临床思维建立.ppt

一、临床思维的定义 是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。,二、正确临床思维的意义 1.是将医学理论和临床实践有机结合应用的过程。 2.是临床疾病诊断的前提和基础。 3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可缺少的逻辑思维方法。,临床思维和临床经验不同，前者必须在作医学生阶段就要正确培养与建立；后者需日积月累、循序渐进培养，其中大多需要反复更新，吸取教训。,一旦没有培养成正确的临床思维方式，将导致面对实际患者诊治时主观臆断、盲目下结论，甚至造成误诊等严重后果。因此，临床思维能力的培养是临床医学教育的核心。,三、临床思维方式与过程 1.横向思维 临床工作犹如警察破案，横向思维就是“确定犯罪嫌疑人”的过程。 病人主诉（某些症状或不适），医师接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。,例如，血尿是泌尿外科常见主诉之一，血尿患者来就诊时，医师应该首先用横向思维能力罗列出可能的病因：肿瘤、结石、感染、前列腺肥大、药物、外伤等等，进而对这些诊断假说进行逐一验证，才能得出正确的诊断。,因此，良好的横向思维能力是医师做出正确诊断的前提，对症状进行鉴别诊断的能力越强，形成的诊断假说自然越多，“真正的罪犯”漏网的几率才能降至最低，如此才能得到正确的诊断而不致陷入诊断误区。,2.纵向思维 排查嫌疑人并找到“真正罪犯”则需要纵向思维。 通过症状学形成诊断假说后，医师就要进一步经过问诊、体格检查对各种可能的诊断假说进行一一验证。,这就涉及到纵向思维，即单个疾病的发生发展、临床表现、诊断治疗等，将这些疾病的自然进展与患者进行对应验证是否一致，寻找支持点与不支持点，排除可能性小的假说，留下支持点多、不支持点少的假说，即嫌疑最大的“候选罪犯”，进而形成初步诊断。,因此，扎实的基础医学和临床医学理论知识是进行临床思维的基础，具有良好基础医学功底并能够结合实际灵活应用的医师，才能分析和解释疾病的临床表现，排除干扰选项，找到真正的“罪犯”疾病并作出诊断。,3.多向思维 以血尿为例，血尿的病因可归为三类：泌尿系统本身的病变、泌尿系统临近器官的病变和全身性疾病，它们包括的疾病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。,因此，实际临床工作中的临床思维是纵横交错的多向思维过程。血尿患者到泌尿外科就诊，首先通过尿常规排查是否为血尿（鉴别尿色异常、邻近器官出血污染、血红蛋白尿），再根据血尿时伴随体征（如肾绞痛、膀胱刺激征、下尿路梗阻症状、腹部肿块）、既往病史、服药史等缩小排查的范围，形成诊断假说并根据其发病可能性依次排列，逐一排除，得出初步诊断，进而根据进一步的辅助检查、诊断性治疗明确诊断。,假设-演绎 诊断程序图,修订,提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）,病人的主诉,医生所掌握的医学信息与经验,通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证,解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表,使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据,不支持上述诊断假设,形成诊断