心脏瓣膜病新.ppt

心脏瓣膜病,Valvular Disease,学习要求,掌握瓣膜性心脏病的症状、体征、诊断 掌握鉴别诊断 掌握常用的治疗方法 熟悉常见的病因、发病机制,心脏瓣膜病,Valvular Disease,心脏解剖模型图,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起 单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常 导致瓣口狭窄或关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性 按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狭窄,最常见病因为风湿热 2/3为女性 半数患者无急性风湿热史 急性风湿热后2年始形成明显狭窄 常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变： 瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化 左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,心脏瓣膜,组成： 1.主动脉瓣环 2.肺动脉瓣环 3.三尖瓣 4.二尖瓣,1,2,4,3,风湿性MS-病理标本,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理 二尖瓣狭窄,左房室跨瓣压差增加 左心房压增高，左房扩大 肺静脉和肺毛细血管压升高 肺动脉高压 右心室扩张及右心衰竭 继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,症 状 二尖瓣狭窄,中度狭窄时开始出现明显症状 呼吸困难 劳力性呼吸困难 静息呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿 咯血 大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰 渗出 粉红色泡沫痰急性肺水肿 咳嗽 夜间睡眠或劳动后出现， 支气管粘膜淤血水肿 声嘶左喉返神经受压,体 征 二尖瓣狭窄,二尖瓣面容 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。 瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失 肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音肺动脉扩张，相对性肺动脉瓣关闭不全 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭不全,胸 片,正前位 心脏呈梨形 左房扩大 右室扩大 肺动脉段突出 肺瘀血,胸 片,右前斜位 左房增大压迫食 管向后移位 右室增大使心前 间隙缩小,超声心动图,胸骨旁长轴： 左房增大 二尖瓣开放受限 二尖瓣前叶呈 “圆顶样改变”,超声心动图,胸骨旁短轴： 二尖瓣口狭窄， 呈“鱼口样”,MS-UCG,超声心动图,二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变,心电图,左房肥大：二尖瓣型P波，导联P波宽大，切迹，ptfv1 有时可出现心房纤颤,诊 断 二尖瓣狭窄,临床症状 心尖区隆隆样舒张期杂音 伴左心房增大的证据（X线或ECG） 超声心动图可确诊,鉴别诊断 二尖瓣狭窄,杂音的鉴别： 二尖瓣口血流增加： 严重二尖瓣反流 大量左至右分流先心病 （如动脉导管未闭、房室间隔缺损） Austin-Flint 杂音： 严重主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤： 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音,并 发 症 二尖瓣狭窄,心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） 右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻 肺部感染 常见 感染性心内膜炎 少见,治 疗 二尖瓣狭窄,一般治疗 控制风湿活动 预防感染 （增强抵抗力、个人卫生、季节过渡） 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等 并发症处理 介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行,治疗并发症处理 二尖瓣狭窄,急性肺水肿 利尿、扩张静脉 大咯血：坐位，镇静、利尿（降肺静脉压） 心房颤动 急性：积极减慢心室率 慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞 预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝 右心衰竭 限制钠盐，利尿,根本治疗-介入及手术治疗 MS,经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 外科手术 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者,二尖瓣球囊扩张示意图,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣关闭不全,慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左室显著扩大,急性 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣创伤,病理生理 二尖瓣关闭不全,急性： 左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限； 左房压及左室压升高， 肺淤血/水肿； 左室心搏量减少,慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大， 左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血 代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。,症 状 二尖瓣关闭不全,急性 轻度反流轻微劳力性呼吸困难 严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克 慢性 轻度反流可终生无症状 严重反流心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现,体 征 慢性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动有力，可向左下移位 S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常 心尖部闻及S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 杂音： 风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，（主要体征） 可向左腋下左肩胛下区传导 二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音 腱索断裂：海鸥鸣 严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,体 征,体征急性反流 二尖瓣关闭不全,心尖搏动增强 P2亢进 S4 低调，递减型收缩早中期杂音 严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音,辅助检查 二尖瓣关闭不全,超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期 高速血流 二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因,辅助检查,X线： 急性者-肺淤血征 慢性者左房左室增大， 晚期肺淤血征 心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大,诊 断 二尖瓣关闭不全,慢性 心前区典型杂音 左房左室增大的证据 超声心动图检查可确诊,急性 突然出现呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音， X线心影不大， 肺淤血明显,鉴别诊断 二尖瓣关闭不全,心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别： 三尖瓣关闭不全 不向左腋下传导 室间隔缺损 不向腋下传导,并发症 二尖瓣关闭不全,心房颤动：较MS少见 感染性心内膜炎：较MS多见 体循环栓塞 心力衰竭,治 疗 二尖瓣关闭不全,急性： 内科治疗： 应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会 外科治疗：根本措施 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术,治 疗 二尖瓣关闭不全,慢性 内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤（降HR，抗凝）、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄 外科治疗： 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变 先天畸形：二叶畸形等 老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄,病理生理 AS,瓣口1 cm2,左室收缩压升高 左心室代偿肥厚 左室舒张末压增加，左房肥厚 晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭 严重AS引起心肌缺血,症 状 AS,出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差 呼吸困难： 劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿 心绞痛： 心肌缺血、冠脉开口阻塞 晕厥：直立、运动中或运动后 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常,体 征 AS,抬举性心尖搏动 S1正常 A2减弱或消失 主动脉喷射音 杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音， 向颈部，胸骨下缘、心尖传导， 常伴震颤,胸 片,LV稍大，LA可轻度增大，升主动脉根部狭窄后扩张,胸 片,“主动脉瓣型” 心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,辅助检查 AS,心电图：左室肥厚伴ST-T改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常 超声心动图： 二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积,诊 断 AS,根据典型杂音不难诊断 病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害风心病 单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见 超声心动图有重要诊断价值,鉴别诊断 AS,杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别 与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病,并发症 AS,心律失常 10%房颤 传导阻滞 室性心律失常 猝死 感染性心内膜炎 不常见 体循环栓塞 少见 左心衰竭,治 疗 AS,内科治疗 无症状者随诊 对症治疗 病因治疗，抗心律失常等 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂 外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主动脉瓣疾病 风心病 感染性心内膜炎 先天畸形 粘液样变性,主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 Marfan 综合征 强直性脊柱炎,病理生理 AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加 左室扩张 晚期出现左心衰竭 心肌缺血（心肌重量 ，主动脉舒张压低）,临床表现 AR,症状： 晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛 体征：脉压增加周围血管征（+） 心脏向左下移位 第一心音减弱 杂音： *高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音,辅助检查 AR,X线：心影大小正常（急），左室扩大 ECG：无特异改变 超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。,诊断和鉴别诊断 AR,典型杂