脑梗塞治疗临床思考.ppt

脑梗塞治疗的临床思考,中山大学孙逸仙纪念医院 邢诒刚,现状,脑梗塞：脑部血液循环急性障碍导致的血管阻塞，引发脑实质供血不足，导致缺血缺氧而发生坏死。引发脑梗塞的病因多种多样。 脑梗塞有三种常见的类型： 动脉硬化性 心源性 腔隙性 治疗的方向：改善脑循环？,上海华山医院神经科组206例缺血性脑卒中 大动脉粥样硬化 48.9 心源性 8.3 其他（包括小动脉闭塞，不明原因） 42.8 中华脑血管病杂志. 2009.3(2):20-27,我院资料247例缺血性脑卒中的病人： 大动脉粥样硬化 93例（37.65%） 心源性栓塞 17例（ 6.88%） 其他 137例(55.46%),17例心源性栓塞的病人：12例为炎症性栓塞（10例确诊为心内膜炎）。 137例小血管梗塞患者中有12例（8.76%）有明确病因的脑血管炎，而另外的125例（91.24%）为未找到明确病因的小血管梗塞。,临床病例,张XX，男，46岁，住院号：616302。因“左侧肢体乏力3天”入院。 入院查体：构音欠清，左眼睑闭合不全，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，皱眉左侧无额纹。左侧肢体肌张力高，肌力0级，左侧痛觉减退，病理征未引出。,临床病例,临床病例,临床病例,辅助检查： 血管炎二项：P-ANCA(-), C-ANCA(-); 钩端螺旋体抗体检测：黄疸出血群：1：200+，爪哇群 1：200+ ，犬热群1：200+， 七日热群 1：200+ 头颅MRI+A+增强示：1、右侧额颞顶叶大面积急性脑梗塞（大脑中动脉供血区）；2、双侧基底节区多发性缺血灶；3、脑萎缩,临床病例,吴，女，46岁，住院号：631589 2009.11.23.因左侧肢体乏力入院，神志清，颅神经无异常，左侧上、下肢肌力5，肌张力增高。 脑MRIMRA（100328）：左基底节区及双侧半卵圆中心，双侧小脑半球，右额叶中央前回，多发性脑梗塞,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,2010.8.13.因咳嗽、气喘入院 入院时神清，贫血面容，双肺干湿啰音，HR114，#，心音低钝，未闻杂音，双下肢浮肿，全身肢端紫绀。颅神经无异常，左肢肌力5 ，四肢肌张力增高。 查心脏超声心动图（201008130040）示左房粘液瘤，大小约38mm40mm，肺动脉高压（重度），转入ICU人工呼吸，出现心源性休克致死亡。,临床病例,患者青年男性，25岁。因发复发作性头痛伴发作性抽搐、意识丧失年，反应迟钝月入院。 年前无诱因自感间断性低热，头痛，头顶部为主，胀痛感，服止痛药效果差，同时出现反复发作性短暂性抽搐、意识障碍。表现为典型的癫痫强直、阵挛大发作。当地医院抗癫痫治疗效果差，入院前约2月发作一次。 近个月来，家人发现其反应迟钝，记忆力下降，偶有答非所问。 既往无患病史，无长期发热。家庭成员健康。,临床病例,查体：神志清醒，语言基本流利，计算力稍差，短时记忆力差。时间、空间定向力正常。颅神经未见异常，颈软，四肢肌张力稍高，肌力级，腱反射(+)，双侧巴氏征未引出。无不自主运动，双侧指鼻准。双侧肢体深浅感觉对等。,临床病例,辅助检查 EEG：轻度异常。57C/S慢波略多。 血常规、全套生化正常。钩体凝溶实验() 性病学检查阴性 CSF检查两次蛋白稍高（0.65g/L）,临床病例,Flair像：与T2像相同部位的病灶呈高信号,临床病例,冠状面和矢状面增强表现：全脑散在、多发强化的小斑片状病灶,临床病例,增强扫描上述病变呈脑回样或点状均匀强化,临床病例,2003年和2005年MRI比较,上图为2003年检查的MRI的T2表现:左枕、顶叶高信号影（黄箭头） 下图为2005年MRI检查结果：原病灶消失，在右枕叶及左顶叶靠内侧新的病灶出现(红箭头),临床病例,该患者的DSA检查动脉造影示：右大脑中动脉及左椎动脉的部分分支有造影剂渗漏现象，未见静脉回流增多及增粗等静脉系异常,临床病例,王xx,女，59岁。因“反复发作性头痛一月余，左侧肢体乏力半月”入院。 患者一月前无明显诱因的出现头痛，以前额为主，呈胀痛样。且反应能力下降，出现思维与行为不协调。于当地医院行头颅CT检查示：右侧颞额叶、丘脑见不规则肿影，增强后肿块均匀强化，边界清晰；左侧脑室颞角见一类似信号结节，右侧侧脑室受压、变形。 2011年5月12日于肿瘤医院行头颅MR检查示：颅内多发占位，考虑淋巴瘤，颅内炎症不能排除。为了明确诊治行定位活检，结果示：考虑炎症性病变。,临床病例,临床病例,临床病例,临床病例,后来再次给予病理及DSA检查证实为脑血管炎,临床病例,给予抗炎、激素、脱水等治疗后，患者病情明显好转，头痛消失，可自行行走，思维行为协调能力恢复正常。,临床病例,杨XX，男，38岁，住院号： 6624595 。 2009-8-10入院时左侧肢体肌力4-5级。 头颅MRI示：右侧放射冠区多发性梗塞，右大脑中动脉近段狭窄。,临床病例,杨XX，男，38岁，住院号：6624595,临床病例,临床病例,临床病例,2009-10-10 患者再次出现左侧肢体乏力，再次头颅MRI 示：陈旧性梗塞,侧脑室旁可见新鲜出血灶。,临床病例,临床病例,后来确诊为原发性脑血管炎 本病例特点： 第一次发病为脑梗塞 一年后第二次发病为脑出血，但症状轻微，体征不明显，影像学为小病灶，新旧病灶并存，给予激素治疗后症状与体征消失。,脑梗塞的治疗：关键在病因 寻找病因及决定治疗方案时，应考虑梗塞灶解剖部位。,大血管交叉处梗塞,大多数为大片梗塞 其特点： 梗塞处多有渗血 多为心源性梗塞,大血管交叉处梗塞,治疗： 不适合溶栓 血管活性药物应慎用 注意炎症性栓塞,动脉中段内梗塞：中等面积,多为原位血栓形成：适合溶栓 脑血管炎：不适合溶栓,小梗塞,腔隙性脑梗塞 血管炎,脑梗塞的治疗思路,1、确定梗塞灶 症状 体征 影像学 责任病灶，新/旧病灶,脑梗塞的治疗思路,2、单个大片脑梗塞 重视生命体征维稳， 血压不低于150/90mmHg 先脱水，维持血压稳定 同时注意是否为心源性脑栓塞 心脏杂音 心律失常（非先决条件） 危重患者可以考虑去骨瓣减压术或脑室引流术。,脑梗塞治疗思路,3、2个或多个不同部位的梗塞 应注意是否为血管炎（14岁59岁） 鉴别不同的病因给予不同的治疗方案,脑血管炎,感染性 ： 结核 钩端螺旋体 弓形体、恙虫病 梅毒性 非感染性： 结缔组织病 巨细胞性 原发性： 未找到明确病因 多与免疫有关,原发性脑血管炎的诊断要点,年龄 病程 病灶与症状、体征不对称 实验室检查未找到特异性病因 颅脑CT/MRI:病灶