血液净化.ppt

患者女，47岁，以”双下肢浮肿半月，无尿2天，气短10小时”之主诉入院。查体：端坐位，呼吸急促，双肺可闻及广泛湿罗音，双下肢凹陷性水肿。患者入院查肾功为：BUN 43 mmol/L, Cr 1200ummol/L,K 5.1 mmol/L。入院诊断为：急性左心衰 肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，该患者对利尿剂治疗效果差，传统扩血管药物降血压不佳。患者危重，不宜搬动至透析室治疗。 怎么办？！,给予患者床旁持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy）,患者肾功逐渐好转，BUN:17 mmol/L,Cr 293ummol/L,K 3.8 mmol/L,气短好转，可平躺，超滤液体6Kg。,Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 持续性肾脏替代治疗的 原理、操作及护理,需要明确几个概念,何谓血液净化？,把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,有哪些血液净化的模式？,血液透析(hemodialysis，HD) 血液滤过(hemofiltration, HF) 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 免疫吸附(immunosorption ) 血浆置换(plasma exchange) 腹膜透析与结肠透析 持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT） 血液灌流(hemoperfusion, HP),CRRT的定义 （continue rinal replacment treatment）,持续的血液净化治疗时间(24hr) 缓慢的血液净化 尽可能地模仿肾脏清除功能,随着血液净化技术的发展，CRRT已不限于治疗急慢性肾功能不全患者，逐渐扩展到MODS、SIRS、暴发性肝功能衰竭、重症出血坏死性胰腺炎等急重症患者的抢救治疗。,间断性血液透析 (Intermittent hemodialysis,IHD),间断性血液透析（IHD）:血流量大，作用时间短（数小时）,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物。需有透析液系统，应用血液透析机。,IHD对血流动力学影响,水分迅速减少 组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降 血压不平稳或诱发肺水肿 生理代偿机制 加重或诱发心衰 血/膜反应 SIRS,IHD 与 CRRT的区别,需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动 病人血容量和溶质浓度波动很大 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主,是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态 能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡 溶质清除率高 有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因子 改善危重病症及 ARF 患者的愈后,CRRT,IHD,CRRT的适用范围,肾科：各种原因引起的急性肾衰 肾病性水肿肾移植手术后 非肾科： 心内科：心源性水肿，ARDS，急性肺水肿 及时、有效、平稳 消化科：急性坏死性胰腺炎 清除血中胰蛋白酶 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 清除炎症因子 部分药物、食物中毒 ICU 急性创伤、大手术后 大量静脉用药，维持血液动力学平稳 多脏器衰竭、感染中毒性休克 清除炎症因子,除缓慢性连续性超滤（SCUF）外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似。,置换液与透析液,A液：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2ml ，根据患者血钾水平决定加入血钾剂量。 B液：5%碳酸氢钠250ml A液和B液不能混合但可用同一通道同步输入。 离子浓度为：,改良 PORT配方,CRRT的原理、治疗模式和特点 操作事项 CRRT的护理,内容,CRRT 血流模式,1、动脉-静脉模式（AV模式）: 病人的动静脉压力推进血液流经循环系统，没有利用血泵。 2、静脉-静脉模式（VV模式）: 这种循环需要血泵在滤器前，让血液从滤器流回。,血管通路,颈内静脉,锁骨下V,股静脉,CRRT治疗模式,SCUF 缓慢连续性超滤 CVVH(F) 连续性静脉-静脉血液滤过 CVVHD 连续性静脉-静脉血液透析 CVVHDF 连续性静脉-静脉血液透析滤过 HV-CVVH 高容量连续性静脉-静脉血液滤过 HP 血液灌流 血浆置换 / 血浆分离,CRRT的原理,CRRT的核心部件滤器,透析液流入端,中空纤维束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶质通过中 空毛细纤维 壁进行转运,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。,CRRT的原理弥散,溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。 有效清除低分子，包括BUN ,Cr ,电解质,溶质及溶剂一起通过半透膜的运动称为对流。跨膜的动力是两侧的水压差，不受溶质的分子量及浓度梯度差的影响。 有效于清除中分子，包括化学毒物、胆红素、维生素,CRRT的原理对流,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理与机制,CRRT利用扩散或者对流从血液中清除溶质。不同的步骤是用来清除不同大小的分子。,CRRT各种治疗模式清除溶质原理,B,B,D,B,D,mmHg,B,B,D,low-flux,high-flux,high-flux,弥散,对流,弥散/对流,CVVHD CVVH CVVHDF,CRRT仪器的泵,CVVH治疗模式 (连续性静脉静脉血液滤过),CVVH治疗模式,有效的原理 对流 需要大量的置换液,前稀释,前稀释: 置换液体是在滤器之前输入 没有血浓缩 滤过效率较后稀释减低, 清除效率高，置换液用量少。 容易凝血。 超滤速度不能超过血流速度的30%,超滤,血液流入 “动脉” 侧面,血液流出 “静脉” 侧面,置换液体,后稀释,特点：静脉静脉循环 高通透性膜 超滤率6ml/min(9-12L /d) 置换液 血泵 置换液泵 废液泵,CVVH治疗模式,CVVHD治疗模式 （连续性静脉静脉血液透析）,CVVHD 治疗模式,有关的原理; 弥散,CVVHD 治疗模式,特点： 静静脉循环 超滤率为0 至少需要一个血泵和透析泵（10-30ml/min)、 废液泵 无置换液，需透析液,CVVHDF模式 （连续性静脉静脉血液透析滤过）,CVVHDF 治疗模式,有关的原理 : 弥散 (HD) 对流 (HF) 同时地进行血液透析和血液滤过步骤,CVVHDF,特点：静静脉循环 高通透性透析膜 超滤率10ml/min(14-24L /d) 需要血泵（流量=50-150ml /min） 需要置换液泵（10-30ml /min） 需要透析液泵（10-30ml /min） 需要废液泵 需透析液和置换液,模式的清除效率,血液灌流（HP）,血液灌流定义,血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化方法或手段。,吸附原理,吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华力和透析膜表面亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。,HA树脂,血液灌流,血液灌流,因可以吸附药物，比血液透析更有效清除药物 对脂溶性药物能更有效清除 不存在清除液体,操作及注意事项,建立CRRT的临床步骤,血管通路 滤器选择 抗凝技术 置换液配方与液体管理 药物应用,上机的步骤,连接管路(根据不同的模式) 预冲管路(3000ml NS+12500单位肝素，充分作用肝素化) 设定参数 连接动脉端，开始引血 连接静脉端 治疗开始,血液净化抗凝的工作流程图,评估治疗前凝血状态,明确抗凝剂的使用禁忌,选择抗凝剂种类,监测凝血状态,处理并发症,选择抗凝剂剂量,治疗前,治疗中,治疗后,常用抗凝方法,普通肝素 低分子肝素 无肝素,下机步骤,进入结束模式，减低血流量 停血泵，断开动脉端，连接生理盐水，冲洗管路 回血完毕，断开静脉端 作好深静脉置管护理,出血 血栓 感染和败血症 低温 水、电解质平衡障碍 空气栓塞,CRRT的并发症,CRRT报警的意义,常见报警,动脉压报警 静脉压报警 跨膜压报警 空气报警 漏血报警,压力监测体外循环管路是由4个压力感应 器监测,动脉压 前滤器压力 静脉压 滤过液压力,动脉压报警的意义,动脉压指的是滤器前压（动脉端压力），正常范围为-80-200mmHg,超过-250mmHg将发生溶血。,动脉压负压减少的意义：接头松弛、有空气或输液、输血,动脉压负压过大的原因：血流量不足 动脉针位置不当（针不在血管内或紧贴血管壁） 患者血压降低（累及通路血流） 动脉针或通路凝血 动脉管道打结 穿刺针口径太小，血流量太大,静脉压报警的意义,静脉压指的是滤器后压（静脉端压 力）:正常压力为+50+250mmHg。,静脉压增高的意义： 静脉血路上的滤器凝血，这是肝素化不充分的最早表现，也是透析器早期凝血的表现 血管通路静脉端狭窄或痉挛 静脉针位置不当或静脉血路扭结 静脉针或血管通路静脉端凝血,静脉压增高的处理,用生理盐水冲洗透析器和静脉滤器，如果静脉滤器凝血，而透析器无凝血（冲洗时透析器纤维干净），立即更换凝血的静脉管道 ，调整肝素剂量后重新开始透析。 静脉针或血管通路静脉端是否阻塞可用以下方法判定：关闭血泵，迅速夹闭静脉血路，与静脉针断开，用生理盐水注入静脉针，观察阻力大小。,静脉压减少的原因,血流量少 凝血（透析器） 接头松 静脉压测定口连接不当,跨膜压增高的意义,跨膜压指的是半透膜两侧的压力差，跨膜压增高表示透析器有凝血，如若持续升高，应更换管路及透析器，否则会发生破膜。,空气侦测器 超声侦测空气或者气泡,光学侦测器和静脉夹 红外线侦测生理盐水，或者血液中的气泡 静脉夹关闭以防止灌入空气,漏血侦测器 光学侦测如有任何漏血情况在透析器内,CRRT注意的护理问题,严格按照无菌技术操作进行，避免发生感染现象 确实牢固固定 每次透析前使用空针抽吸并废弃残存在管内的血液，以免血栓进入患者体内；,患者的心理问题 稳定患者及家属的情绪，消除其顾虑思想及恐惧的心理。 患者综合评估问题 重症患者的基础生命体征极不稳定，病情变化迅速；在CRRT开始治疗前，应对患者进行一次完整的护理评估。,液体量及管理的问题 电解质、血糖的监测问题,管道连接,透析过程中各种管道连接要紧密，不能有空气进入。,透析开始时血流速度要从慢逐渐增快。,血流速度,密切观察,透析前后及