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肺结核诊断与鉴别诊断,河北省胸科医院 谢兰品 2016-5-22,谢兰品,主任医师、教授 河北省胸科医院结核二科主任 中国防痨协会临床专业分会常委 河北省医学会结核病学分会副主任委员 石家庄市医学会结核专业主任委员 办公电手E-mail xielanpin2010,学 习 内 容,结核病的流行病学 结核病的传染与发病 肺结核的临床表现 肺结核的诊断与鉴别诊断,结 核 病 概 述,结核病概述-1,1.结核病的病因明确 结核分枝杆菌感染所致; 2.结核病是全身各系统/器官均可受累的一种疾病； 3.除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现 结核病； 4.85%的患者是通过呼吸道传播所致的肺结核； 5.结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相 应器官及/或组织的渗出、增殖和变质为表现形式；,6.绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状 和体征； 7.约20%的肺结核患者无任何症状，仅仅在体检 时发现； 8.大部分病例经合理的治疗可以治愈； 9.无明显的证据表明它是一种遗传病，但有证据 提示部分人群易感； 10.部分病例呈现家族聚集性。,结核病概述-2,肺结核,肺结核是由结核分枝杆菌入侵机体后在一定条件下引起的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者为传染性肺结核病。,一、结核病的流行病学,一、结核病的流行病学,2000年流调结果显示,我国全人口的结核感染率为44.5% ,据估算约5.15亿人感染了结核分枝杆菌。 2010年流调显示，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是世界卫生组织(WHO)认定的27个耐多药结核病高负担国家之一 。,新世纪我国结核病的流行特点-1, 患病率居高不下； 全国各地区间疫情差异显著； 高耐药率； 病死率呈稳定下降趋势,但死亡绝对人数仍居高位； 高结核感染率；,新世纪我国结核病的流行特点-2, 低结核病患者发现率； 肺结核患者规律服药率低； 公众结核病防治知识知晓率低； 结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染 日趋严重。,二、结核病的传染与发病,结核病的传染与发病,结核感染：结核杆菌进入人体后与免疫细胞相互作用，发生抗原抗体反应； 结核感染：分自然感染、人工感染（接种卡介苗）； 发病：结核感染造成机体的病理损害，而出现的临床表现。,结核病的潜伏期, 潜伏期2个月2030年不等，形成了结核病感染 与发病的分离。 结核感染（PPD试验阳性）510%发病。 受到结核菌感染结核菌素反应不会立即阳转，从 感染到阳转、或从感染到发病的时间长短取决于 感染结核菌的菌量、毒力、感染方式和受感染者 的机体免疫状态。,肺结核的传染性 痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源； 每个传染源1年中平均使13名健康人受到感染； 受感染者中5%会发展成为新的传染源； 如果不把这些涂片阳性的肺结核病人及时的发现出来并给予彻底地治疗，就会形成恶性循环。 因此，彻底治疗痰菌阳性的肺结核病人是控制结核病流行的根本措施。此外，传染源不治疗预后很差，5年内死亡率高达4877%。,肺结核的传播途径 1、空气传播 即咳嗽、打喷嚏、大声说话时飞沫微滴核他人受感染； 或痰吐在地上尘埃飞扬吸入肺内感染（非主要传播方式）。 2、饮食传播 即饮用不洁牛奶； 3、母婴传播 。,肺结核的传播机制 飞沫传播（微滴核）： 排菌病人大声说笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏就像是高压喷射器把带有结核菌的微滴核（唾沫飞沫），散播于空气中，其颗粒在4 um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染（微滴核直径大于510um，因直径大而不能进入肺泡，最终随着支气管壁的纤毛运动和咳嗽排除体外）。,肺结核的传播机制 再生气溶胶（尘埃感染）： 病人随地吐痰，干燥后随尘土飞扬吸入感染（扫地、整理床铺、打扫卫生等）； 消化道传播： 饮用未经煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。,美国国立传染性疾病研究中心 （NIAID）指出：,如与开放性肺结核病人每天接触8小时6个月，或每天接触24小时持续2个月，将有50%可能被感染结核病。,结核菌有4种： 人型结核菌：最常见； 牛型结核菌：常见； 非洲分枝杆菌：仅存在于非洲地区； 田鼠分枝杆菌：不对人致病,三、肺结核的临床表现,结核病的易患因素, 糖尿病 矽肺 胃大部切除术后 长期接受激素等免疫抑制剂治疗等 HIV感染或艾滋病,起病方式,肺结核是一种潜伏性疾病，多数病例起病隐匿。甚至无任何症状而通过查体发现。但因其发病机理、感染途径及宿主免疫变态反应状况不同，而临床表现轻重不一，起病急缓不同。以其起病方式可有以下几种。,1. 不自觉隐性发病：即出现明显症状之前已存在不被注意的某些不适如乏力、纳差、嗜睡、体重减轻、容易感冒、月经失调、烦燥不安、甚至性格改变等。对于这些表现询问病史时应注意追问。,2.以感冒或流感样症状起病：往往表现频发“感冒”或“感冒”持续不愈。全身症状严重者可表现流感样症状。因此对反复发作的感冒、或感冒持续2周以上不愈者，应做进一步检查，排除肺结核可能。,3.以慢性呼吸道剌激症状起病：是最常见的起病形式，主要表现慢性或阵发性咳嗽，多为干咳或有少量白痰或血染痰，可伴低热。WHO提出慢性咳嗽3周以上无痰者应高度怀疑肺结核的可能。,4.急性起病伴有明显中毒症状：表现高热、寒战、盗汗、气短、衰竭、咳嗽、咳痰等，类似伤寒、败血症或急性非特异性肺部感染。多见于血行播散型肺结核、大叶性干酪性肺炎或HIV/AIDS合并肺结核等。,5.以急性浆膜炎形式起病：亦为急性发病，表现高热、盗汗、呼吸困难。先期可伴胸痛，主要见于结核性胸膜炎。 6.以风湿病样表现起病：如长期低热， 关节痛，部分患者下肢出现结节样红斑、环形红斑等，多见于中老年女性。,7.主要表现肺外症状如消化功能紊乱等，常见为食欲不振、消化不良、体重减轻，往往误诊为胃肠系统疾病。 8.无任何症状，但表现慢性衰弱，体重下降、精神不振，为不自觉出现，往往病期不清。,肺结核的临床表现,全身疲倦，乏力，午后低烧，盗汗，食欲不振，身体逐渐消瘦，咳嗽，咳痰，胸闷气短，咯血，胸痛，女同志可有月经不调，甚至闭经，小儿可有性格改变，烦躁易怒。,肺结核的特殊临床表现,多见于青少年女性，表现为多发性关节炎，以四肢大关 节较常受累；有的出现皮肤损害，表现为结节性红斑及环形 红斑，前者多见，好发于四肢尤其是四肢伸侧面及踝关节附 近，此起彼伏，间歇性出现。常伴有长期低热。以上症状并 非每一个肺结核患者都有，一般在得病早期可没有症状，或 部分病人有轻微的症状如咳嗽、乏力等，易误认为是感冒而 被忽略。随着结核病的发展，症状逐渐明显或增多。,总结-肺结核的临床表现,有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。,总结-肺结核的临床表现,3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。 4.结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病参考指征。 5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相应体征,明显空洞 或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。,四、肺结核的诊断技术,（一）肺结核的影像学诊断,细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也是十分重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。,（一）肺结核的影像学诊断,一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、基 底段； 2.病变可局限也可多肺段侵犯； 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、 增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化； 4.易合并空洞；,（一）肺结核的影像学诊断,5.可伴有支气管播散灶； 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连； 7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征； 8.病变吸收慢(一个月以内变化较小，但是应用氟喹诺酮类药物后渗出性病变吸收较快)。,（一）肺结核的影像学诊断,胸部CT的优势： l. 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变； 2.早期发现肺内粟粒阴影； 3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；,（一）肺结核的影像学诊断,胸部CT的优势： 4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6.囊肿与实体肿块的鉴别。,肺结核几种胸部CT表现,1.小叶中心结节,小叶中心结节：小叶中心结节直径2-4，距胸膜面5。 X线病理：小叶中心结节为细支气管和其周围肺泡炎。 此征出现97%,小 叶 中 心 结 节,小 叶 中 心 结 节,2、树芽征,表现为从一只柄上发出相同口径的线状结构，可有或无小叶中心结节。可出现有芽无树、有树无芽、完整树芽征三种形式。 线状结构 是终末或呼吸性支气管管壁增厚、腔内充满黏液或干酪物质。 此征出现65%,树芽征 结核,树 芽 征 结 核,树芽征 结核,3、腺泡结节,也称肺泡结节，直径5-10，边缘不清，可有融合。 除肺泡炎外尚有增殖表现。 此征出现87.5%。,腺 泡 结 节,腺 泡 结 节,4、磨玻璃影,均匀雾状影，不掩盖肺纹理。 活动性肺结核重要指标之一。 常见于初诊患者和粟粒性肺结核。 背景可有细网状影，较有特点。 此征出现27.5%。,磨 玻 璃,磨 玻 璃,5、支气管壁增厚、扩张,支气管结核； 周围纤维硬结组织牵拉所致。,支 气 管 壁 增 厚,扩张支气管,6、小叶实变影,直径1-2椭圆形实变影，边界略显模糊，有凹凸感不光滑。 常伴有增粗支气管血管束，实变影长轴与支气管血管束平行。 其内常见扩张支气管或空洞影。 常见于继发性、复发、治疗过程中肺结核。,小叶实变影,病理上小叶实变 由于干酪样坏死和周围非特异性炎 症肉芽病肿组成； 血管炎性变。迟发性变态反应，局部血管栓塞和缺血。,小 叶 实 变 影,（二）肺结核的病原学诊断,细菌学检测是结核病实验室诊断的重要组成部分。长期以来，结核病细菌学检验主要包括4项技术，即涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验、分枝杆菌菌种鉴定。,（二）肺结核的病原学诊断,标本采集: 标本来源: 痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。 痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。,（二）肺结核的病原学诊断 直接涂片法,涂片检查采用萋-尼抗酸染色和荧光染色法。 浓缩集菌法阳性率高于直接涂片法。 涂片抗酸染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分支杆菌。,1.直接涂片法-萋-尼抗酸染色,直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。 涂片阴性不能排除肺结核,连续检查3次,可提高其检出率。,2.金胺O荧光染色法,应用金胺O荧光染色法，分枝杆菌菌体发嫩黄色的荧光，非特异性碎片染成苍黄色，背景几乎是黑色，相当于分枝杆菌在几乎为黑色的背景下发黄色-红色荧光。荧光染色法较Ziehl-Neelsen法更加灵敏，主要是由于涂片可以在低倍镜下检测，而且分枝杆菌菌体突显明亮，在相同的时间内可较Ziehl-Neelsen法检查更多视野。,痰涂片是将痰液涂布在玻片上，直接在显微镜下找结核菌。抗酸杆菌39条/100，为（+）；19条/10，为（+）；19条/每视野，为（+）；9条/每视野,为（+）。,（二）肺结核的病原学诊断,1.结核杆菌培养+药敏：痰结核菌培养就是把可能含有结核菌的痰液接种到适合结核菌生长的培养基中进行培养，以便得到更多的结核菌进行检查。,（二）肺结核的病原学诊断- 结核杆菌培养+药敏, 肺结核痰菌阴转后复阳； 化学治疗36个月痰菌仍持续阳性； 经治疗痰菌减少后又持续增加； 复治患者； 原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也应进行结核菌培养+药敏。,（二）肺结核的病原学诊断- 结核杆菌培养+药敏, 应用罗氏培养基生长慢，培养周期长达2个月，可做药敏； BACTEC MGIT 960 System是目前国际市场上唯一的专业分枝杆菌培养、鉴定、药敏实验系统。通过测定细菌生长代谢检测分枝杆菌生长情况，涂阳标本平均阳性检出时间为8天，涂阴标本平均阳性检出时间为14天。培养阳性率较罗氏培养高10%30%。,（二）液体培养基（9）,分枝杆菌生长更好 比固体培养基的阳性率更高(15-30%) 对非肺部样本,其检出率更高 对涂片阴性样本,其检出率更高 适于更多种类的分枝杆菌生长 报告时间更快(12-14天) 更好和更快的药敏试验结果(6-12天),临床上所说的菌阳即痰液中发现结核菌，抗酸染色阳性；涂阳指痰涂片检查发现结核菌，涂阴指痰涂片检查未发现结核菌；培阳指痰结核菌培养发现结核菌株。涂阴培阳是指痰涂片检查未发现结核菌，而结核菌培养可见结核分枝杆菌生长。,涂阴培阳Why?,（三）快速诊断结核分枝杆菌感染,结核菌素（简称结素）试验 -干扰素释放试验,结核菌素试验（TST）,结核菌素皮肤试验（TST）一直是快速诊断结核分枝杆菌感染的传统方法。但是，TST中使用的纯蛋白衍生物的某些抗原成分与卡介苗和环境中的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交叉反应。使TST出现了较高的假阳性率，诊断特异性较低。,结核菌素（简称结素）试验 1成分：结素包括旧结核菌素（OT）和标准结核菌素（PPD）。是结核菌的代谢产物。实际上是培养液和结核菌代谢产物和死结核菌的提取物。目前，PPD因比旧结素抗原精纯而被广泛使用。,2方法：结素试验最常用方法为皮内注射法，以0.1毫升结素稀释液于左前臂内侧皮内注射，使局部形成圆凸的小丘疱，约20分钟会自行消失，不要揉摩。72小时观察和记录结果。结果以72小时局部硬结直径为判断依据。,3结果的判定： 我国规定 以硬结为判断反应的标准。 检查反应时，用食指和中指轻摸局部硬肿程度， 然后用尺子测量硬结的平均直径（纵径和横径相加被 2除即得），测量时以垂直的最大纵径和最大横径为 标准。,5mm-阴性（-），59mm-弱阳性（+），1019mm-中度阳性（+），20mm或有水疱、坏死为强阳性反应（+）。强阳性反应提示有活动性结核病；弱阳性及中度阳性反应仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。,4结素试验阳性的意义： 由于我国城市居民感染率高达80%，故在成人阳 性反应无诊断意义。 结素试验对婴幼儿诊断价值较成人为大。在3岁 以下婴幼儿结素强阳性反应，即使无症状，也应视作 活动性结核病，有必要进行治疗。 如两年内结素反应由10 mm增至10 mm以上并增 加6 mm以上，可认为新近感染，应预防用药。,-干扰素释放试验：,-干扰素释放试验：由于利用的是结核分枝杆菌特异性抗原，因此，该试验不受卡介苗接种以及其他非结核分枝杆菌感染的影响，特异性较PPD 大大提高。,-干扰素释放试验是一种以检测外周血分泌-干扰素的T 淋巴细胞数量的T-SPOTTB( 以下简称: T-SPOT) 试验。该方法利用了结核分枝杆菌特异性的抗原A( 6-kDa early secreted antigenic target，ESAT-6) 和抗原B( 10-kDa culture filtrate protein，CFP-10) 作为抗原刺激外周血单个核细胞，若宿主受到结核分枝杆菌感染，则外周血中存在特异性的T 淋巴细胞，体外再次受到抗原刺激后分泌-干扰素，通过计数分泌-干扰素的T 淋巴细胞数量判读结果。,聚合酶链反应(TB-DNA PCR),由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。 标本：痰、BALF、胸腹水、脑脊液 均可。,聚合酶链反应(TB-DNA PCR),PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。,实时荧光定量PCR技术,该技术是一种新的基因定量检测技术。在常规PCR基础上加入荧光标记探针，巧妙地把核酸扩增、杂交及光谱技术结合在一起，从而实现了对目的基因的准确定量检测。实时荧光定量PCR在全封闭状态下实现使PCR扩增、产物检测和定量分析，完全杜绝了扩增产物污染导致的假阳性，较传统PCR具有明显的优势。,Xpert MTB/RIF技术,Xpert MTB/RIF技术是采用全自动实时荧光定量PCR原理，集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。 全过程只需105 min，自动化完成，不易污染，无需生物安全需求。,血沉检查：对诊断肺结核和了解肺结核病情有一定的参考价值。血沉加快可在许多疾病中出现，活动性肺结核病人往往血沉加快，随着病情的改善和稳定多转为正常，但不是所有的肺结核病人血沉都增快。 抗结核抗体：我院采用酶联免疫吸附分析法检测抗结核抗体，阳性率占6070%。,血清抗结核抗体检查,血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。,组织病理检查,渗出型病变 增生型病变：典型表现为结核结节。 干酪样坏死,肺结核的诊断标准,痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者： 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。同时具备结核病影像学表现者。 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺结核诊断标准,仅分枝杆菌分离培养阳性，符合结核病影像学表现者。 涂片阴性并且结核分枝杆菌培养阳性，符合结核病影像学表现者。 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,菌阴肺结核的诊断标准,定义: 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为: 1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现。 2.抗结核治疗有效。 3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。4.PPD强阳性；血清抗结核抗体阳性。,菌阴肺结核的诊断,5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6.肺外组织病理证实结核病变。 7.BALF检出抗酸分枝杆菌。 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或78条中任何l项可确 诊。,五、肺结核的鉴别诊断,肺结核的鉴别诊断,继发性肺结核X 线表现常呈多种形态。肺内主要表现为渗出性病变时，应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别； 肺结核空洞当其周围有较多炎性浸润，或有液平时应与肺脓肿鉴别； 薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别； 干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别；,肺结核的鉴别诊断,结节性结核灶、结核球以及支气管结核阻塞所致肺不张等均应注意排除肺癌。 非结核分枝杆菌肺病在临床症状、X 线表现上与肺结核相似，涂片抗酸染色形态也难以区别，只能依据培养后菌种鉴定来鉴别。,六、肺结核的分型,旧的分型 新的分型 原发型肺结核 原发性肺结核 血行播散型肺结核 血行播散性肺结核 浸润型肺结核 继发性肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 肺外结核,六、结核病分类 (l999年结核病分类标准),l.原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。 2.血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。 3.继发型肺结核:是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。,六、结核病分类 (l999年结核病分类标准),4.结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 5.其它肺外结核:按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。 在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。,糖尿病影像特点,病变可发生在肺结核少见部位，如上叶前段、中叶、舌叶及下野基底段。中老年有糖尿病的可能； 病变形态上大片融合病变及实变多见； 实变区内多发大小不等的溶解性小空洞； 糖尿病合并肺结核的诊断应注意寻找活动性肺结核的证据。,病 例,糖 尿 病 肺 结 核,糖尿病肺结核,肺结核,糖 尿 病 肺 结 核,糖尿病肺结核,糖尿病肺结核,肺结核 男，56岁。间断咳嗽、咳痰2年，痰血7天。粘痰黄白相间，暗红色痰血。A与B示为右肺上密度增高团块状阴影，病灶位于上叶后段。可见大小不等的团块阴影。PPD强阳性，痰抗酸菌（+）。,肺结核（右肺尖后段） 男，20岁。咳嗽、右胸痛2个月，加重伴发热1个月。体温38，午后为著。A示右肺上、中野可见密度不均的片状阴影。B示病灶位于右上叶尖后段。C与D示密度不均的片状阴影位于右上叶尖后段。痰菌检查：抗酸菌（+）。,肺结核（左尖后段） 女，24岁。间断咳嗽、痰血2年，大咯血2次。以肺结核不规律治疗18个月。A示左肺上、中野密度不均的片状阴影。B示病灶位于左上叶尖后段。C、D示病灶位于左上叶尖后