2019年6月护理查房王鑫.ppt

中暑的护理查房,2019-5-15王鑫,参加人员,史富艳、蒋红、聂芳、任维英、 鞠芳、王鑫、唐萱、张金荣。,课程目标,1.掌握病例导入中涉及的相关知识。 2.掌握中暑临床表现分型及护理。 3.了解肾小球肾炎的相关知识。 4.掌握完全性右室传导阻滞相关知识。 5.掌握患者病情变化时的处理。,病例导入,61床，任利国，男，49岁。患者于2019.5.17日因“头痛，头晕伴恶心呕吐6小时”于15：37由急诊转入我科，诊断为“热衰竭” 神志清，表情淡漠， T： 38.2、 P:98次/分、R:20次/分、 BP131/78 mmHg ，患者于4天前在大型砌炉内检修，内部温度为50 ，每日工作8小时，无防护措施，患者于6小时前出现头疼头晕，伴恶心呕吐为胃内容物大便2次，为稀便，伴全身乏力，无咳嗽、咳痰及咽痛疼痛，无胸闷、胸痛，无肢体活动障碍。在急诊给予氧疗和各项检查，无好转。为进一步治疗，而收住院，病后未进食。,病例导入,主管护师：王鑫 入院处理：遵医嘱予级护理，普通饮食，低流量吸氧，留陪人，心电、血氧饱和度监测，物理降温、应用布洛芬10mlTID，甘露醇降颅内压，纠正水和电解质紊乱(氯化钠，维生素b6，氯化钾）、完善相关辅助检查（肝功、肾功，心肌酶谱、肌钙蛋白，心电图）于5.21日病情稳定好转出院。,阳性体征,项目 结果 （5.18） 结果（5.21） 参考值 总蛋白 60.5 g/L 正常 （65-85） 白蛋白 33.5g/L 37.7 g/L （40-55） 尿酸 170 umol/L （202-416） 血糖 7.15 mmol/L 4.17 mmol/L 3.9-6.1 ） 钠 129 mmol/L 142 mmol/L （137-148） 尿常规 潜血阳性、尿葡萄糖3+ 阳性（+） 心电图 心动过速，完全性右室传导阻滞。 腹部彩超 右肾中部囊性肿块（小于7cm）,相关知识 中 暑,定义： 是指高温、高湿环境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性疾病 。 是一组临床综合征 以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征 多发生在夏季 疲劳、饥饿和体质虚弱者容易发病,促使中暑的原因,1.环境温度过高：人体可获取热量 2.产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症 3.散热障碍：如湿度较大、过度肥胖、穿透气不良的衣服等 4.汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后疤痕形成等,散热的方式,人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热： （1）辐射（radiation）：约占散热量的60。散热速度及量取决于身体表面与环境温度差。 （2）蒸发(evaporation)：约占散热量的25。在高温环境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于75时，蒸发减少；湿度达9095时，蒸发完全停止。 （3）对流(convection)：约占散热量的12。散热速度取决于空气流速。 （4）传导(conduction)：约占散热量的3。 。,中暑- 发病机制,中暑分级,根据我国职业性中暑诊断标准，可将中暑分为三级（类）： 先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 重症中暑以其发病机制和临床表现常分为三型： 热射病 热痉挛 热衰竭,临床表现,先兆中署：高温环境下，急起，表现为头昏、耳鸣、口渴、多汗、乏力、胸闷、心悸、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高 轻症中暑：除上述症状加重外，1、体温升至38以上；2、出现面色潮红、皮肤灼热；3、或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉压缩小、脉搏增快等表现；4、无中枢、肾、心严重损害 4-5h可恢复,临床表现,重度中暑 皮肤：无汗、绯红、灼热，T40 高热与病情平行 特征性早期表现之一,热痉挛,在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧失钠盐和过度通气后出现肌肉痛性痉挛，持续数分钟后缓解。常在活动停止后发生，主要累及骨骼肌，可无明显体温升高。,热衰竭,常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况下，由于体液和体钠丢失过多、补充不足所致。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。 热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为热射病。,热射病,是一种致命性急症，表现为高热（40）和神志障碍。 (1)劳力性热射病：主要是在高温高湿无风环境下进行重体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往超过40 ）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死亡。 (2)非劳力性热射病：多见于居住拥挤、高温和通风不良的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。患者感觉烦热难受，体温可超过41，皮肤潮红但干燥无汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于发病后24小时内死亡。,临床表现,呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,临床表现,肾脏系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭,临床表现,消化系统：出血，肝损害，胆汁淤积 血液系统：浓缩，DIC 水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0305，大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠,中暑的急救,一、移.迅速将病人移至阴凉、通风的地方，解开衣裤，以利呼吸和散热。（立即将病人转送至医院,最好用空调车转送. ）,中暑的急救,二、敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。,中暑的急救,三、促。将病人置于4水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38，可停止降温。,中暑的急救,四、擦。四个人同时用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦1530分钟左右，即可把体温降至3738，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。,先兆中暑与轻症中暑的治疗,立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息 物理降温 38 补充清凉含盐饮料 解热镇痛药 疑有呼吸循环衰竭倾向时，按重度救治,重度中暑的治疗,二、对症治疗 1.昏迷：保持呼吸道通畅，给予吸氧。脑水肿和颅内压增高者可予甘露醇脱水。有抽搐者可予安定静脉注射。 2.心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒：应给予对症治疗，心衰者可予快速洋地黄制剂。 3.低血压：应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压，并可用升压药纠正休克。 4.肾功能衰竭：可行血液透析或腹膜透析。 5.纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。,重度中暑的治疗,二、对症治疗 1.昏迷：保持呼吸道通畅，给予吸氧。脑水肿和颅内压增高者可予甘露醇脱水。有抽搐者可予安定静脉注射。 2.心律失常、心力衰竭和代谢性酸中毒：应给予对症治疗，心衰者可予快速洋地黄制剂。 3.低血压：应静脉输注生理盐水或乳酸林格液恢复血容量，提高血压，并可用升压药纠正休克。 4.肾功能衰竭：可行血液透析或腹膜透析。 5.纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。,预 防,1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境。 2.有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留23周时，应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料,预 防,3.炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装，适当补充防暑饮料。 4.中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和烈日下暴晒。,病情变化一,患者心电图示：心动过速，完全性右室传导阻滞，分析一下心动过速的原因?,中暑心血管系统的变化 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。（患者心率增快的机制及查心肌酶肌钙蛋白的原因）,知识回顾：心脏的传导系统 不完全性右室传导阻滞？,窦房结 结间束 房室结 房室束 左右束支 Purkinje纤维等。,主管护师王鑫： 右束支传导阻滞:简称右束支阻滞，是指各种原因致右束支传导发生延迟或阻滞 。 完全性: QRS时限0.12s V1 V2 呈rsR或M型,R波粗顿 V5V6 qRS,S波宽阔, T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s,不完全右束支传导阻滞,心率的计算,测量P-P或R-R间隔的时间（秒），一个心动周期的时间，再用60相除。 公式：心率=60/(PP或RR间期),算一算心率：,算一算心率：,病情变化二,患者5.17尿常规潜血阳性、尿葡萄糖3+ 5.21日尿潜血阳性，分析？ 1、中暑引起很横纹肌溶解症，肾功损害？ 2、肾脏疾病？,慢性肾小球肾炎是由多种因素导致的，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现，慢性进行性肾损害最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。 临床特点是起病隐匿、病程长，呈缓慢进行性，晚期可有不同程度的肾功能减退，终末期由于肾小球大部分被破坏导致肾衰竭。,慢性肾小球肾炎,病因和发病机理,免疫因素,非免疫性因素,肾小球受损,血流动力学改变、高血压状态、肾内动脉硬化、系膜超负荷状态,临床表现,早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等 中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征 易有急性发作倾向 晚期表现慢性肾功能衰竭,治 疗,治疗目的 防止或延缓肾功能进行性恶化； 缓解临床症状； 防治严重合并症； 一般不宜用激素和细胞毒药物，可采用综合治疗。,治 疗,1、饮食 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）；少植物蛋 白（豆类） C：高能量（糖、植物油）；低磷食物（动物 内脏、骨髓）；适量维生素（蔬菜、水果）、微 量元素；水肿时限盐或禁盐。,治 疗,2、控制高血压和保护肾功能 蛋白尿1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白 尿1g/d，血压可控制在130/80mmHg以下 ； 高血压时应限盐（3g/d）； 有钠水储留时应用利尿剂 ； 应选用具有肾脏保护作用的降压药物，常用血管转化 酶抑制剂和钙离子拮抗剂。也可选用受体阻滞剂。,治 疗,3、抗血小板药物 大剂量双嘧达莫(300400mg/d)，小剂量阿司 匹林(40300mg/d)对系膜毛细血管性肾小球肾炎 有一定疗效。 4、贫血的治疗 5、避免一切肾功能损害因素,潜血阳性,病情变化三,患者于住院期间腹泻分析原因？,1、中暑所致？ 2、药物甘露醇？,甘露醇适应症,用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝； 可有效降低眼压； 也应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死，并用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿； 尚作为辅助性措施治疗肾病综合症，肝硬化腹水； 对某些药物过量或毒物中毒（如巴比妥类药物、锂、水杨酸盐和溴化物等），本药可促进上述物质的排泄并防止肾毒性。,体内过程,甘露醇口服吸收很少。静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。 降低眼压和颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间3060分钟，维持38 小时。 利尿作用于静注后30 60分钟出现，维持3小时。,不良反应,最常见的不良反应是水和电解质的紊乱，包括高剂量时的循环超负荷和酸中毒； 可能造成组织脱水、脑脱水、尤其是肾衰的病人。 注射过快时可产生恶心、眩晕、头痛、寒战、口渴、视力模糊、注射部位轻度疼痛、排尿困难、血栓静脉炎、过敏等症状； 反复大剂量使用甘露醇可能导致少尿、无尿伴氮质血症，全身性水肿，甚至导致急性肾衰而死亡；（ 漏出血管外可发生组织肿胀，热敷后消退，大量外漏可致组织坏死,情景模拟一,患者入院第一天下午17点，述全身发冷，伴寒颤，测量体温38.9，患者家属向你抱怨，吃了退烧药体温怎么越来越高？遇到这种现象你怎样处理?,1、向患者家属解释体温变化的时相，让患者了解 2、注意保暖，防止受凉 3、应用药物（布洛芬、地塞米松），物理降温。 4、补充重足的水分。,发热的时相及其热代谢特点,多数发热的临床经过可分为三个时相，即体温上升期、高温持续期、体温下降期,体温上升期 发热初期，由于调定点上移，体温调节中枢发出神经信号，通过交感神经引起皮肤血管收缩、血流减少，散热减少；同时引起寒战和代谢增强，产热增加。因此，患者的中心体温开始迅速或逐渐上升，快者约几小时或一昼夜就达高峰；慢者需几天才达高峰，称为体温上升期,高温持续期 当体温上升到与新的调定点水平相适应的高度后，便不再上升，而是波动于该高度附近，称为高温持续期(persistent febrile period)。由于此期体温已与调定点相适应，所以寒战停止并开始出现散热反应。患 者自觉酷热，皮肤发红，口唇、皮肤干燥。,体温下降期 当发热激活物、内生致热原得到控制和清除，或依靠药物使“调定点”恢复到正常水平后，机体出现明显的散热反应，称为体温下降期。 对于已恢复到正常水平的“调定点”，此时的血温仍偏高，热敏神经元受刺激，发放冲动促进散热；而冷敏神经元受抑制，减少产热,情景模拟二,患者住院第二天，述全身肌肉酸痛，乏力，尿色为茶色，你考虑患者出现了什么问题？,横纹肌溶解综合征,横纹肌溶解综合征是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小