肝功能化验解读及治疗.ppt

浅谈肝功异常与保肝治疗,2009年3月30日,2,主要内容,肝功检查, 就是通过抽血化验来了解肝脏功能是否正常,通常所做的肝功能化验指标包括谷丙转氨酶（ALT, 丙氨酸氨基转移酶）、谷草转氨酶(AST, 天冬氨酸氨基转移酶)、碱性磷酸酶(ALP)、_谷氨酰转肽酶（GGT）、白蛋白/球蛋白 (A/G)、总胆红素(T-BiL)、直接胆红素(D-BiL)、间接胆红素(SIB)等。 这里主要复习谷丙转氨酶（ALT, 丙氨酸氨基转移酶）、谷草转氨酶(AST, 天冬氨酸氨基转移酶)、碱性磷酸酶(ALP)，_谷氨酚转肽酶（GGT），前白蛋白（PA),胆碱酯酶（CHE)。 常用保肝药。,3,1 反映肝实质损害指标:ALT与AST,肝脏是人体含酶最丰富的脏器,酶蛋白含量约占肝脏总蛋白含量的2 /3。当肝脏有实质性损害时,血清某些酶活性可升高,而转氨酶是肝细胞损伤的最敏感指标,在血清中转氨酶有20多种,但常用的为2种, 即ALT与AST. ALT主要存在于肝细胞的胞质中，是肝损伤的一个很灵敏指标，反映肝细胞的完整性，ALT增高往往说明肝实质细胞损伤，但并非任何肝病时都有明显改变。如爆发性肝炎病情恶化黄疸加深时，ALT反而急剧下降甚至正常，肝硬化失代偿或活动期ALT轻度升高，代偿期可正常，因此血清ALT对慢性肝病的转归预测价值不大。 AST主要存在于线粒体，病变较轻的肝病时，ALT升高程度高于AST，,4,1 反映肝实质损害指标： AST/ALT比值,AST/ALT比值 AST/ALT比值近年来在肝病诊断和预后判断上的应用逐渐受到重视,通过观察,比值直接反映了肝细胞的损伤情况。 急慢性病毒性肝炎, AST/ALT 1 原发性肝癌AST/ALT 3 在肝病中,随着病程的延长,AST/ ALT比值逐渐增大,5,AST/ALT比值,(1) 由于肝细胞的AST 大部分存在于线粒体中, 只有少部分存在于细胞质中, 而AL T 则主要存在于细胞质中, 少量在线粒体中。随着肝细胞破坏的程度加重, 肝细胞线粒体中的A ST 大量释放入血, 导致AST/ALT比值增高; (2) 肝窦旁细胞被破坏或大量减少,AST 清除减少, 导致血清AST 增高; (3) 肝硬化时, 肝脏血流减少, 导致AST/ALT 比值增高。,6,2 反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标,主要包括总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、尿胆原、血胆汁酸、谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶等。 肝细胞变性坏死, 胆红素代谢障碍或者肝内胆汁淤积时, 可以出现上述指标升高。,7,2 反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标:GGT,原发性或转移性肝癌病人中,该酶多数呈中度或高度增加, 可大于正常的几倍甚至几十倍, 但肝癌时GGT的测定结果与其他肝胆疾病, 尤其与黄疸病例重叠甚多, 故单项测定对肝癌并无诊断价值, 但若同时测定甲胎蛋白、ALP, 则诊断价值较大。甲胎蛋白阴性,而ALP、GGT升高, 尤其在无黄疸、转氨酶正常或仅轻度升高者, 应高度警惕肝癌可能。 其他疾病，如肝内或肝外胆管梗阻、急性病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化，酒精性肝炎均可引起血清GGT升高 肝脏恶性肿瘤患者血清GGT活性显著高于肝脏良性疾病，(如肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝血管瘤等)这一特点可用于初步判别肝脏疾病的良恶性情况。,8,2 反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标：ALP,主要用于阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎的检查。患这些疾病时, 肝细胞过度制造ALP, 经淋巴道和肝窦进入血液, 同时由于肝内胆道胆汁排泄障碍, 反流入血而引起血清碱性磷酸酶明显升高。 孕妇、骨折愈合期、骨软化症、佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松、肝脓肿、肝结核、肝硬变、白血病、甲状腺机能亢进时, 血清碱性磷酸酶亦可升高。 若ALP显著增高者, 500U/L应警惕恶性病变。,9,3 反映肝脏合成功能的指标 : ALB,白蛋白（ALB)、前白蛋白（PA）、胆碱脂酶（CHE) 白蛋白（ALB):脱水所致的血液浓缩可导致白蛋白升高, 肝病、肾病、营养不良等可导致降低。 白蛋白和球蛋白的比值(A/G) 常用于衡量肝脏病变的严重程度。血清白蛋白的正常值为3550g/L，球蛋白为2030 g/L，A/G比值为1.22.5:1。当AG比值小于1.0时，称比例倒置，为慢性肝炎或肝硬化的特征之一。,10,3 反映肝脏合成功能的指标: PA,前白蛋白(PA):是反映肝脏蛋白质合成的敏感指标, 要比白蛋白敏感, 多数乙肝患者前白蛋白水平明显降低, 随着病情的好转而升高,所以动态观察有助于判断肝病的预后。肝硬化患者, 尤其是有腹水的患者其前白蛋白含量几乎为0。,11,3 反映肝脏合成功能的指标: CHE,胆碱脂酶（CHE) CHE由真胆碱酯酶（AchE）和拟胆碱酯酶（pchE）两部分组成，二者均能催化乙酰胆碱水解，生成胆碱和乙酸。血清中的CHE以来源于肝脏的PchE为主，而来源于神经细胞和新生红细胞的AchE含量甚微。PchE是由肝细胞合成的水解酶，CHE能反应肝脏蛋白的合成功能。 肝硬化、慢性活动性肝炎、肝肿瘤时胆碱脂酶活力下降, 且与病变程度平行。在脂肪肝时则升高。,12,几种常用保肝药,13,保肝药,静脉给药 易善复 松泰斯 凯西莱 甘利欣 口服给药 维生素类 肝泰乐 利加隆 思美泰 优思弗,14,保肝药（静脉给药）,易善复（多烯磷脂酰胆碱） 作用：是细胞膜的重要组分,促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润。本品补充人体外源性磷脂成分,对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用,并且能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程,增加磷脂依赖性酶类的活性;同时,高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合,能为患病肝脏提供大量的能量;还可以分泌入胆汁,改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值,增加胆汁成分的水溶性,降低胆结石形成指数。（护膜） 适应症（1）脂肪肝；（2）急慢性肝炎、肝硬化；（3）酒精性肝病（4）药物性肝病;(5)胆汁淤积 用法：10ml+5%GS 250ml ivgtt qd （2片 tid po） 严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释。,15,保肝药（静脉给药）,松泰斯（还原型谷胱苷肽） 作用：还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成,广泛分布于各组织器官,它与体内过氧化物和自由基结合,对抗氧化剂对巯基的破坏,保护细胞中含巯基的蛋白和酶,对抗其对脏器的损伤。 （解毒保肝） 适应症：各类肝病（病毒性肝损伤、肝硬化、脂肪肝、酒精性肝病、药物性肝损伤、胆汁淤积性肝炎）、各类原因引起的低血氧症、癌症化疗放疗的辅助治疗、肾病、心梗、缺血性脑中风、烧伤、应激性溃疡等辅助治疗。 无明确不良反应和用药禁忌 用法：1.2g+0.9 NS 100ml ivgtt qd,16,保肝药（静脉给药）,凯西莱（硫普罗宁） 作用：可以提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基,保护肝细胞。 （解毒保肝） 适应症：（1）酒精性肝炎（2）慢性病毒性肝炎（3）药物性肝炎（4）脂肪肝（5）肝硬化早期； 禁忌症：（1）对本药过敏者（2）重症肝炎或有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血者；(3)肾功能不全合并糖尿病者；(4)孕妇 用法：0.2-0.4+250ml液体 ivgtt qd,17,保肝药（静脉给药）,甘利欣(甘草酸二铵) 作用：有肾上腺皮质激素样作用,无明显皮质激素样副作用; 促进胆色素代谢,减少AST和ALT释放,有退黄和解毒作用; 抗病毒作用, 有杀伤异常细胞的作用; 激活网状内皮系统,增强单核-巨噬细胞的功能; 抑制肥大细胞释放组织胺,有抗过敏作用; 抑制细胞膜磷酸酶A2 ( PL2A2 )和前列腺素E2 ( PGE2 )的形成和肉芽肿性反应,有抗炎作用; 抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成,对肝细胞有保护作用, 阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积,有抗纤维化作用; 调节钙离子通道,保护溶酶体膜及线粒体,减轻细胞的损伤坏死。（抗炎保肝） 适应症： 伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎。 禁忌 严重低血钾症、高血钠症、心力衰竭、肾功能衰竭的，妊娠妇女，新生儿、婴幼儿。治疗过程中，应定期测血压和血清钾、钠浓度。 用法：30ml10GS250ml ivgtt qd （胶囊 150mg bid po ）,18,保肝药（口服给药）,维生素：（参与、促进代谢） 药名 药理及应用 用法 维生素C 参与代谢 0.1-0.2 tid 复合维生素B 参与代谢 2# tid 维生素E 参与脂质代谢， 10-100mg 促进氨基酸合成蛋白 bid-tid 维生素K 参与肝脏合成凝血酶原， 10mg iv 促进肝脏合成凝血因子 qd-bid,19,保肝药（口服给药）,肝泰乐 作用：具有保护肝脏和解毒的作用。药物进入体内后，在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸而发挥作用。后者是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时，本药可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。（解毒保肝） 适应症：可用于治疗急慢性肝炎、肝硬化及中毒等引起的肝功能障碍，亦可用作关节炎、风湿病的辅助治疗。 用法：100200mg tid po,20,保肝药（口服给药）,利加隆（水飞蓟素） 作用：水飞蓟素具抗过氧化活性。脂类化合物过氧化的病理生理学过程（造成细胞膜的损坏），可被水飞蓟素打断或阻止。并且在已经遭受损伤的肝细胞内，水飞蓟素刺激蛋白质的合成并使磷脂代谢正常化。总之，水飞蓟素最大的贡献是对肝细胞膜有稳定作用，它阻止或避免溶解的细胞成分（例如转氨酶）流失。 水飞蓟素可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部。水飞蓟素可增强受损肝细胞的修复能力和再生能力。 水飞蓟素通过清除自由基，减轻其介导的肝细胞损伤和肝组织炎症，阻抑其对肝纤维化的触发；水飞蓟素具有间接和直接的抗纤维化作用。(促进肝细胞膜复原） 适应症：急慢性肝炎、中毒性肝脏损害; 脂肪肝、早期肝硬化、药物性肝损害。 用法：0.14 tid po,21,保肝药（口服给药）,思美泰 (腺苷蛋氨酸) ： 作用：腺苷蛋氨酸(思美泰)是人体所有体液中的活性物质,作为甲基供体的前体参与重要生化反应,在肝内有助于防止胆汁淤积,口服生物利用度5%。（利胆保肝） 适应症：（1）肝硬化前或肝硬化所致肝内胆汁淤积症（2）妊娠期肝内胆汁淤积症（3）原发性胆汁性肝硬化。 用法：500-10