c 8.5%, 直接以预混胰岛素作为起始治疗 应根据患者具体情况进行个体化治疗策略,ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007,预混胰岛素的起始剂量及调整,每日一次预混胰岛素 起始剂量0.2 U/kg体重/日，晚餐前注射 根据患者空腹血糖调整胰岛素用量，3-5日调整一次，每次调整量在1- 4 U直至空腹血糖达标 每日两次预混胰岛素 起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前 根据患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量，每3-5日调整一次，根据血糖水平每次调整量在1- 4 U直至血糖达标,2010年中国2型糖尿病防治指南,30R or 50R ？,空腹血糖较高者宜选用30R 空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R 调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前血糖,根据病程进展分类的两种方案,2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,&,基础餐时胰岛素给药吸收模式,胰岛素替代治疗,适应症 内生胰岛功能极差 口服药治疗无效/禁忌症 要求 符合生理模式 40单位/日 基础+餐前大剂量 2型糖尿病患者可合用胰岛素增敏剂或 糖苷酶抑制剂 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 停用口服降糖药，改为胰岛素替代 胰岛素替代后，如果日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药，如增敏剂、双胍类等,胰岛素替代治疗的方法,甘精、地特,方案3,RI或IA,胰岛素替代治疗的注意事项,基础胰岛素与餐前胰岛素的比例： 基础胰岛素铺垫好，餐前R不应过大 胰岛素全日剂量不应过多： 应在生理剂量（40u/日)范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化,胰岛素替代治疗,替代治疗方案中使用的胰岛素： 短效胰岛素或速效胰岛素类似物，目的是模拟人体进餐后的胰岛素分泌 NPH或基础胰岛素，可模拟人体生理性的基础胰岛素分泌 胰岛素替代治疗方案： 预混胰岛素每日注射两次 NPH胰岛素每日注射一次或两次 基础-餐时加强疗法，每日注射四次 胰岛素泵,胰岛素的剂量选择,胰岛素治疗剂量的个体差异很大，确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则 根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量 初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量 1型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予 2型糖尿病患者初始剂量可按0.3-0.6U/kg.d给予 老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U为宜,廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社,使用胰岛素需要规律的血糖监测,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次 当病情稳定或已达血糖控制目标时，可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗者，在治疗开始阶段每日至少测血糖5次 达到治疗目标后每日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次,2010年中国2型糖尿病防治指南.,根据监测的血糖调整胰岛素剂量,胰岛素治疗剂量的个体差异很大，故确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则 一般每周调整胰岛素1-2次，每次增加或降低2-4单位胰岛素 剂量调整的依据是多次血糖测定结果，尿糖可作为参考,廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社,胰岛素起始治疗小结：,T2DM 自然病程细胞功能进行性下降，胰岛素的使用几乎不可避免 起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖 然而，即使开始胰岛素治疗，随着细胞功能的不断下降，仍会出现血糖升高 为了维持血糖的长期有效控制，减少并发症需要进一步调整治疗方案，强化控制血糖,Liebl. Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):15,胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标,早期 胰岛素强化治疗de益处,早期使用胰岛素强化治疗能使2型糖尿病患者胰岛细胞功能更好地恢复，使糖尿病病情得到缓解。 早期应用 胰岛素 / 胰岛素类似物 进行强化治疗，可取得更好的长期血糖控制，HbA1c达标率也显著高于传统的阶梯式疗法。,强化治疗可以更好的控制血糖水平,Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:254559; Patel et al. N Engl J Med 2008;358:256072; Duckworth et al. N Engl J Med 2009;360:12939,适时开始胰岛素起始及强化治疗,强化降糖治疗可以降低微血管病变发生率，早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者 强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡率的下降，但确实有可能带来长期的心血管获益,为强化血糖控制，临床治疗中经常需要调整胰岛素治疗方案,IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005. National Collaborating Centre