妊娠糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病的规范化 诊断与治疗,邢台市妇幼保健院 杨丽,前 言,随着生活水平的提高，妊娠期女性营养摄入不合理的情况越来越严重，妊娠期糖尿病（GDM）等妊娠期营养代谢性疾病也越来越受到重视。 广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠女性糖代谢的特点主要包括轻度空腹低血糖、餐后高血糖和餐后高胰岛素3个方面。其中，妊娠女性空腹血糖低的原因可能包括以下几点： 胎儿从母体获取葡萄糖增加； 妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加 雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期糖代谢的特点,孕妇空腹血糖较非孕妇低，这也是孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症的病理基础，到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,不同类型糖代谢异常对母、儿影响,后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期 肥胖 IR 21(Suppl 2):142-149),孕妇 Preeclampsia 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM, 少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%; GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,胎儿畸形,常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。 合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度,！,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加 巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖,诊断相关问题,GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。糖尿病合并妊娠诊断 符合下列条件之一者诊断为糖尿病： HbA1c6.5%; FPG7.0mmol/L(126 mg/dl); OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl);伴典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意一次血糖11.1 mmol/L。如果没有明确的高血糖症状，则患者须在另一天复查。,GMD诊断方法和标准如下： 有条件的医疗机构，在妊娠24-28周或28周以后（孕期末定期产前检查者）同，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄耐量试验（Oral Gglucose Tolerance Test,OGTT）。,OGTT的方法,OGTT前一日晚餐后禁食8-14h至次日晨（最迟不超过上午9时），OGTT试验前连续三天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后lh、2h的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）。放人含有氟化钠试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。,75gOGTT的诊断标准依据2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(IADPSG)推荐标准，空腹、服葡萄糖后1、2小时三项血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmolL (92、180、153mg/dl)。任何一项血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。,孕妇具有糖尿病高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG。FPG5.lmmolL (92mg/dl)，可以直接诊断为GDM，不必再做75g OGTT。FPG4.45.Immol/L者，尽早做75gOGTT。 目前不建议孕期进行50g葡萄糖负荷试验（50g Glucose Challenge Test）。,孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在妊娠28周以后，建议初次就诊时进行75gOGTT或FPG检查。,GDM高危因素：1.孕妇因素：年龄35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合症；2.家族史：糖尿病家族史；3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史；4.本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,加强糖尿病孕妇管理改善 母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,妊娠合并糖尿病的分期,A级：妊娠期诊断的糖尿病。 A1级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L. A2级：经控制饮食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 C级：发病年龄10-19岁，或病程达10-19年。,妊娠合并糖尿病的分期,D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。 F级：糖尿病肾病。 R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。 H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病 T级：有肾移植史。,糖 尿 病患者妊娠前应确定糖尿病严重程度，未经治疗的DFR级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。 糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ； R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy 计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现,孕期每日能量需求计算公式,孕早期：（身高105）35,孕中、晚期：（身高105）35200,双胎额外增加200千卡/天,孕早期平衡膳食宝塔（2010版）,植物油15-20克，盐6克 奶及奶制品200-250克， 大豆类及坚果50克 鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）150-200克（其中鱼、禽、蛋各50克） 蔬菜类300-500克（绿叶菜占2/3），水果类100-200克 谷薯类及杂豆200-300克（杂粮不少于1/5） 水：1200ML,孕早期平衡膳食特点,孕早期平衡膳特点：清淡少油,少食多餐, 多摄入富含碳水化物的食物及富含叶酸 的水果和蔬菜(这些食物约占一日总量的60%),孕中、晚期平衡膳食宝塔（2010版）,植物油25-30克，盐6克 奶及奶制品300-500克， 大豆类及坚果40-60克 鱼、禽、蛋、肉类（含动物内脏）200-250克（其中鱼、禽、蛋各50克） 蔬菜类400-500克（绿叶菜占2/3），水果类200-400克 谷薯类及杂豆300-400克（杂粮不少于1/5） 水：1200ML,孕中期平衡膳食特点,孕中期平衡膳特点：谷薯类、杂豆类,含钙、铁 和维生素D及乳制品等优质 蛋白丰富的食物较早孕期 需要有所增加 孕中期重要营养素优质蛋白、钙、铁和维 生素D,孕晚期平衡膳食特点,孕晚期平衡膳特点：谷薯类、杂豆类较中孕期 略减少，富含铁质的畜禽 类较孕中期有所增加 孕晚期重要营养素不饱和脂肪酸、膳食 纤维、铁和维生素B12,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,碳水化合物摄入应避免过精细，应粗细粮 搭配，避免摄入量过低而影响胎儿生长 蛋白质每日摄入约80-100克，其中1/3以上 为优质蛋白 脂肪应控制在总热量的30%以下 增加膳食纤维的摄入，达到降低过高的餐 后血糖的目的 孕妇应做到：主食粗细搭配、干稀搭配 副食-荤素搭配、不挑食、不偏食,三餐外加餐的原则 时间选择：上午9-10点，下午3-4点和晚上睡前 食物选择：正餐中留出25-50克主食、奶制品、水 果等 注意事项：加餐的食物应计算在全天总能量内，且 不能超过规定的总热量,科学营养控制孕期体重合理增长 合适的体重增加可确保胎儿和母体组织的最佳发育 降低低体重/巨大儿出生、难产和发生妊娠并发症的危险 孕前标准体重(公斤) = 身高(厘米) 105 （数值在10%都属于正常范围）,孕前体重指数与孕期增重范围 BMI 孕期增重（kg） 每周增重低 （18.5） 12.5-18 0.51 正常（18.5-24.9） 11.5-16 0.42 高 （25.0-29.9） 7.5-11.5 0.28 肥胖（ 30.0 ） 5.0-9.0 0.22 体重指数（BMI）体重（Kg）/身高（m）身高（m）,饮食治疗原则 胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿AC）,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.3mmol/L； 零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。,运动疗法,选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,孕期血糖控制标准: _ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.3 60-100 三餐前 3.3 -5.3 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 _,当GDM患者经饮食、运动、糖尿病教育等方式干预后，血糖控制仍不佳，可考虑使用药物治疗，由于目前缺乏口服降糖药对妊娠结局的大规模临床研究，故尚无明确的口服降糖药建议。研究显示，胰岛素不会通过胎盘对胎儿造成影响，且不影响妊娠女性内源性胰岛素分泌。,胰岛素的应用,下述情况尽快加用胰岛素,饮食治疗+运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者,GDM胰岛素强化治疗的目的是使血糖达到或接近正常水平，降低母婴并发症，其适应证包括： 饮食疗法1周内出现3次以上空腹血糖5.3 mmol/L或（和）餐后2小时血糖6.7 mmol/L； 糖尿病合并妊娠的患者； 表现为空腹血糖高的患者； 诊断妊娠周较早，但妊娠女性血糖水平高； 妊娠晚期才诊断，治疗时间紧的患者。,孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年,胰岛素制剂 起效时间 达峰值时间 有效作用时间 最大持续时间 (h) (h) (h) (h) 超短效人胰岛素类 1/61/3 0.51.5 34 35 似物（门冬胰岛素） 短效胰岛素 0.51 23 36 78 中效胰岛素 24 610 1016 1418 预混型胰岛素 7030 (70%NPH30%R) 0.5l 双峰 1016 1418 50/50 (50%NPH50%R) O.5l 双峰 1016 1418,胰岛素治疗方案,最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用能够达1224h，而餐前胰岛素能快起快落，控制餐后血糖。根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。,(1)基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素(NPH)睡前皮下注射适用于空腹血糖高的孕妇，早餐前和睡前2次注射适用于睡前注射NPH的基础上空腹血糖达标而晚餐前血糖控制不佳者。 (2)餐前超短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，餐时或三餐前注射超短效或短效人胰岛素。 (3)胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射NPH。,GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。 BG每升高1mmol/L，加34U 根据孕周计算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg,胰岛素剂量的调整从小剂量开始，0.30. 8U/(kgd)，早餐前晚餐前中餐前，不应过于频繁，调整后观察23天判断疗效，剂量调整应根据血糖趋势，而不是单纯依靠血糖值，并应结合胎儿大小。每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。,每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。,DKA治疗,进行及时有效的治疗。 去除DKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。,糖尿病合并酮症时处理,补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 -血糖13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,分娩时机,1不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母、儿并发症的情况下，孕39周后收入院，严密监测下，等到预产期，不自然临产者采取措施终止妊娠。 2孕前糖尿病及应用胰岛素治疗的GDM者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。,分娩时机,3有死胎、死产史：或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 4糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,分娩方式,糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿生长受限( FGR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。,产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 糖尿病孕妇产程中血糖波动大 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产时血糖控制标准: 血糖( mrnol/L) 胰岛素u/h 点滴液体 配伍 12.2 2.5 0.9% NS 500ml+lOu,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水