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第十四章肛裂,授课老师:付肖冰 湖南中医药大学第二临床医学院中医外科教研室,目的与要求,1.掌握肛裂的基本概念。 2.了解肛裂的病因病机，发病过程。 3.掌握肛裂的临床分期及典型症状。 4.熟悉肛裂的辩证施治及手术方法。,一、概述,1.定义：发生于齿线以下肛管皮肤层的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭形或椭圆形。,概述,2.发病特点：它是一种常见病，仅次于痔疮；发病年龄以30-40岁中年人为主，男女之比约为1:2.5；好发部位在前后正中位，尤以后位多见。,概述,3.临床特点：常有周期性剧痛、便血、便秘三大典型症状。肛管裂口、哨兵痔和肛乳头肥大常同时存在，称为“肛裂三联征”。,肛裂三联征,1.肛管裂口 2.肛乳头肥大 3.裂痔,病因病机,中医学认为本病多是由血热肠燥或阴虚津亏，导致大便秘结，排便努挣，引起肛门皮肤裂伤，湿毒之邪乘虚而入，局部气血瘀滞，运行不畅，破溃之处缺乏气血营养，最终导致患处皮肤经久不愈而形成肛裂。,病因病理,1.病因： （1）解剖学因素,肛门外括约肌浅部，从尾骨起，向前至肛门后方，分为二束，沿肛管两侧向前围绕，至肛门前方，又相联合，因此在肛门前后都留有空隙形成“Y”形薄弱区；肛提肌的大部分均附着于肛管两侧，前后较少，肛门前后方不如两侧牢固，容易受损伤。,病因病理,1.病因： （1）解剖学因素,肛管与直肠成近 90 度的肛直角，因此，排便时粪便对肛门后方薄弱区的压力最大，再加上肛管后中线血运较差，弹性较弱，容易破裂，逐渐形成肛裂。,病因病理,1.病因： (2)局部损伤：是形成肛裂的直接原因。比如干硬粪块、排便时过于用力、指诊等均可造成肛管皮肤损伤，继发感染形成肛裂。,病因病理,1.病因： (3)感染 是形成慢性肛裂的主要因素。一是因各种损伤以后未及时治疗而继发感染；二是肛窦炎症的原发感染。肛窦及肛腺感染向肛门皮下部蔓延致使皮下脓肿破溃后形成肛裂。,病因病理,1.病因： (4)内括约肌痉挛因素 肛管损伤或炎症刺激使肛门内括约肌处于痉挛状态，最终导致肛管张力增强破裂而形成肛裂。 （5）肛管狭窄：干硬的粪便通过狭窄的肛管易造成肛管皮肤裂伤而形成肛裂。,病因病理,2.病理改变： (1)肛管裂口：由于肛管皮肤裂伤经过感染而形成梭形溃疡。 (2)肛乳头肥大：这是因为溃疡上端与齿线相近，炎症逐渐向上扩散，反复刺激肛乳头，最后形成肛乳头肥大。 (3)裂痔：裂口下缘皮肤受炎症刺激和淋巴回流障碍，形成的哨兵痔。 (4)肛窦炎：位于裂口上端的肛隐窝炎。 (5)皮下瘘：这是因为肛窦感染化脓形成小脓肿破溃形成。,2.病理改变：,临床分期,1.三期分类法 (1)期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，溃疡边缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。,临床分类,1.三期分类法 (2)期肛裂：有肛裂反复发作史，创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。,临床分类,1.三期分类法 (3)期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔（裂痔），或有皮下瘘管形成。,2.二期分类法 (1)急性（早期）肛裂：发病时间较短，肛管皮肤溃疡面新鲜无硬结，裂口边缘整齐底浅，呈红色并有弹性，无肛乳头肥大和皮赘。,临床分类,临床分类,2.二期分类法 (2)慢性（陈旧性）肛裂：早期肛裂创面反复感染，形成较深较大的溃疡，创缘不整齐，缺乏弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽呈灰白色。,临床表现,1.周期性疼痛:排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）；便后数分钟可缓解（间歇痛）；接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛；括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。,临床表现,2.便血：大便时滴血，或粪便上有血丝，手纸带血。色鲜红，量不多。感染后可有脓血及黏液。 3.便秘：便时疼痛，恐惧排便，粪便在直肠内停留过久，水分被吸收而干结，再排便时引起疼痛更加剧烈，由此产生恶性循环。,诊断,1.病史 详细询问病史，有无肛门部疾病手术史、创口是否愈合。有无典型的周期性疼痛和便秘时疼痛及出血加重等症状。 2.专科检查 (1)视诊 :用手牵开肛周皮肤，可见肛管裂口或溃疡面，偶伴出血。,诊断,2.专科检查 (2)指诊或肛门镜 :因指诊或肛门镜能引起剧痛，一般可不进行。必要时可在裂口处及其周围用表面麻醉剂涂抹，或用2%普鲁卡因1-5ml作局部浸润麻醉，待痛觉消失后再行检查。 急性肛裂：可见裂口新鲜、底部表浅、色鲜红、创面清洁、分泌物少。指诊创面柔软、富有弹性、触痛明显。,诊断,2.专科检查 （2）指诊或肛门镜检 慢性肛裂：可见肛管皮肤梭形溃疡创面、溃疡深达皮下组织或肌层、边缘充血增厚、质硬不整齐、溃疡面呈紫红色或灰白色、有脓性分泌物，典型者在裂口基底可见到内括约肌纤维。常伴有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行溃疡和皮下瘘等。指诊裂口及周围异常敏感，边缘发硬，无弹性，肛管紧缩。,鉴别诊断,1肛门皲裂 多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少。不会引起赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症。 2.肛管结核性溃疡 溃疡形状不规则，底部呈污灰色苔膜，有脓血分泌物，多有结核病史，活检可诊断。,鉴别诊断,3.肛管皮肤癌 溃疡形状不规则，边缘隆起、坚硬，溃疡底部凹凸不平，表面覆盖坏死组织，有特殊臭味，如癌瘤浸及括约肌，则可见到肛门松弛或失禁现象，患者有持续性疼痛，活组织病理检查可以明确诊断。 4.克罗恩病并溃疡 不规则，裂口皮色青紫，裂口可发生在肛周任何部位，疼痛轻，伴有皮赘、溃疡或瘘管及肠道症状。肠镜检查有特异性。多为慢性病程，顽固难治。,鉴别诊断,5.溃疡性结肠炎并发肛裂 肛裂较浅，多位于肛门两侧，伴有脓血便、腹痛、腹泻等症状。 6.肛管上皮缺损 曾有内痔或其他肛门手术史，肛门无疼痛，或有感觉性失禁现象。肛管有全周或部分环状疤痕，直肠粘膜外露，常充血、肿胀、糜烂。,肛裂的鉴别诊断,治疗,治疗原则： 软化大便，保持大便通畅，止痛，解除括约肌痉挛，阻止恶性循环，促进溃疡愈合为目的。急性早期肛裂可采用保守治疗，如保持大便通畅、局部用药等。慢性陈旧性肛裂伴狭窄者考虑手术治疗。,治疗,1.保守治疗 （1）辨证论治 血热肠燥证 证侯：大便二三日一行，质地干硬，便时肛门疼痛剧烈，大便时滴血或手纸染血，血色鲜红，裂口色红，肛门部灼热瘙痒；腹部胀痛，小便短赤；舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。 治法：泄热通便，滋阴凉血。 方药：凉血地黄汤加减,治疗,1.保守治疗 （1）辨证论治 阴虚津亏证 证候：大便干燥，数日一行，便时疼痛，点滴下血，肛管裂口深红；口干咽燥，五心烦热，纳差，或头昏心悸；舌红，苔少或无苔，脉细数。 治法：补血养阴，润肠通便。 方药：润肠丸加减,治疗,1.保守治疗 （1）辨证论治 气滞血瘀证 证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，肛管裂口色紫暗，肛外有裂痔，便时可有肿物脱出；舌黯，苔薄，脉弦或涩。 治法：理气活血，润肠通便。 方药：六磨汤加减,治疗,1.保守治疗 (2)外治： 熏洗法： 可用清热解毒燥湿为主的汤剂薰洗，如止痛如神汤坐浴10-15分钟，每日便后坐浴一次。有促进血液循环，保持局部清洁，减少刺激的作用。,治疗,1.保守治疗 (2)外治： 敷药法：对新鲜裂口可用九华膏、生肌玉红膏、生肌散等外敷，每便后熏洗完后外敷一次，2-3天后改用生肌膏、白玉膏、麝香痔疮膏等以去腐生新促进愈合。 塞药法：便后和睡前熏洗之后，选用痔疮宁栓或市售之各种栓剂塞入肛内，每天1-2次。,治疗,1.保守治疗 （3）非药物治疗 食疗 多吃含纤维素高及富有营养的食物，避免刺激性食物，保持大便质软通畅。 针灸 常用穴位：承山、长强、三阴交、天枢、大肠俞。 操作：多用针刺法，每次留针10-20分钟，每日1次，7天一疗程。 作用：通便、止痛、改善症状。,治疗,1.保守治疗 (3)西医治疗 肛裂封闭术：适用于急性肛裂经药物治疗未愈，无明显合病症者。 a.美蓝局部注射 药物：2%利多卡因5ml、1%美蓝2ml、生理盐水5ml 操作：将以上药物现配现用，在肛内食指引导下，在裂口下端1.5cm处进针，进入肛管后间隙达内括约肌与外括约肌皮下部之间，边进针边推药，注入药液约5-6ml,再从肛裂两侧进针，在裂口基地部做扇形封闭，药量约2-3ml.,肛裂基底做扇形注射,美蓝局部注射,治疗,1.保守治疗 (3)西医治疗 肛裂封闭术： b.肉毒杆菌毒素高浓度低剂量注射疗法 药物:2ml0.9%生理盐水、100U肉毒杆菌毒素。 操作:将2ml0.9%生理盐水注入含有100U肉毒杆菌毒素的小瓶中，用1ml注射器抽取0.4ml,取27号标准的针头，在肛裂的任何一侧一定距离注射0.2ml到内括约肌。 注射时用左手食指探入肛管作引导，避免穿透肛管壁或穿入直肠内。注射完后在肛管内注入少量九华膏，敷料包扎，并服用麻仁丸防止大便干燥。,治疗,1.保守治疗 (3)西医治疗 扩肛疗法 适应证：-期肛裂，无裂痔、肥大肛乳头及皮下瘘等并发症者。 禁忌症：三期肛裂；严重高血压、心脏病患者、凝血机制异常者。 操作：取截石位或侧卧位，麻醉后常规消毒，术者戴手套，涂石蜡油，两手食指交叉，掌面向外扩张肛管，再伸入两中指，呈四指扩张，持续约3-5分钟。扩肛时要着力均匀，不可粗暴。扩肛后每次便后坐浴，肛内纳入九华膏，外敷纱布固定。,扩肛疗法,扩肛术,治疗,2.手术治疗 适应症： 经非手术治疗无效且反复发作者，应予以手术治疗。 目的：解除肛门狭窄和括约肌痉挛，促进裂口愈合，去除已发生病理改变的组织。,治疗,2.手术治疗 （1）肛裂切除术： 适应症： 陈旧性肛裂不伴肛门狭窄者。 禁忌症： 严重的心、肝、肾疾患及肺结核活动期、糖尿病、高血压患者。 血液系统疾病引起凝血功能不全者。 伴有腹泻或瘢痕体质者。,1.形切口,2.切除哨兵痔及肥大肛乳头,4.挑出内括约肌及皮下部并切除,肛裂切除术,3.探查潜行瘘管,治疗,2.手术治疗 （1）肛裂切除术： 术中注意事项 切口大小适宜。切口过小会复发，过大可延期愈合。 切除不宜过浅，避免遗漏潜行瘘管。 术中充分松解内括约肌及外括约肌皮下部，以防止复发。,治疗,2.手术治疗 （2）侧方括约肌切断术： 适应症： 肛裂伴有肛门括约肌痉挛和肛门狭窄者。 禁忌症： 同上。,3.挑出内括约肌下缘并切断,4.缝合切口,2.钝性分离内括约肌下缘,1.弧形切口,侧方括约肌切断术,治疗,2.手术治疗 （2）侧方括约肌切断术： 术中注意事项 认清内括约肌的位置，分离时勿穿破肛管粘膜。 在挑出括约肌时，食指摸清内括约肌下缘后，向切口处顶起，易于挑出。 对伴有轻度哨兵痔者，应一并切除。,治疗,2.手术治疗 （3）肛裂切开挂线术 适应症: 陈旧性肛裂伴皮下瘘、肛门梳硬结及肛门狭窄的肛裂。 禁忌症: 同上,1.以探针寻找肛窦处,2.自肛窦处穿出探针,3.将探针退回引入橡皮筋,4.钳下结扎橡皮筋,肛裂切开挂线术,治疗,2.手术治疗 （3）肛裂切开挂线术 注意事项 探针要在食指引导下从肛窦处探出，以免损伤对侧肠粘膜。 橡皮筋结扎要紧，否则张力不够而不能勒开。,预防,1.保持大便通畅，便秘不努挣，用灌肠或开塞露排便，及时治疗肛窦炎。 2.扩肛和肛门镜检查时，切忌粗猛用力损伤肛管。 3.及时治疗炎性肠病，防止并发肛裂。,典型病案一,1.病例一般资料：患者杨某，女，25岁。因排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余就诊。平素大便易干燥，排便时肛门疼痛如撕裂样，伴滴鲜血，肛门有肿物增生，时有肿痛。既往体健，否认慢性器质性疾病史，否认药物过敏史。 2.专科检查：截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化梭形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.50.5cm2大小，指诊直肠光滑。6点位齿部压痛明显，6点位肛外皮肤亦有压痛。辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他检查已开等待回报。 3.辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。其他暂缺。,病例讨论,1.诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,病案分析及答案,1.诊断及诊断依据 （1）诊断：陈旧性肛裂(三期肛裂) （2）诊断依据： 患者排便时肛门疼痛出血，间断发作2年余； 截石位，肛缘6、12点位各见裂伤及皮赘增生，裂伤呈纤维化棱形溃疡病灶，肛门镜下见齿线部肛乳头瘤增生，顶大蒂小，约0.50.5cm2大小，指诊直肠光滑。6点位齿部压痛明显，6点位肛外皮肤亦有压痛。 2.鉴别诊断 肛门皲裂 肛管结核性溃疡 肛管皮肤癌,病案分析及答案,3.进一步检查 三大常规、心电图、输血前四项、凝血功能、胸片、腹部B超等。 4.治疗原则 病因治疗：合理应用通便药物。 对症治疗：控制感染。 手术治疗：肛裂切除术。,典型病案二,1.病例一般资料：患者湛某，男，24岁，主诉排便肛门疼痛如撕裂样，伴出鲜血，呈滴状，病程1年余。平素大便干燥，排便时肛门疼痛剧烈，有时疼痛可持续1-2天，肛门无肿物增生。既往体健，否认慢性器质性疾病史及药物过敏史。 2.专科检查：截石位，肛管6点见陈旧性裂伤，伴皮赘增生，梭形溃疡延至齿线部，触诊可及6点肛外皮下压痛明显，指诊肛门括约肌痉挛，6点齿线部明显压痛，肛门镜下见齿线上3、5、7、11点黏膜突起充血，6点肛窦暗红、充血、触痛，并见0.51cm乳头瘤增生。,病例讨论,1.诊断及诊断依据？ 2.鉴别诊断？ 3.进一步检查？ 4.治疗原则？,病案分析及答案,1.诊断及诊断依据 （1）诊断：陈旧性肛裂(三期肛裂) （2）诊断依据： 患者排便肛门疼痛如撕裂样，伴出鲜血1年余； 截石位，肛管6点见陈旧性裂伤，伴皮赘增生，梭形溃