催产与引产技术.ppt

催产与引产技术,IF语句的应用,概 述,引产：是临床处理高危妊娠的方法之一，是通过人工的方法诱发子宫收缩达到终止妊娠的目的。 催产：指临产后因宫缩乏力，以人工方法促进宫缩，加速分娩。常用的方法：人工破膜和小剂量缩宫素静脉滴注。,IF语句的应用,引产教学内容,IF语句的应用,医疗性引产一定要有明确的指征，无绝对禁忌证，尤其是在有相对禁忌症的情况下，一定要权衡母子利弊，充分告知后才能实施引产。,IF语句的应用,引产适应症与禁忌症,引产适应证 （1）各种妊娠并发症如：妊娠期高血压疾病等。 （2）各种妊娠合并症如：妊娠合并肾脏病、妊娠合 并心脏病、妊娠合并糖尿病等。 （3）病理妊娠：胎膜早破，急性羊水过多出现压迫 症状，严重的母儿血型不合等。 （4）胎儿严重的畸形，如脑积水、无脑儿等。 （5）死胎。 （6）妊娠41周以上未临产者或过期妊娠。,IF语句的应用,妊娠满41周是否引产有争议，美国妇产科医师学 （ACOG，2004年）建议无妊娠并发症、胎儿状况 良好的妊娠满41周的孕妇，宫颈条件成熟者引产，条 件不成熟者加强监测促宫颈成熟后引产。,IF语句的应用,引产适应症与禁忌症,引产禁忌证 （1）明显头盆不称不能经阴道分娩者。 （2）产道阻塞，如宫颈肌瘤、阴道肿瘤和宫颈异常。 （3）胎位异常，如横位，臀位初产估计经阴道分娩有困难。 （4）前置胎盘，胎盘血管前置，胎盘功能严重减退。 （5）瘢痕子宫，如前次剖宫产为古典式剖宫产、T字型剖宫产或子宫肌瘤剔除术后尤其是剔除肌瘤较大、数目多、透过内膜者。子宫下段剖宫产史者为相对禁忌证。 （6）宫颈恶性肿瘤。 （7）生殖道病毒感染急性期。 （8）对引产药物过敏者。,IF语句的应用,妊娠满41周是否引产有争议，美国妇产科医师学 （ACOG，2004年）建议无妊娠并发症、胎儿状况 良好的妊娠满41周的孕妇，宫颈条件成熟者引产，条 件不成熟者加强监测促宫颈成熟后引产。,IF语句的应用,宫颈成熟度,IF语句的应用,宫颈条件判断,宫颈消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 80% 0.5cm 宫颈质地：硬鼻尖（软骨样） 中口唇 软粘糕 宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20% 临产后 难产,IF语句的应用,宫颈评分预测分娩,Bishop 评分： 0-4分 引产失败率约45-50% 5-9分 引产失败率约 10% 10-13分 引产失败率约 0% 如果宫颈评分总分在6分以下，应先促宫颈成熟,IF语句的应用,促宫颈成熟方法,目前尚无有效的促宫颈成熟方法，临床比较常用的有 机械性扩张和药物性方法。 （1）机械性扩张 水囊或Foley尿管或海藻棒 水囊或Foley尿管、海藻棒促宫颈成熟的方法比较久远。 （2）机械性扩张 剥膜或人工破膜,IF语句的应用,促宫颈成熟方法,（3）药物性方法 缩宫素（催产素）和前列腺素制剂 缩宫素 临床使用剂量应以个人子宫收缩反应决定，不可盲目加大剂量。 使用方法：只能静脉滴入，不能肌内注射；不能口腔或鼻腔黏膜滴入。 前列腺素制剂 米索前列醇,IF语句的应用,欣普贝生：地诺前列酮（PGE2）控释阴道栓剂,促宫颈成熟的首选药物,英国CTS公司,促宫颈成熟的首选药物!,IF语句的应用,促宫颈成熟方法,前列腺素制剂：地诺前列酮（欣普贝生，PGE2）： 理想的促宫颈成熟的药物应该能有效地软化宫颈，使 之适合于分娩，同时具备安全、简便、易于被接受等 特点。地诺前列酮作为一种促宫颈成熟的药物，其作 用越来越得到肯定。该药在国外常规被用来促宫颈成 熟，缺点是价格较贵，需要冷藏。,IF语句的应用,欣普贝生：地诺前列酮（PGE2）控释阴道栓剂 弥散在水凝胶基质中的10mg地诺前列酮，近似0.3mg/h控释速度释放在局部，维持24h。,IL-6 HSP70 MMP,OT,PGs,labor,诱发宫缩,促宫颈成熟 诱发宫缩,IF语句的应用,促宫颈成熟方法,地诺前列酮的作用机制：增加细胞外基质中水分与透明质酸，降低硫酸角质素的含量，使宫颈软化，促进宫颈平滑肌对缩宫素的敏感性。PGE2半衰期很短，在局部组织中很快代谢，未被局部灭活的PGE2，在第一次通过肺循环时95%被迅速清除，不良反应较少。,IF语句的应用,使用方法为引产前将含有10mgPGE2制剂的地诺前列酮放在阴道后穹隆，以每小时0.3mg的速度释放PGE2，持续24小时。它的优点是单次用药，孕妇依存性好、不需调整滴数、不需严格无菌。,IF语句的应用,使用地诺前列酮的适应症： 具有阴道分娩条件 有临床引产指征 宫颈Bishop评分6分 无PGE2使用的禁忌症（青光眼、哮喘、严重肝肾功能不全等）,IF语句的应用,使用地诺前列酮的禁忌证： 已临产。 明显头盆不称或胎位异常。 正在使用缩宫素。 瘢痕子宫。 可疑有胎儿窘迫。 3次以上足月妊娠分娩史。 多胎妊娠。 已知对前列腺素过敏。,IF语句的应用,米索前列醇：米索前列醇为前列腺素E1衍生物，又称米索，也可用于晚期妊娠促宫颈成熟。2002年4月，美国FDA许可使用米索前列醇来促宫颈成熟。美国妇产科医师学会（ACOG）根据多年临床资料研究总结认为米索前列醇安全有效。常用的方法是阴道放置，合适的剂量为25g，46小时阴道后穹隆放置一次，一般用4次（100g）。中华医学会妇产科学分会产科组（2008年）制定了有关米索前列醇应用常规，主张25g阴道放置，6小时无宫缩者可再放一次，每日总量不超过50g，如需加用缩宫素，应在最后一次放置米索前列醇后4小时以上。,IF语句的应用,引产前的准备工作,为了增加引产的成功率和安全性，必须重视引产前的准备工 作，除了评价宫颈条件，决定最佳引产方法外，还必须牢记 以下几点： 首先要仔细核对孕周。 充分了解所采用的方法对母儿潜在的危害。 掌握引产的指征和禁忌证。 引产前应检查阴道、盆腔，了解宫颈条件，胎儿的大小及先露。 熟悉促宫颈成熟和引产药物的使用方法和注意事项了解并能处理药物所造成的副作用。 引产前应行胎心监护。 必须具备行急诊剖宫产的条件。,IF语句的应用,引产方法,人工破膜引产 缩宫素滴注 (1) 缩宫素的使用方法及剂量持续性给药法：脉冲式给药法： (2) 使用缩宫素注意事项 (3) 缩宫素副作用与处理 3.地诺前列酮（欣普贝生，PGE2）引产,IF语句的应用,引产中的几个特殊问题,1.前次剖宫产术后再次妊娠阴道分娩问题 有下列情况则不应该试产 符合阴道分娩条件未自然临产者引产问题 剖宫产后再次妊娠阴道分娩的注意事项,IF语句的应用,引产中的几个特殊问题,2.胎膜早破引产 早产性胎膜早破的期待措施 对足月胎膜早破者有三种处理方法,IF语句的应用,引产中的几个特殊问题,2.胎膜早破引产 早产性胎膜早破的期待措施 对足月胎膜早破者有三种处理方法,IF语句的应用,引产中的几个特殊问题,3.孕晚期胎死宫内引产方法 早产性胎膜早破的期待措施 对足月胎膜早破者有三种处理方法,IF语句的应用,催产技术教学内容,IF语句的应用,催产术适应证,无明显头盆不称及胎位异常的原发性和继发性宫缩乏力，潜伏期或活跃期延长与停滞者。,IF语句的应用,1.人工破膜 人工破膜可使胎先露下降，有效地压迫宫颈，反射性地引起宫缩增强。此外，破膜后可使前列腺素释放增加，使宫缩加强。同时可了解羊水的性状，及早发现羊水胎粪污染。 注意事项: 1）人工破膜可以产程的不同阶段进行，但要掌握适应证。破膜应在宫缩间隙期实施，破膜的方法及注意事项见“人工破膜章”。 2）人工破膜后观察1小时，如果宫缩无加强，可加用小剂量缩宫素静脉滴注.使用方法及注意事项见“第一节 引产”。 正确诊断临产 正确诊断临产非常重要，错误诊断会导致错误的干预，尤其是对潜伏期宫缩乏力者，要认真分析，确定临产时间，不要随意行人工破膜术。,催产方法,IF语句的应用,催产方法,2.缩宫素静脉滴注 产程一旦出现停滞，应积极寻找原因，可从产力、产道、胎儿和产妇的精神、心理等方面去考虑，不可盲目使用促宫缩药。 注意事项 首先阴道检查了解有无头盆不称。 仔细估计胎儿体重。 纠正产妇一般情况，解除产妇紧张情绪和恐惧心理，鼓励产妇增加信心。 若是产力异常可行人工破膜，了解羊水性状和胎儿宫内安危状况。 处理后还应密切观察产程进展及母儿情况，如无进展要适时放弃阴道分娩。 观察 专人观察。,IF语句的应用,正确使用产程图,产程图可以提供一种判断什么是正常的、可以接受的分娩方法，把正常进展和异常进展的产程区别开来，可以提高产程处理的质量，保证母儿的安全。正确观察和记录产程进展，一旦发现产程异常，应立即分析、给予解释，并辨明哪些妇女需要进行干预，及时做出决断，以获得一个良好的妊娠结局。支持采用WHO推荐的产程图。,IF语句的应用,催引产护理观察,维持宫缩在正常有效的范围内，及时发现异常情况， 及时处理，是促进产程进展，保障母婴安全的关键 细致的观察及护理非常重要。 用药后的观察护理 严密观察产程 注意事项 做好心理护理,IF语句的应用,催产方法,(1).静脉滴注缩宫素催引产注意事项： 滴注前注意：全面病史询问和检查，排除阴道分娩禁忌证和药物使用禁忌证。 先调滴数后加药：输液滴数（8滴/分），再加入缩宫素混匀，根据宫缩情况逐渐调整。或使用输液泵。 专人守护：必须有专人密切观察孕妇的血压、心率、宫缩频率和持续时间以及胎儿情况，每15分钟记录1次，有条件的医院可使用产时胎儿监护仪。如发现宫缩过强、过频或呈强直性，胎心率高于160次/分，低于120次/分，应立即减慢滴速，甚至停止滴入，以免胎儿发生宫内窘迫或子宫破裂。 液体用量限制：一日用液量以不超过1000ml为宜；一日不成功时，第2天可重复，或改用其他方法。 小剂量缩宫素静脉滴注促宫颈成熟有一定的局限性，例如：宫缩导致胎儿窘迫、需要专人监护、促宫颈成熟作用弱和产妇活动受限等，说明它不是一种理想的促宫颈成熟方法。,IF语句的应用,(2). 普贝生应用的护理 放置后孕妇应卧床2小时，直至药物充分吸水膨胀，2小时后可下地活动。 如位置不正常可重新放置。 常规监测宫缩和胎儿情况。 放置后临产、自然破膜、强直性宫缩、胎儿窘迫或孕妇发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速时应取出栓剂。 不要与缩宫素同时使用，可在取出栓剂30分钟后给予缩宫素滴注。 地诺前列酮仅用于足月妊娠促宫颈成熟。 用药24小时取出。,IF语句的应用,严密观察产程 (1). 观察子宫收缩情况 将手平放于产妇腹部，相当于子宫体的位置，观察子宫收缩的强度、持续时间、间歇时间、是否规则，并根据宫缩情况调节滴速，使宫缩持续时间维持40s/次左右，间歇时间每次23min，一般滴速不超过40滴/min。期间以胎心监护仪监测宫缩及胎心变化，临产后按自然临产产程处理原则处理，如发现痉挛性子宫收缩或病理性缩复环等异常情况，应立即停药。 (2). 观察胎心音情况 胎儿在临产过程中由于宫缩期间影响了宫血流量，氧的供应受到限制而有一定危险性。在观察产程中，应1530min听胎心音1次，在宫缩间歇时听取，每次至少听30s，注意其速率、强弱，是否规律，如胎心音超过160次/min或低于120次/min，或不规律时，提示有胎儿宫内窘迫现象，应立即找出原因报告医师协同处理，并根据情况减慢滴速。 (3).观察子宫颈口开大及先露下降情况 主要消毒后阴指检查，特殊情况亦可在严格消毒下做阴道检查。通过检查，可了解宫口开大及先露下降情况，正常产程是随着产程的进展宫颈口不断扩大和先露逐渐下降，如出现宫颈口渐渐开大而先露不下降或两者无进展等异常情况时应找出原因，并减慢滴速或停药。 (4). 注意破膜情况 胎膜破裂时羊水流出易发生脐带脱垂等并发症，故破膜后应立即听胎心音，并观察羊水性质、量、颜色或是否混有胎粪。一般破膜后，可加速产程进展，应做好接生准备。,IF语句的应用,注意事项 子宫破裂 当用药浓度过大或速度过快，易引起强直性或痉挛性子宫收缩，因子宫持续强烈收缩而没有舒张期或舒张期很短，这时产道又有狭窄情况或胎儿过大、胎位不正等情况，阻碍了胎儿的下降，结果引起子宫下段越来越薄，最终破裂，导致孕妇大出血，胎儿缺氧，危及母儿。 急产 由于上述情况引起强烈子宫收缩后，分娩阻力又不太大时，可使胎儿很快娩出，整个产程不超过2h，称为急产。这样会因为来不及消毒、保护会阴等，造成产后感染、产道裂伤、新生儿坠落伤等后果。 胎儿宫内缺氧 由于宫缩持续时间长、间歇时间短或没有间歇性，影响了胎盘的血液循环，极易引起胎儿宫内急性缺氧，引起死产或新生儿窒息等。 监测体温、脉搏、血压；注意孕妇进食、休息、排小便情况。不提倡备皮、灌肠、肛门检查；不能以静脉输液代替口服液体与进食。,IF语句的应用,4.做好心理护理 对入院分娩的孕妇做好宣教工作，讲述分娩知识，使其消除精神紧张、恐惧心理。但有的孕妇对宫缩痛的承受力较差，宫缩时大喊大叫，不能进食，甚至对分娩失去信心，出现这种情况时，护士应注意这种情况是否由于异常宫缩或先兆子宫破裂等因素引起，当排除这些因素后，护士应多关心和体贴孕妇，经常陪伴于孕妇身边，做好耐心细致的解释工作，使其了解分娩的生理过程，并将产程进展情况随时告诉孕妇，以消除其顾虑和恐惧心理，增强信心、取得合作，并鼓励孕妇进食，防止发生体力衰竭，使产程顺利进展。,IF语句的应用,三、选择合适的引产方法,引产后能否成功发动分娩，取决于宫颈成熟度和子宫收缩强度，而宫颈成熟度是决定子宫对药物敏感程度及能否诱发有效宫缩的关键。,IF语句的应用,欣普贝生应用指征,引产的医学指征：终止妊娠益处大 于继续妊娠 无引产的禁忌：引产本身和欣普贝 生药物,阴道引产的指征,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,欣普贝生应用的指征：,足月妊娠 单胎头先露，满足阴道分娩条件 有临床引产指征 宫颈Bishop评分6分 无PGE2使用禁忌症,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,欣普贝生应用禁忌,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,用药前的准备：,超声评估胎儿大小、胎位、羊水量及宫内状态； 母体无试产和用药的禁忌； 产妇签署知情同意书 放置前复查NST为反应型、无宫缩；疑胎盘功能不良或NST显示无反应型或可疑者，先行OCT检查，OCT阴性者停药后30分钟，无宫缩才可放置欣普贝生,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,给药时间：6:00-7:00放药 早上6:00进行准备（胎心监护、宫颈评分），7：00放药，以确保产程处理中不缺人手 给药地点：推荐在产房 如条件不允许，可在病房放置，但应有监测的条件,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,给药方法：,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,引产方法的选择，根据孕妇的实际情况，无任何母子合并症及并发症者，如宫颈评分小于6分，尤其是小于4分者，优选普贝生；如有合并症或并发症，在母体血压和胎儿宫内窘迫排除后才能用普贝生；如果有合并症或及并发症优选水囊等非药物方法更合适。,三、选择合适的引产方法,IF语句的应用,用药过程中严密观察：,常规监测：每12小时监测1次 宫缩：有无、频率、持续时间、强度 胎心：听诊，胎心率 不良反应：恶心、呕吐、发热等；,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,用药过程中观察：胎心监护：,第一阶段（置药后最初4h）：在第2h、第4h时做胎心监护，如宫缩较强应增加胎监或连续胎监； 第二阶段：用药4h后，每隔4h监测胎心；若出现宫缩过频、过强，应加强监护； 监护重点：关注晚期减速、重度变异减速、延长减速,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,用药过程中观察：产程的特点,潜伏期短：区别于传统产程，宫口1.0cm后很快进入活跃期 活跃期加快：宫口3.0cm后产程进展较快 规律宫缩痛感强 建议宫口扩张1cm早进待产室观察,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,用药后产程的特点,产程的注意：宫缩、胎心及自觉症状： 出现规律宫缩后行阴指检查，了解宫颈成熟、宫口扩张及先露部下降情况，及时做好记录； 根据宫缩，定期监测胎心 重视产妇的自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴指检查,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,欣普贝生副作用：国内多中心研究显示,宫缩过频：发生率为16%（41例/254例） 宫缩过强：发生率为1.2%（3例/254例 子宫过度刺激：发生率为2%（5例/254例） 胎心监护异常：发生率为8.6%（22例/254例）,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,适时撤药 （如宫颈成熟、破水等， 参见说明书）,IF语句的应用,适时取出欣普贝生,宫颈成熟 临产 * 宫缩过强或强直性宫缩 宫缩过频且伴有胎心率减速 胎心监护异常 胎儿窘迫 自然破膜或人工破膜,已用药24小时 产妇对地诺前列酮发生系统性不良反应的症状，如：恶心、呕吐、低血压和心动过速 至少在计划静脉内滴注缩宫素前30分钟 不明原因的阴道流血,四、严密观察避免可能的不良后果,IF语句的应用,总之,引产前把握指征，排除禁忌症；权衡母子终止妊娠的利弊； 如宫颈评分6分，无使用欣普贝生的禁忌，优先选择具有促宫颈成熟和诱发宫缩双重作用的PGE2栓。 严密观察产程和母胎反应，保证母婴产时的安全。,IF语句的应用,催产素的代谢,非结合形式存在于循环 代谢：肾脏、肝脏 催产素酶（酪半胱链）迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生 妊娠：催产素酶活性增加 催产素清除率上升 血浆中催产素半衰期：5-17 min 各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈 扩张、雌激素（孕酮无）,IF语句的应用,催产素另一作用,直接血管和平滑肌松弛 表现：大剂量催产素 iv 低血压、 冠脉灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉状态下). 抗利尿作用：1%. 过量 VD 可致水中毒,IF语句的应用,孕期妇女体内催产素情况,外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一（“脉冲”式释放） 孕晚期 第一产程 第二产程、第三产程达高峰 第一产程：外周血浓度VD .4-6mU/min 自发宫缩中有胎儿组织产生（脐 A.V 测定）,IF语句的应用,孕期妇女子宫对催产素敏感性,对催产素反应性开始于 20W 反应性快速增加于 30W 达高峰于足月 敏感性平滑肌、蜕膜催产素受体一致 受体水平达高峰 生产发动时（300倍 于非孕） 受体水平稀少 宫颈 子宫肌对催产素敏感性 宫颈口扩张,IF语句的应用,催产素与分娩,分娩发动和进展过程中催产素的生理过程是复杂而且不全理解。但不管怎么样，催产素在分娩中起关键作用，这是清楚的。 催产素刺激富含受体的平滑肌收缩 催产素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加 收缩 催产素对平滑肌敏感性部分与雌、孕激素水 平有关 催产素对平滑肌催产素受体水平有调节功能,IF语句的应用,方 案 1：经典 起始：2mU/min (可避免子宫过度收缩和 胎儿宫内窘迫) 递增：每 30min 增加 1mU/min 最大：40mU/min ,IF语句的应用,方 案 2： _ 起始：2mU/min 递增：每15min 增加 2mU/min 最大：40mU/min 方案 2 优于方案 1 _,IF语