肾脏疾病新进展.ppt

肾脏病新进展,上海交通大学附属第六人民医院 肾脏风湿科 薛 勤,CKD(慢性肾脏病）的定义,根据美国国家肾脏病基金会（National Kidney Foundation，NKF）制定的肾脏病病人生存质量指导（K/DOQI）中CKD分期标准，CKD的定义为： 肾脏损害（肾脏结构或功能异常）至少持续3个月，可表现为病理学检查异常，血、尿成分异常或影像学检查异常，可以有或无GFR下降 至少持续3个月GFR60ml/min/1.73m2,有或无肾脏损伤证据,分期,CKD 共分5期 1 CCr 90ml/min 2 CCr 60- 89ml/min 3 CCr 30- 59ml/min 4 CCr 15- 29ml/min 5 CCr 15ml/min或透析,CCr公式,CG公式 CCr = （140 - 年龄）X 体重 / 72 X 血Cr 女性 X 0.85 1mg/ dl = 88.4umol / L MDRD GFR,病因,原发性 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、小管间质性肾病、遗传性肾炎，多囊肾等 继发性 SLE、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎、多发性骨髓瘤、淀粉样变、高尿酸血症肾病、药物和重金属等 肾后梗阻 尿路结石、前列腺肥大、神经性膀胱，尿路狭窄等,病因,我国： 慢性肾炎（60%） 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 欧美： 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 慢性肾炎,肾功能进行性恶化的机制,1 肾小球基膜通透性增高 肾小球基膜通透性增高，导致蛋白尿增加 蛋白质沉积在系膜区，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 肾小球上皮细胞受损，上皮细胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉积，上皮细胞肝素样因子释放减少，对系膜细胞增殖抑制减少 大中蛋白进入肾小管，管型阻塞肾小管，小管压力增高，基膜破裂 小管内粘蛋白（T-H）进入肾间质，炎症反应，细胞增殖，肾单位受损和小球硬化,肾功能进行性恶化的机制,2 血压增高 全身高血压传递至代偿性增大的肾小球，而肾小球入球小动脉阻力减低，肾小球毛细血管压力增高，肾小求硬化 高血压是肾功能进行性恶化的重要机制,肾功能进行性恶化的机制,3 脂质代谢紊乱 脂蛋白与系膜细胞脂蛋白受体结合，蛋白质沉积在系膜细胞中，系膜细胞增生，系膜基质增加，肾小球硬化 脂质可使单核巨噬细胞在系膜区沉积，吞噬脂质后变成泡沫细胞，释放细胞因子和炎症介质，导致肾小球硬化,肾功能进行性恶化的机制,4 肾小管间质损伤 残存肾小管高代谢，导致肾小管间质损伤 肾小管阻力增高，形成“无小管”肾小球，小球萎缩 血管床减少，肾小球毛细血管压力增高，肾小球硬化 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如TGF，IGF，TNF等，导致肾小球硬化 肾脏正常的渗透梯度丧失，肾小管滤液回吸收功能下降，肾小管水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功能恶化,临床表现,消化系统,最早和最常见症状 食欲不振、胃部不适、恶心、呕吐、溃疡、氨味、消化道出血等 毒素刺激和代谢紊乱有关,血液系统,贫血：HCT、HB、正细胞正色素贫血 原因 EPO RBC寿命 抑制RBC生存物质 造血原料 失血,血液系统,出血倾向 出血时间延长 BPC减少 BPC功能异常,血液系统,WBC异常 计数正常，N、L N吞噬、趋化和杀菌 易感染,心血管系统,动脉粥样硬化 高血压 心包炎 心力衰竭,心血管系统,动脉粥样硬化 死亡原因 高血压、高同型半胱酸血症、脂质代谢紊乱等 多见糖尿病和高血压患者 TG、TCH增高 TG高与冠心病密切相关 全身动脉硬化,心血管系统,高血压 容量依赖型（80） 钠、水潴留 肾素依赖型（15） RAS激活 其他 前列腺素、激肽、毒素 一系列损害,心血管系统,心包炎 50%，6-17%有症状 病因不明 毒素、BPC功能减退、感染等 尿毒症性和透析相关性（透析不充分） 胸痛、呼吸困难、心包摩擦音、心包填塞,心血管系统,心力衰竭 常见死因 水钠储留、高血压、贫血、缺氧等 尿毒症心肌病、心肌肥厚、纤维化等 部分症状不典型（尿量减少、水肿加重）,呼吸系统,肺活量下降、肺功能受损、CO2弥散功能下降 酸中毒呼吸深大 X线：尿毒症肺 肺水肿 胸膜炎、胸腔积液 尿毒症性肺部感染,神经肌肉系统,尿毒症脑病 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 后期：性格改变，如郁抑、淡漠、瞻望、幻觉、昏迷 周围神经病变： 不宁腿综合征、腱反射下降、感觉障碍、肌无力等 肌无力、肌萎缩等肌病 与毒素、中分子物质、电解质酸碱紊乱、刺激等有关,皮肤症状,皮肤骚痒 毒素、钙磷乘积增加、B2微球蛋白 肤色黄、浮肿 尿素霜,肾性骨营养不良,高转化性骨病 低转化性骨病 混合性骨病 新类型,肾性骨营养不良,高转化性骨病 甲旁亢骨病 纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化 继发性甲旁亢，PTH分泌增加，破骨细胞核心增强，骨盐溶解，骨质重吸收，代以纤维组织 X线为纤维性骨炎表现 最早见末端指骨,肾性骨营养不良,骨质疏松 代谢性酸中毒，动员骨钙至体液中进行缓冲，骨质脱钙和骨质疏松 营养不良，成骨细胞活性下降 X线为骨质疏松，脊柱、骨盆和股骨 骨硬化症 骨皮质增厚，骨小梁增多，粗 X线为骨硬化，腰椎骨,肾性骨营养不良,低转化性骨病 骨软化和骨质减少 VD3下降，骨组织钙化障碍 血钙低，甲状旁腺轻度增生 X线为骨软化，骨盆和脊柱最早和常见,肾性骨营养不良,混合性骨病 两种病理共存,肾性骨营养不良,新类型 B2微球蛋白电粉样物质 长期透析患者 骨囊肿、腕管综合症、病理性骨折等,内分泌失调,肾素正常或升高 1,25(OH)2D3下降 EPO下降 降解场所：胰岛素、PTH等 性功能下降（男女）,感染并发症,细胞免疫功能下降，体液免疫功能正常 肺部感染和尿路感染多见 肝炎：乙型和丙型 主要死因,代谢失调,体温过低 毒素抑制Na+-K+-ATP酶活性 碳水化合物代谢异常 血糖增高，糖耐量异常 胰岛素量减少 高尿酸血症，GFR20,持续性高尿酸血症 氮质血症时，远曲小管代偿排泄增加,水、电解质和酸碱平衡失调,代谢性酸中毒 GFR10, 代谢酸性产物排泄障碍，AG增加，HCO3下降 小管泌氢功能下降，H、Na交换不全，HCO3尿中丢失 小管制造氨下降，与尿中H结合NH4下降，尿不能酸化 酸中毒的临床症状,水、电解质和酸碱平衡失调,失水或水过多 肾脏维持水平衡能力下降，对水的耐受力下降 钠平衡失调 失钠：失盐性肾病 钠过多：对钠的排泄减少,水、电解质和酸碱平衡失调,高钾血症 远曲小管排钾，细胞膜Na+-K+-ATP 肠道排钾 高钾临床表现和心电图表现 低钾血症 低钾血症临床表现和心电图表现,水、电解质和酸碱平衡失调,钙 高磷血症 高镁血症 铝,基础疾病的诊断,根据病史、实验室检查和特殊检查确诊 诊断为原发性慢性肾小球肾炎者，必须排外继发于全身性疾病的可能,寻找促使肾功能恶化的因素,必须考虑除肾脏疾病本身外，需考虑是否有加重肾衰进展的因素，肾衰恶化的可逆因素 感染 尿路梗阻 慢性心力衰竭和心力失常 肾毒性药物的应用 急性应激状态：严重创伤、大手术等 血压波动 高钙血症、高磷血症和转移性钙化,治疗,治疗基础疾病和防治肾衰进转,及时诊断和治疗CRF基础疾病，是处理肾衰的关键 治疗原发病后肾功能可有改善，如SLE、止痛药肾病 寻找和纠正使肾衰加重的可逆因素 治疗原发疾病和纠正可逆因素是治疗CRF的关键,饮食治疗,低蛋白饮食 GFR50ml/L，适当控制蛋白质入量 按GFR下降程度调整 0.6g/d蛋白质基本满足机体生理需要 优质蛋白质饮食 高热量的饮食 摄入足量的碳水化合物和脂肪 126-147kJ /日,饮食治疗,其他 钠摄入：不宜过严 钾摄入：尿量1000ml以上，无须严格限制 低磷饮食：少于600mg/d 水摄入,必需氨基酸疗法,严格低蛋白饮食可致营养不良 必须氨基酸（EAA）疗法或必须氨基酸和a酮酸（开同）疗法 a酮酸在合成蛋白质的过程中可利用一部分尿素氮，降低尿素氮水平 低蛋白饮食和极低蛋白饮食加EAA或a酮酸疗法的作用,水、电解质和酸碱失衡的治疗,钙、磷失调 钙磷乘积3040 活性维生素D3（罗盖全） 碳酸钙 水平衡失调 钠盐摄入随GFR下降而减少 低钠限血症处理 高钠血症处理,水、电解质和酸碱失衡的治疗,高钾血症的治疗 寻找并去除高钾的原因 高钾血症的临床和心电图表现 高钾血症的紧急处理 代谢性酸中毒治疗 口服碳酸氢钠 静脉补碱,心血管并发症的治疗,高脂血症的治疗 高血压的治疗 尿毒症心包炎的治疗 心力衰竭的治疗,血液系统并发症的治疗,铁剂 叶酸 EPO EPO副反应 输血,肾性骨营养不良的治疗,降磷 活性维生素D3 补钙 甲状腺次全切除术,中医药疗法,中医辩症论治 大黄 中药的肾毒性 中药应用的注意情况,其他治疗,神经精神和肌肉症状的治疗 并发感染的治疗 糖尿病肾病胰岛素剂量的调整 高尿酸血症处理 皮肤骚痒的处理,药物的应用,避免应用有肾损药物 根据药物代谢与排泄途径、GFR和透析对其影响等因素，决定用药剂量 首次负荷量，以后按肌酐清除率决定维持量 肌酐清除率的简单计算公式,随访,定期随访，一般每3个月一次 病史、体征和相应实验室检查 临床以血肌酐的倒数作为反应CRF患者病情发展的指标,血液透析,血透的指针 紧急血透 维持性血透 血透的准备情况,腹膜透析,腹透的指针 紧急腹透 维持性腹透 血透和腹透的比较 BAXTETR双联腹透系统,肾移植,肾移植的适应征 移植前的配型 供肾来源 肾移植后的内科处理 免疫抑制剂的应用,急性肾损伤的定义,是指肾小球滤过率突然和持续下降，导致含氮（如尿素、肌酐）和非含氮代谢废物在血液中堆积，从而引起的一种临床综合征。,发病率,普通人群中约为0.5-1%， 住院患者中为2-7%， ICU及术后患者中则为4-25%， 在这些人群中死亡率为28-90%。 随着ICU各项技术的发展，败血症和急性肺损伤所导致的死亡率明显降低，但是与急性肾损伤相关的死亡率却没有明显改善，甚至有所增加,有研究证实AKI是一种前炎症状态,尤其是脓毒症相关的AKI与炎症和内皮细胞的损伤密切相关, 因此炎症和凝血异常的一些标志物如：白介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)、IL-10、纤溶酶原激活物(PAI)-1, D-二聚体等可能是危重患者AKI早期诊断的指标。,RIFLE分级诊断标准,ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）小组提出了Risk of renal dysfunction系统； Injury to the kidney； Failure of kidney function； Loss of kidney function； End-stage kidney disease，,根据急性肾损伤的严重程度和临床预后可分为 危险（risk）、 损伤（injury） 衰竭（failure）； 从临床预后考虑则分为 肾功能丢失（loss） 终末期肾病（end-stage renal disease）， 以利于及时对肾功能进行评估。,新的评估肾功能变化的指标,近来如Ichimura和Han证实肾脏损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）可能是早期肾小管损伤的标记。 Star 和Muramatsu发现了一种新的肾脏损伤的标记一种富含半胱氨酸的蛋白CYP61，可在缺血/再灌注肾损伤后的尿中检测到。 其他的研究也用一些新的标记来评估肾损伤的发生，,血清Cystatin C,是目前检测GFR变化，评价肾功能最有希望的指标。一项荟萃分析表明血清Cystatin C可以比血肌酐更好地反映肾功能。 血Cystatin C的一个优点是与年龄、性别和肌肉容量无关，而且是肾功能受损的早期敏感指标，从而有助于临床早期和积极预防肾功能的进一步恶化。,肾小球滤过率（GFR）,目前有几种方法可以用来检测GFR的变化， 如菊粉清除率、 放射性同位素清除率、 肌酐清除率， 然而似乎每种方法都有其局限性。,MRI,使用新造影剂的MRI正被用于实验模型中以求提供肾内血流动力学变化的信息、近端小管功能紊乱的水平和程度以及肾内炎症的情况。,AKI的预防和治疗（一级预防）,2004念ADQI提出的临床建议和指南 1.尽可能避免使用肾毒性药物 2 早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的毒性 3 需要使用造影剂时，高危病人应使用非离子等渗造影剂， 4 危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液 5 及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI的发生率,AKI的预防和治疗（二级预防）,ADQI提出的临床建议和指南 1必须避免低血压（SAP80mmHg) ，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时首选去甲肾上腺素 2多巴胺、ANP、BNP未能改变ARF，但Fenoldopam可明显降低AKI的风险，减少使用RRT的需要、降低住院死亡率、缩短ICU时间,AKI的预防和治疗,一项由德国主持的国际多中心临床试验显示静脉输注碳酸氢钠(4 mmol/kg)在心脏手术后前5天内可以明显降低术后AKI的发生危险。 美国佛罗里达大学的研究发现在心脏手术前按0.01 g/(kgmin)的剂量连续5天给予利钠肽治疗,可以预防术后AKI的发生。,AKI的预防和治疗,荷兰的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验结果表明，采用碱性磷酸酶治疗重症脓毒症或脓毒症休克引起的AKI患者，可以明显降低患者的死亡率以及需肾脏替代治疗(RRT)的患者比例。,AKI的预防和治疗,韩国的一项研究发现促红细胞生成素(EPO)在庆大霉素引起的药物毒性AKI中也具有良好的预防和治疗作用。 韩国的研究还发现高金雀花碱(一种具有雌激素样活性的物质),可以通过抗氧化、抗炎和抗细胞凋亡的作用明显改善顺铂引发