布托啡诺的麻醉应用.ppt

,1,诺扬在麻醉科的应用,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬是什么？,3,【名称】,商品名称：,通用名称：,【规格】,1mL1mg；2mL：4mg,【性状】,无色的澄明液体,【包装】,棕色西林瓶，10瓶/盒,诺扬,酒石酸布托啡诺注射液,4,阿片受体主要有3种亚型：; ; ,诺扬是阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂, :： = 25：4 : 1,诺扬,5,受体和受体的作用,强镇痛作用，增强受体激动剂的镇痛效果，不增加成瘾性,激动-拮抗是相对于芬太尼等受体激动剂而言的,什么是激动-拮抗剂？,诺扬联合芬太尼等阿片类激动剂使用时：产生更全面的镇痛作用，并降低了芬太尼族药物激动2阿片受体产生的副作用,7,诺扬,1,2,芬太尼,芬太尼,1,2,芬太尼,芬太尼,诺扬,诺扬,镇痛,呼吸抑制等副作用,镇痛,镇痛,副作用小,什么是激动-拮抗剂？,当无芬太尼存在时，激动受体产生镇痛作用； 当有芬太尼存在时，在激动受体产生满意镇痛作用的同时，拮抗芬太尼2受体样作用，减轻或消除呼吸抑制等副作用,8,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,诺扬优势有哪些？,躯体依赖性极低，成瘾性低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品 在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制 医保乙类209 激动受体，镇静作用强 有效治疗内脏痛 无免疫抑制 对心率和血压无明显影响 治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,镇痛效价是吗啡的58倍1 同时治疗内脏痛和躯体疼痛，能够治疗中到重度疼痛,1. 高效镇痛、双重作用,1. Baselt RC: Disposition of toxic drugs and chemicals in man, 5th ed. Foster City, CA: CTI, 2000. 2. Soichiro Ide et al.，Abolished thermal and mechanical antinociception but retained visceral chemical antinociception induced by butorphanol in -opioid receptor knockout mice. Neuropharmacology.; 2008, 54(8): 11821188,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,基础研究表明：诺扬通过激动阿片受体对内脏痛起治疗作用。2,实验设计：选取阿片基因敲除小鼠，对照组注射生理盐水；诺扬组注射诺扬3 mg/kg，诺扬+阿片受体拮抗剂组注射诺扬3 mg/kg+norBIN（拮抗剂）5 mg/kg。,呼吸系统：呼吸抑制轻微仅为吗啡的1/5，1且具有封顶效应 循环系统：对心率和血压无明显影响2 胃肠道系统：恶心呕吐发生率低，仅为芬太尼、舒芬太尼的1/3，3对胃肠功能抑制轻微,2. 高安全性,1. Heel RC, Brogden RN, Speight TM, Avery GS. Butorphanol: a review of its pharmcological properties and theraputic efficacy. Drugs, 1979, 17: 81-110. AHFS (2005) AHFS Drug Information 2005. American Society of Health Systems, Bethesda, MD. . Alfentanil Causes Less Postoperative Nausea and Vomiting than Equipotent Doses of Fentanyl or Sufentanil in Outpatients. Anesthesiology: 1999. 91(6): 1666,诺扬具有高效镇痛、高安全性的特点,药代动力学特点：快速起效、肝肾代谢,快速起效,肝肾代谢,肝脏 95%,肾 75%,胆汁 1114%,粪便 15%,Vikramjeet Arora, et al. Comparative evaluation of recovery characteristics of fentanyl and butorphanol when used as supplement to propofol anaesthesia. 2. Kamal K, et al. Neuraxial opioid-induced pruritus: An update. 2013, 29(3): 303-307. 3. Schmelz M. Opioid-induced pruritus. Mechanisms and treatment regimens. Anaesthesist 2009;58:61-5. 4. Andrew D, et al. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: A central neural pathway for itch. Nat Neurosci 2001;4:72-77 5.陆文英. 布托啡诺用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果评价,诺扬用于PCA可有效镇痛，且副作用低,研究表明： 1. 腹部、妇科手术术后内脏痛发生率高 2. 患者因术中内脏牵拉痛而导致术后恶心呕吐发生率高达61%。1,研究表明： 位于延髓表面的三叉神经脊束核是呕吐中枢 ，2激动受体诱发呕吐，而激动受体则抑制呕吐。3,4,诺扬在取得良好镇痛效果的同时，致恶心呕吐发生率低。5这与其激动受体，并抑制了内脏痛的作用有关。,静脉镇痛泵（PCIA）： 手术结束后将诺扬8-12mg加入100mL(或200 mL)生理盐水中，使用静脉镇痛泵给药每小时2mL（或4ml），冲击剂量2mL（或4ml）/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48小时,使用方法,硬膜外镇痛泵（PCEA）: 手术结束后将诺扬68 mg加入100mL生理盐水中，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时2mL，冲击剂量为2mL/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48小时。,诺扬用于PCA可有效镇痛，且副作用低,内脏疼痛的治疗是诺扬区别与其他药物最大的优势,什么是内脏痛？,内脏疼痛是相对于躯体疼痛而言的,皮肤创伤,躯体疼痛 被形容为“快痛”或“锐痛”，具有清晰的定位。即疼痛仅在创伤位置被感觉到。,内脏牵拉/炎症反应,内脏疼痛 被形容为“慢痛”或“钝痛”，痛感模糊、难以定位。,特点：定位不准确，主要表现为慢痛。因为痛觉感受器在内脏的分布要比在躯体稀疏得多，而且内脏感觉的传入途径比较分散。发生缓慢，持续时间较长，即主要表现为慢痛，常呈渐进性增强。治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,手术结束后将诺扬8-12mg与生理盐水配置成100mL(或200 mL) ，使用静脉镇痛泵给药每小时2mL（或4ml），冲击剂量2mL（或4ml）/次，锁定时间1015min，术后持续泵注48h,术后镇痛静脉镇痛泵（PCIA）,手术结束后将诺扬68 mg与生理盐水配置成100mL，使用硬膜外镇痛泵给药，每小时2mL，冲击剂量为2mL/次，锁定时间为1015min，术后持续泵注48h。,术后镇痛硬膜外镇痛泵（PCEA）,手术结束前30min，静脉注射诺扬0.51 mg作为负荷量，手术结束后每46h静脉注射诺扬12mg，可持续给药48 h。,术后镇痛单次给药,手术结束前30min，静脉注射诺扬0.51 mg作为负荷量，手术结束后将诺扬4 mg加入250mL生理盐水持续滴注46 h，持续给药48 h。,术后镇痛静脉滴注,常用静脉注射芬太尼进行镇痛，可能会引起患者的呼吸抑制及呛咳反应，给手术的操作带来一定的不便。 诺扬优势： A、利于插管 B、减少术后副反应发生：术后恶心呕吐和寒战 用法用量：插管前7min静脉注射诺扬2040 g/Kg 2 。国内临床常规静脉注射使用1 mg即可。,术前全麻手术诱导,术前：于给予局麻药前5 min静脉注射诺扬1 mg（1 mL）1,1.陶涛。酒石酸布托啡诺超前镇痛用于骨科手术臂丛麻醉的临床观察。浙江中医药大学学报。,优势：,（1）增强罗哌卡因的神经阻滞效果，麻醉时间长达13个小时； （2）患者的麻醉满意度达100%，不需辅助给予镇静药物； （3）和曲马多相比，不良反应发生率低。,曲马多 诺扬,人数,曲马多组（40例）,诺扬组（40例）,7,3,1,1,术前局麻手术使用,0,0,术前辅助无痛人流,丙泊酚,丙泊酚联合芬太尼,术后宫缩痛明显,术后30min：宫缩痛明显； 术中：呼吸抑制,两种麻醉方式及不良反应,诺扬具有镇痛时间长（23h）、呼吸抑制轻微的特点。 文献报道：诺扬应用于无痛人流患者，不仅在术中不引起呼吸抑制，还能对术后宫缩痛有良好的疗效。 用法用量：静脉注射诺扬10g/kg，1-3min后注射丙泊酚2mg/kg 1,2,术前辅助无痛人流,1. 单文燕，陈艳平；酒石酸布托啡诺用于门诊无痛人工流产的临床探讨 2. 张国刚 ,徐铭军；丙泊酚复合布托啡诺用于门诊无痛人工流产,解决方法诺扬,术中： 0.15甲磺酸罗哌卡因加3 mg诺扬配成100 mL溶液，每次46 mL，手术结束前30 min停用局麻药。1 在硬膜外给予硬膜外阻滞的前提下，将布托啡诺0.03 mg/kg联合咪唑安定0.04 mg/kg配成生理盐水，于手术开始前5 min开始滴注。2,1.艾青等。布托啡诺联合甲磺酸罗哌卡因硬膜外镇痛的效果观察。实用医学杂志。 2.陶涛。布托啡诺联合咪唑安定辅助骨科下肢手术的临床观察。浙江中医药大学学报,（1）降低了局麻药用量，提供了确切的镇痛效果，同时还能减少止血带反应，有利于术后早期恢复； （2）术中无呼吸抑制，并降低了术后恶心、呕吐发生率。,优势：,术中辅助局麻,临床常用的阿片类药物（阿片受体激动剂），尤其是瑞芬太尼，大量运用可能导致患者术后痛觉超敏。 诺扬是受体激动剂可有效预防和减轻痛觉超敏的发生和程度。1 用法用量：手术结束前10 min静脉注射30g/kg诺扬。1,术中减少痛觉超敏,1.李后香，殷志春；布托啡诺应用于瑞芬太尼静脉麻醉术后痛觉过敏的观察,寒战是术后患者发生率较高的并发症之一，寒战可导致一系列的生理变化，这些对于患者度过围手术期是极其不利的。阿片类药物可诱导血管舒张, 改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用1。诺扬治疗寒战疗效确切，术中运用能够使术后寒战发生率降低60%2 用量用法为： 全麻手术: 术毕麻醉苏醒前，静脉注射1mg诺扬2； 局麻手术：寒战发生时静脉注射诺扬20g/kg3。,术中减少术后寒战,1. 成人手术后疼痛处理专家共识 2. 钟廷惠；布托啡诺预防全麻术后寒战的临床观察 3. 胡鹏 ,芦智波；不同剂量布托啡诺治疗硬膜外麻醉后寒战临床观察,老年患者 诺扬作为受体激动剂在产生良好镇痛效果的同时，由于对于大脑皮层相应功能区的作用而产生一定的镇静作用，在使用剂量过大时会出现嗜睡的表现。特别是老年患者，由于其肝肾功能减退，而诺扬主要经肝脏代谢、肾脏排出，可能会发生一定程度的嗜睡 因此，对于术后需避免嗜睡现象的患者(特别是老年患者)，诺扬应减少剂量、延长重复给药时间,注意事项,麻醉药依赖患者不建议使用。(阿片类拮抗作用) 脑损害和颅内压升高的患者慎用或不用 对有心肌梗塞、心室功能障碍、冠状动脉功能不全的患者慎用。发生高血压时，应立即停药 可能会引起呼吸抑制，尤其是同时服用其他CNS激动剂或患有CNS疾病或呼吸障碍的患者 服用本品时，禁止喝酒,注意事项,1. 诺扬产品说明书.,诺扬与其他药品的联用问题,诺扬是什么？,诺扬优势有哪些？,诺扬用法用量及注意事项,关于诺扬与其他镇痛药联用的问题,静脉泵,硬膜外泵,常见联合用药配比,产生更全面的镇痛作用，并降低了芬太尼族药物激动2阿片受体产生的副作用（如呼吸抑制）,推荐入泵基础方案：2支艾贝宁+3-4支4mg诺扬,常见中小手术： 剖宫产手术、髋关节置换术、 子宫切除术、颌面外科、 腹股沟疝修补术、静脉曲张、 腹腔镜手术,常见大手术： 开胸手术、上腹部手术、 大血管（主动脉）手术、 全膝、髋关节置换术,1.躯体依赖性极低，成瘾性低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品 2.在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义 的呼吸抑制 3.医保乙类209 4.激动受体，镇静作用强 5.有效治疗内脏痛 6.无免疫抑制 7.对心率和血压无明显影响 8.治疗各种癌性疼痛（胃癌、直肠癌、食道癌等）,诺扬临床特性总结,艾贝宁+诺扬在术后自控镇痛泵（PCA）中是否可行？,能在1个泵里泵注吗？,2014年7月，第365期医学参考报上发表的名为“右美托咪定与舒芬太尼、芬太尼或酒石酸布托啡诺的配伍稳定性研究”的研究：,右美托咪定与舒芬太尼,右美托咪定与芬太尼,右美托咪定与酒石酸布托啡诺,VS.,VS.,分别在0、24、48和96小时取样,性状检查、pH检查、不溶性微粒检查、质谱检测,此3种配伍方案均无相互作用，稳定性好， 用于术后镇痛是安全、可行的,常见中小手术： 剖宫产手术、髋关节置换术、 子宫切除术、颌面外科、 腹股沟疝修补术、静脉曲张、 腹腔镜手术,参考资料：成人手术后疼痛处理专家共识（2014）,艾贝宁+诺扬术后镇痛PCA合理用药方案,常见大手术： 开胸手术、上腹部手术、 大血管（主动脉）手术、 全膝、髋关节置换术,右美与其他常见药物配比： 右美托咪定500g+吗啡100mg 右美托咪定 300g+舒芬太尼100g,结 论,发挥协同镇痛作用 可降低布托啡诺用量 提高患者满意度与舒适度 减少不良反应的发生率（如恶心、呕吐、瘙痒） 降低谵妄发生 无呼吸抑制 提高睡眠质量，加速康复,右美与布托啡诺用于术后镇痛的优势,关于诺扬与地佐辛的对比,说明书对比,故地佐辛说明书注意事项明确提出： 1、本品含有焦亚硫酸钠，属硫酸盐，其对于某些易感者可能引起致命性过敏反应和严重哮喘 2、本品溶液变色或有沉淀则停止使用 3、注射部位反应发生率为39% 4、胆囊手术患者慎用,参考资料：布托啡诺和地佐辛说明书,机制对比,地佐辛劣势： 镇痛效价与吗啡相当1 ，即1mg布托啡诺5mg地佐辛 受体拮抗剂，会拮抗其他镇痛药的镇痛效果,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,2013(Anesthesiology)Novel Molecular Targets of Dezocine and Their Clinical Implications,背景：地佐辛是受体部分激动剂，但机理尚未明确。因此，对地佐辛分子靶点的鉴定具有至关重要的科学和临床意义，本研究是为了确定地佐辛的分子靶点 方法：研究地佐辛44个有效受体和转运蛋白，并通过检测人体阿片受体G蛋白激活情况以确定地佐辛是受体拮抗剂。 结论：研究证明地佐辛是受体拮抗剂，受体激动拮抗剂，5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂,原因：诺扬主要激动受体 ( 镇痛、缩瞳、镇静 ) 最突出的特性是镇静，表现为嗜睡。 怎么看待： 围术期的嗜睡 ，对围术期患者相当有益。 怎么处理： 诺扬引起的嗜睡为轻度嗜睡，可叫醒，无需特殊处理。 注意事项：老年人及不能唤醒的深度睡眠，必须加强监测，酌情减低剂量。 如合并有呼吸抑制需使用纳络酮拮抗，但此种情况临床极为罕见。 一般重度嗜睡与药物的应用方法不当或剂量过高有关,NO.1 诺扬嗜睡较为严重怎么办？, 酒石酸布托啡诺注射液说明书,NO.2 诺扬的呼吸抑制？,明确：诺扬与传统阿片类药物相比，呼吸抑制发生率极低,专家共识：在单一用药和非高危病人中，没有诺扬引起的呼吸抑制作用的相关报道,安全性很高, 酒石酸布托啡诺（诺扬）镇痛专家共识,当诺扬剂量达到15mg/70kg的时候，呼吸抑制达到了封顶效应(天花板效应),50,50,NO.3 诺扬使用后出现恶心呕吐怎么办？ 明确：诺扬的恶心呕吐等副反应的发生较传统阿片类药物明显减少 原因：2受体兴奋导致的恶心呕吐等副反应 处理： 临床上会在镇痛药同时加入止吐药来防止恶心呕吐的发生，如昂丹司琼 /氟哌利多, 酒石酸布托啡诺注射液说明书, 酒石酸布托啡诺（诺扬