颈椎病诊疗思路探讨.ppt

颈椎病诊疗思路探讨,合肥新民康复医院 孙宁 2019-02,疼痛,头晕,什么是颈椎病？,颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等,刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织,复杂综合症,常见病、多发病,颈椎间盘退变,颈椎解剖,6个椎间盘,7个椎体,8对神经,颈椎解剖 -特殊颈椎,第一颈椎（寰椎）：呈环形，没椎体、棘突和上关节突,第二颈椎（枢椎）：有齿状突、棘突最粗大、横突最小（横突孔）,第七颈椎（大椎）：棘突最长、无横突孔,颈椎解剖 -一般颈椎,颈椎特点： 椎体较小。 横突有孔称横突孔。 棘突末端分叉。,颈椎体小棘分叉 横突有孔最明显,颈椎解剖 -椎间盘,髓核 纤维环 软骨板 连接于上下两个椎体之间的结构。 颈部共有6个椎间盘。,椎体之间纤维环 胶状髓核在中间 后外薄弱易脱出 压迫神经致痛瘫,三、韧带,前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带 横突间韧带 项韧带,颈椎解剖 -关节和关节囊,寰枕关节 寰齿关节 寰椎外侧关节 关节囊 后关节突 钩椎关节/Luschka关节,颈椎解剖 -血管,第一段：椎前段 起始段 第二段：横突段 直行段 第三段：环椎段 弯曲段 第四段：颅内段 六个弯曲：环椎部位于枕下三角内，此段走行复杂弯曲较多，故称弯曲段。前3个位于环枢段，后3个位于环枕段。,四段六弯曲,颈椎解剖 -神经,（一）颈脊神经共有八根： 第一颈脊神经 从第一颈椎上方穿出 第八颈脊神经 从第七颈椎下方穿出 其它的颈脊神经 从该颈椎上方穿出,颈椎解剖 -椎管,前面是椎体、椎间盘和后纵韧带； 后面是椎板、棘突根和黄韧带； 两侧是椎弓根； 后外侧是关节突； 椎管内有颈段脊髓通过。 特点：管小、髓大、间隙小。,颈椎解剖 -肌肉,斜方肌 头夹肌 骶棘肌 横突棘肌 枕下肌群 提肩胛肌 胸锁乳突肌 斜角肌,颈椎病 -病因病理学,颈椎间盘退行性变 外伤 颈椎管狭窄 运动和颈椎病的关系 脊髓血供和颈椎病的关系,是颈椎病发生的主要原因,椎间盘退行性变病理发展 -“离心模式”,椎间盘、纤维环,后纵韧带,前纵韧带,脊神经节,交感神经节,脊神经干,颈椎病 -分型,颈型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病 食管压迫型颈椎病 后纵韧带骨化 椎间盘钙化,颈椎间盘退变 + 椎体后缘增生椎间隙变窄 椎间孔变小,混合型,脊 髓 型,椎动脉型,交感神 经受累,颈 椎 病 临 床分 型,神经根型,钩突和小关节增生压迫神经根,椎动脉孔周围 骨、钩突增生,椎间盘突出、骨 增生压迫脊髓,交感神经机 能障碍型,颈椎病 -颈型,是颈椎病中较为常见的一种。 1.症状： a,患者颈部前屈、旋转幅度明显减小，颈夹肌、斜方肌等出现肌紧张性疼痛； b、颈部有僵硬感、易于疲劳 c、肩胛区有酸痛感、沉重感、劳累加重、休息减轻，经常有“落枕”样现象 2.体征 a、颈部肌肉痉挛，触之有条索状； b、压痛 c、活动障碍 3.辅查：X线检查多无明显变化。,颈椎病 -神经根型,发病率最高，约占颈椎病的50%60% 多见于三十多岁的人 1.症状：a、颈项部或肩背部呈阵发性活持续性隐痛或剧痛；受刺激或压迫的颈神经根走形方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动、腹压增高时，上述症状加重；b、 颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形 。C、 一侧或两侧上肢有放射样痛麻，伴有发沉、肢冷、无力、握力减弱或持物坠落。 2.体征：a、 颈椎生理曲度前凸减少或消失，甚至反弓，脊柱侧突。上肢及手指感觉减退，严重时可有肌肉萎缩b 、 颈部有局限性条索状或结节状反应物，在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及神经分布区可出现压痛。手指放射痛、麻与病变节段相吻合。C、 患侧肌力减弱、病久可出现肌肉萎缩。d、臂丛神经牵拉试验、压头试验、椎间孔挤压试验阳性e、 腱反射可减弱或消失 3.辅查：X线：颈椎生理曲度前凸变直或消失，脊柱棘突侧弯，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等CT:颈椎椎管和神经根管狭窄、椎间盘突出及脊神经受压情况MRI：对脊髓、椎间盘组织显示清晰。,颈神经感觉支配区,颈神经根病变定位诊断,臂丛神经牵拉试验: 患者低头，术者一手扶头部，另一手握患肢腕部，两手分别作相反方向推拉。亦有在牵拉的同时迫使患肢作内旋内收动作。若出现放射性疼痛、麻木或症状加重者，即为阳性。,椎间孔挤压试验： 令患者头偏向患侧，术者将左手掌放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部。或双手在患者头上加压，而致椎间孔变小，病变椎间隙内神经根因受到压迫、患肢出现放射性疼痛为阳性。,巴宾斯基(Babinski)氏征,轻划脚掌外侧，引起拇趾背屈，余趾呈扇形分开的反应为阳性，提示有锥体束损害,颈椎病 -椎动脉型颈椎病,1.症状：持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛；可有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等；头部过伸或旋转时，可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作症状；可出现猝然摔倒、持物失落、但摔倒时神志多清醒；部分患者可有神经根型颈椎病表现，及交感神经刺激症状 2.体征：病变节段横突部压痛；旋颈试验阳性 3.辅查：X线检查： 椎动脉造影：椎动脉因钩椎关节骨赘压迫而扭曲、狭窄，可确诊 颈动脉彩超;经颅多普勒：看椎动脉血流,颈椎病 -脊髓型,1.症状：上肢症状不明显，下肢症状明显，可出现双下肢僵硬无力，酸胀、烧灼感、麻木感和运动障碍，呈进行性加重；步态笨拙、走路不稳（醉酒步态）或有踩棉花感。手部肌肉无力、发抖，活动不灵活；甚至四肢瘫痪，二便障碍；患者常有头痛、头昏、半边脸发热，面部出汗异常等。 2.体征：颈部活动受限不明显，病变相应节段压痛存在；上肢动作不灵活，肌力减退；下肢肌力增高；低头1分钟加重；肱二、三头肌腱及膝腱反射减弱，跟腱反射亢进；霍夫曼征、巴宾斯肌症阳性 3.辅查：X线检查 CT检查:椎间盘突出、黄韧带肥厚或骨质增生压迫脊髓 MRI检查：明确有无椎间盘变形，突出、脱出及其对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变性,颈椎病最严重一种,影像学表现,MRI 椎管测量及椎管狭窄,椎管矢状径小于 10mm为绝对狭窄 颈椎椎管横截面积 200mm2以上 185mm2为临界值 正常侧隐窝矢状径为 57mm 小于3mm肯定狭窄,1、颈段椎管测量,2、影像学分度,度,I度,II度,IV度,度 硬膜囊闭塞,脊髓未受压 度 脊髓矢状径减少25 度 脊髓矢状径减少25-50 度 脊髓矢状径减少50,颈椎病 -交感神经型,1.交感神经功能异常（兴奋或抑制）症状： 头部症状 头痛、偏头痛、枕部痛、头晕头胀 眼部症状 眼窝部胀痛，流泪，视物模糊、彩视、甚至失明，双侧瞳孔或睑裂大小不等。 心脏症状 心律不齐，心动过速或过缓，心前区疼痛。 周围症状 肢体发冷或发热，感觉麻木，出汗功能障碍。 2.多数病人具有神经根受刺激的表现： 3.X片 颈椎退性改变，颈椎侧位过伸过屈位像显示节段间不稳定的征像。 有上述交感神经功能紊乱的临床表现，并有神经根刺激征和颈椎病X线征像，则可确定诊断。,很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起,神经节受刺激阶段与症状对应关系,颈中神经节C5C6,颈上神经节C1C3,颈下神经节C7,眼、咽喉、心脏、面部及颈内外动脉所到供血的器官,下颈部、上肢、心脏、甲状腺,上肢、心脏、胃、肠,颈椎病 -混合型,具有上述2组以上症状者，通常是以某型为主，伴有其它型的部分表现 。绝大多数患者属于此型。,颈椎病 -食管压迫型颈椎病,椎体前缘骨赘压迫或刺激食管，引起吞咽障碍及咽部症状。 病因：急性外伤引起颈椎间盘向前突出，导致骨赘形成。 临床表现：咽部异物感，干咳，吞咽障碍。多伴有神经根型、脊髓型、椎动脉型。 诊断：症状因体位改变而缓解，CT片可确诊。 治疗：轻者，颈椎前倾15，牵引。 重者，手术切除骨赘。,颈椎病 -后纵韧带骨化（OPLL）,1、好发于颈椎 2、发病年龄平均50岁左右 3、引起脊髓压迫症状与脊髓型颈椎病相似。 4、X线分型：分节型、连续型、混合型、局限型。,颈椎病诊断与鉴别诊断,据症状 体征 临床表现 辅助检查,鉴别诊断,落枕,高血压病,神经根型 肩胛上神经卡压综合症 腕管综合征 前斜角肌综合症,脊髓型,脊髓空洞症 肌萎缩性侧索硬化症 脊髓肿瘤,颈部扭伤,颈型,美尼尔病,椎动脉型,交感型 心绞痛 自主神经紊乱症,颈椎病 - 治疗,非手术治疗 （1）针灸治疗 （2）针刀疗法 (4) 推拿 （4）药物治疗-中药、西药 （5）理疗 （6）牵引疗法 (7) 自我保健疗法 （8）神经阻滞 （9）其他疗法,手术治疗 （1）前路及前外侧手术 （2）后路手术 微创手术 射频 颈椎内镜,明确诊断是取得疗效的根本,康复治疗,1、卧床休息 2、物理治疗 3、注射疗法 4、颈椎牵引 5、手法治疗 6、药物治疗,1、卧床休息,1、减少颈椎负载 2、利于椎间盘创伤炎症消退 3、卧床休息要注意枕头的选择与颈部姿势，枕头高度和硬度应该适当。根据不同的体位选择枕头的性状和硬度。,物理治疗,1、物理治疗的作用主要是镇痛，消炎，减轻粘连，解除痉挛，改善局部组织与脑、脊髓的血液循环，调节自主神经功能、延缓肌肉萎缩并促进肌肉恢复。 2、常用方法： 石蜡疗法：42度 红外线：磁疗、直流电离子导入 低频调制中频电疗：颈后并置或者颈后、患侧上肢对置，止痛处方、调节交感神经处方、促进需液循环处方，15分钟一次，1520次一疗程。 运动疗法：增加肌肉的力量，增强颈部的稳定性。在急性期应用物理和药物治疗的同时进行小剂量的主动运动，在恢复期和慢性期应用适当的大一些的主动运动。,注射疗法,痛点注射 德宝松，利多卡因 每周一次，连续23次一疗程。 注意硬膜外注射，如果到硬膜下那么会出现危险。掌握深度非常必要。,颈椎牵引,牵引时间：20分钟，如果牵引时间长，那么牵引力量一定要减小，研究表明，牵引30分钟和60分钟的区别不大，30分钟就达到目的了。至于卧床牵引6小时以上者，只适用于重症或者已有骨折脱位的病例。 牵引方式：座位、卧位 牵引角度：一般选择15度角。 牵引次数：每天一次，1020次一疗程 牵引重量：3公斤起，按照患者实际情况选择，以患者的自身感受为主要指标。通过人体标本检测，发现牵引力为5公斤的时候，髓内核压力稍微降低，当牵引力为10公斤和15公斤的时候，内压下降幅度增加很明显，差异有非常显著性，(p0.01)，认为20公斤拉力可能是影响随内和压力的一个临界值。所以相对于身体好，相对比较年轻，无颈椎动脉异常者，倾向于大重量短时间牵引维持，,颈椎牵引的适应证和禁忌证,(1) 适应证：颈椎牵引常作为颈椎病首选疗法广泛应用于神经根型、椎动脉型、颈型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者应慎用； 颈椎侧弯、后突畸形； 颈椎关节扭伤及功能紊乱； 颈椎滑移、脱位； 颈椎骨折的固定。 (2) 禁忌证： 颈椎结核；肿瘤；椎动脉硬化、畸形；陈旧性颈椎外伤；严重骨质疏松；心肌梗死；脑动脉硬化等。,手法治疗,按摩 正脊手法,药物治疗,非甾体抗炎药： 活血化瘀药： 激素： 消除神经根水肿： 总体来说，药物治疗效果不是很好，可以临床缓解症状。,牵引后的康复措施,注意保暖 注意不要过分的运动，治疗结束要休息片刻在进行活动。 平时在打字或者伏案工作的时候要注意姿势，走路挺胸抬头，不能低头过久。 做颈部体操锻炼肌肉力量。,颈椎病 -手术治疗,微创治疗 小针刀治疗 激光治疗 胶原酶治疗 臭氧治疗 射频消融治疗 低温等离子射频消融治疗 颈椎内镜,手术治疗 颈椎前路椎间盘切除、椎体间植骨融合术（ACDF） 颈椎前路椎体次全切除 颈椎间盘置换术 颈椎后路减压术,？该怎么治疗好,颈椎病手术选择方式原则,没有那种手术方式是万能的 脊柱外科医师应该是多面手 没有一种手术方式是完美无缺的，最个性化的选择对患者最有利 要用尽可能级别高的询证医学来证明术式的疗效 主要依据远近期临床疗效来判断手术的有效性，而不要将注意力集中在影像学结果上 地区疾病谱差异可能带来认识差异，直接影响到对手术方式的选择,要解决关键问题是-神经受压-减压,（一）机械性压迫学说 （1）静态性压迫因素 (2）动态性压迫因素 （二）颈椎不稳定学说 (1)椎体间成角11度， (2)椎体滑移2-3mm （三）血液循环障碍学说 (1) 65-70%的脊髓血供来源于脊髓前动脉 (2)脊髓腹背侧受压 “钳夹”机制,哇! 要考虑这么多因素,评价一个好手术的标准： 减压是否彻底 疗效是否持久 创伤是否最小,? 哪有这样的好手术,郁闷,存在不同的声音,甲 单