白细胞检验的临床应用.ppt

第11章 白细胞检验的临床应用（2）,白血病的诊断,ALL,ALL分型,注：小细胞：12m 大细胞12m,ALL的FAB分型,L2,L1,L1,L3,AML分型,AML微分化型（M0） AML未成熟型（M1） AML部分成熟型（M2） 急性早幼粒细胞白血病（M3） 急性粒-单核细胞白血病（M4） 急性单核细胞白血病（M5） 急性红白血病（M6） 急性巨核细胞白血病（M7）,M1 (下左POX 下右SB),M2a,M2b,异常中性中幼粒细胞形态特点： 核浆发育明显失衡， 核仁明显， 胞质丰富， 含多量细小粉红色中性颗粒， 常见空泡和双层胞质,M3,M4a,M4b,M4c,M4Eo,M5a,M5b,M6 上左血象，下左红血病,M7 上左血象，下右PAS,六、AML的诊断程序,急性白血病疗效判断标准,缓解 （1）完全缓解（complete remission,CR） （2）部分缓解(partial remission,PR) （3）未缓解（non-remission,NR） 复发（relapse） 持续完全缓解（continual complete remission,CCR） 临床治愈,完全缓解,骨髓象: M1与M2a型：原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞系正常 M2b型：原粒型+型5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围； M3型：原粒+早幼粒5%； M4型：原粒型+型、原单+幼单核5%； M6型：原粒型+型5%，原红+幼红以及红系细胞比例基本正常； M7型：粒红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失； 血象:男性血红蛋白100g/L，女性及儿童90g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血分型中无白血病细胞 临床:无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常,部分缓解,骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%；或临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者 未缓解 骨髓象、血象及临床三项均未达上述标准者 持续完全缓解 从治疗后完全缓解之日起计算，无白血病复发达35年者,复发标准 有以下三者之一： 骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者 骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）20%者 骨髓外白血病细胞浸润者 长期存活 白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者 临床治愈 指停止化疗5年或无病生存（disease free survived,DFS）达10年者,第四节 慢性白血病中的应用,一、慢性粒细胞白血病 (chronic myelogenous leukemia, CML),是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性疾病，主要累及粒系。 占成人白血病的40，占慢性白血病的95以上，国内仅次于急粒和急淋占第三位 2050岁多见,临床过程是慢性期、加速期、急变期（总病程约3.5年） 慢性期：起病缓慢，逐渐出现乏力、盗汗、消瘦、低热，贫血并渐加重，胸骨压痛也较常见。最突出症状是脾肿大 加速期：l4年内有70病人转变 急变期：35月内死亡,慢粒的临床过程,持续性进行性外周血白细胞数量增加 分类出现不同分化阶段的粒细胞（中性粒细胞增多为主） 90%以上患者有恒定的、特征性的ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因,慢粒的特点,（一）血象,贫血，正细胞正色素性 白细胞显著升高， 100109/L以上 可见各阶段幼粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 慢性期：原粒细胞10 加速期：原粒细胞10 急变期：原粒细胞20 血小板 慢性期：明显增高，可达1000109/L 加速期、急变期：进行性减少,（二）骨髓象,骨髓增生度：极度活跃 粒细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒、杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多 原粒细胞、早幼粒细胞易见 慢性期：原粒10 加速期、急变期：逐渐增多 幼红细胞早期增生，晚期受抑制 巨核细胞增多，血小板成堆成片存在 骨髓轻度纤维化,CML髓象,慢粒的急变,慢粒可向多系发生急变 急粒变：约占5060 急淋变：约占30 还可急变为单核、红细胞、巨核细胞、早幼粒细胞、嗜酸性或嗜碱性粒细胞等急性白血病。,慢粒加速期,慢粒急粒变,慢粒急淋变,（三）细胞化学染色,NAP 阳性率低，积分常为0。 合并感染或急变积分可升高。 完全缓解时，若NAP恢复正常，预后较好。,（五）染色体及分子生物学检验,（1）Ph染色体 定义： 9095的慢粒患者可检出Ph染色体，大多为9号染色体和22号染色体之间的平衡易位，即t(9；22)(q34；q11) ，可出现在幼粒细胞、幼红细胞、幼单细胞、巨核细胞及B细胞中，提示慢粒是起源于多能干细胞的克隆性疾病。,9q34的c-abl癌基因易位至22q11的断裂点丛集区(BCR)-bcrabl融合基因 8.5Kb bcr/abl 融合mRNA-P210 P210具有酪氨酸蛋白激酶活性，通过信号传导途径活化癌基因和细胞因子，导致细胞的恶性转化。,（1）Ph染色体,Ph染色体存在于慢粒的整个病程中，缓解后仍存在，故骨髓移植消除Ph阳性克隆，才达到最终治愈。,CML t(9;22)(q34;q11),（2）Ph阴性的CML(占510),Ph-bcr+ 50%,Ph-bcr- 50%,Ph-,Ph+,可见以下两种情况： 婴幼儿型：多为3岁以下婴幼儿 60岁以上男性，脾不肿大或轻度肿大,（六）临床分期及诊断标准,1.慢性期（具下列四项者诊断成立） (1)贫血或脾大 (2)外周血：白细胞30109/L，粒系核左移，原始细胞10，E、B增多 (3)骨髓象：增生明显至极度活跃，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原粒细胞10 (4)NAP积分极度降低或消失 (5)Ph染色体及bcr/abl融合基因阳性 (6)CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加,2.加速期 具下列之二者,(1)不明原因的发热、贫血、出血加重和或骨骼疼痛 (2)脾脏进行性肿大 (3)非药物原因引起的血小板进行性降低或增高 (4)原始细胞在血中和或骨髓中10 (5)外周血嗜碱粒细胞20 (6)骨髓中有显著的胶原纤维增生 (7)出现Ph以外的其它染色体异常 (8)对传统的抗慢粒药物治疗无效 (9)CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，簇/落比增高,3.急变期 具下列之一,(1)原始细胞或原淋+幼淋，或原单+幼单在外周血或骨髓中20 (2)外周血：原始粒+早幼粒细胞30 (3)骨髓：原始粒+早幼粒细胞50 (4)有髓外原始细胞浸润 (5)临床症状、体征比加速期更恶化，CFU-GM培养里小簇生长或不生长,鉴别诊断,类白血病反应 真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化 慢性粒-单核细胞白血病 慢性期的CML急淋变,慢性粒细胞白血病与原发性骨髓纤维化鉴别,二、慢性淋巴细胞性白血病（CLL）,chronic lymphocytic leukemia，CLL,慢淋 单克隆性小淋巴细胞（似成熟淋巴细胞）恶性增生性疾病，免疫学标志表达不成熟，功能不全。 主要是B细胞(占95),临床特点,60岁以上的老年男性，起病缓慢，早期无症状，以后有乏力、疲倦、消瘦、盗汗 全身淋巴结进行性肿大及不同程度的肝、脾肿大，晚期有贫血和出血表现 易并发感染，感染是常见的死亡原因。,（一）血象,（1）晚期RBC、PLT减少。1020的病人并发AIHA贫血。 （2）WBC：30100109L，淋巴细胞50（晚期可达9098），形态与正常小淋巴细胞难以区别，偶见大淋巴细胞。可见少量幼淋和原淋巴细胞。 （3）血片篮细胞明显增多,（二）骨髓象,（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃 （2）淋巴细胞显著增多（40） 早期：可见各类造血细胞 后期：以成熟淋巴细胞为主，原幼淋少见(510) 白血病性淋巴细胞特点：形态异常不明显，篮细胞易见 （3）粒系和红系减少，晚期巨核细胞也减少；溶血时幼红细胞显著增生,CLL 右下为血片,（三）细胞化学染色,PAS：淋巴细胞呈阳性或粗颗粒状阳性反应 NAP：积分升高,（四）免疫学检查,（1）大多数为B-CLL，极少数为T-CLL。 （2）B-CLL表达CD19、CD20、CD23、CD25的同时表达CD5，SmIg弱阳性； T-CLL表达CD2、CD3、CD4、CD8。 （3）直接抗人球蛋白试验阳性占2030,（五）染色体与分子生物学,（1）半数慢淋有克隆性核异常 （2）B-CLL以12号三体(12)检出率最高。 早期：单纯12，预后较好。 晚期：12伴14q异常，14q32是IgH基因位点 （3）T-CLL特征性染色体异常为inv(14)(q11；q32)，14q11是TCR、基因位点。 （4）20的慢淋可见13q14异常，13q14是Rb抑癌基因所在位点。,第五节 少见类型白血病中的应用,一.嗜酸性粒细胞白血病,1.概述 eosinophilic leukemia 病情进展缓慢，常有乏力、贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血及感染少见 嗜酸性粒细胞浸润各器官而引起心脏、肺、中枢神经系统及皮肤损害（皮肤红斑、丘疹及小结节）,2血象,血红蛋白、红细胞数、血小板减少 白细胞计数：明显增高（50200109L） 白细胞分类：嗜酸性粒细胞持续增多(2090) ，常有幼稚嗜酸性粒细胞，原始及早幼粒细胞少见,3.骨髓象,（1）增生极度或明显活跃 （2）嗜酸性粒细胞增多，形态异常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，原粒细胞5 （3）排除其它原因引起的嗜酸性粒细胞增多的疾病，如：寄生虫病、过敏性疾病、慢粒、嗜酸细胞性心内膜炎、播散性嗜酸性粒细胞性结缔组织病、结节性多动脉炎等,左：血象 右：髓象,二.嗜碱性粒细胞白血病,1.概述 basophilic leukemia 可分为两型： 急性型： 慢性急变型：与慢粒急变期相似（肝脾肿大显著、有Ph染色体），故认为是慢粒终未期的一种类型。,2.血象,（1）白细胞数正常、增高或减低均可。 （2）分类：嗜碱性粒细胞显著增多（20），可见幼稚型嗜碱性粒细胞，胞体较大，嗜碱颗粒明显。,3.骨髓象,（1）增生极度或明显活跃 （2）嗜碱性粒细胞明显增高，可出现嗜碱性中、晚幼粒细胞，原粒（5）及早幼粒细胞也增多 （3）排除其它原因引起的嗜碱性粒细胞增多的疾病，如：慢粒、铅中毒、恶性肿瘤等疾病,左：血象 右：髓象,三、多毛细胞白血病,1.概述 hairy cell leukemia，HCL，来源于B细胞系，属慢性淋巴细胞增殖性疾病。 中、老年居多，男：女为46：1。 临床特点为：起病隐袭，慢性病程，贫血，反复感染，显著脾脏肿大。,（一）血象,外周血全血细胞减少 中性粒细胞明显减少，淋巴细胞相对增高 有特征性的多毛细胞出现（占90%）,多毛细胞特征：胞体大小不一，呈圆或多角形，似大淋巴细胞大小，核仁13个或不明显，突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒毛突起，也称“毛发”状突起。,左：血象 右：髓象,（二）髓象,红系、粒系、巨核系增生受抑，以粒系受抑最显著 淋巴细胞相对增多，浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞 骨髓常干抽,（三）其他特征性实验室检查,（1）细胞化学：ACP阳性，不被酒石酸抑制，即TRAP（）。 （2）电镜检查：胞质出现核糖体板层复合物（RLC）， 呈管状结构 （3）免疫学标记：B细胞表型SmIg（）、CD19、CD20、 CD22阳性，但CD21阴性， CD11c、 CD25强阳性，CD103阳性。CD5、CD10阴性 （4）骨髓活检确诊,四、幼淋巴细胞白血病,prolymphocytic leukemia，PLL 约为CLL的10%，慢淋变异型 50岁以上的男性居多，男：女为4：1。 起病缓慢，无明显的自觉症状。因消瘦、纳呆、盗汗、乏力及上腹部不适而就诊。 巨脾，肝大，淋巴结不肿大,（一）血象,（1）正细胞正色素性贫血 （2）白细胞总数显著增高（100109L），分类以幼淋巴细胞为主 （3）血小板有不同程度减少,（二）骨髓象,骨髓增生明显活跃 幼淋巴细胞可占5095。 幼淋巴细胞形态特点：较成熟淋巴细胞略大，胞质丰富，浅蓝色，核质比低；胞核圆形或卵圆形，染色质较原淋巴细胞粗，比成熟淋巴细胞细，为粒状或块状。核仁单个大而明显，核膜周缘染色质相对增多，“牛眼状”。,左：血象 右：髓象,（三）免疫学标记,B细胞分化抗原 SmIg高表达，CD19（）、CD20、CD22阳性 少数属T细胞型，CD2（），CD5（），CD19（）,五.成人T细胞白血病,adult T-cell 1eukemia，ATL 型人类T细胞白血病病毒(human T cell leukemia virus type I，HTLV-)与本病相关。 确诊：血清HTLV抗体阳性、整合HTLV-原病毒基因序列的检出。,本病好发于成年人，以中、老年为主，男性多于女性。 日本西南部、加勒比海地区和非洲中部三大地区流行，1985年国内首次报道福建沿海地区存在流行区。,临床特征,全身淋巴结及肝脾肿大、皮肤受损、肺部浸润 外周血出现特征性的花瓣核异常淋巴细胞 有溶骨及高钙血症,（一）血象、髓象,贫血及血小板减少程度较轻 白细胞增高，(10500)109L 外周血和骨髓出现多形核淋巴细胞（10） 多形核淋巴细胞形态：大小不等，细胞核呈多形性改变，扭曲、畸形或分叶状，核凹陷很深呈二叶或多叶，或折叠呈花瓣状。细胞核染色质粗糙致密，无核仁。,（二）免疫学标记,成熟的T辅助淋巴细胞(Th) CD5、CD2、CD3、CD4、CD7、CD8 T细胞激活标记CD25 绵羊红细胞受体(Es),（三）血清病毒学与分子生物学,抗HTLV抗体阳性，诊断ATL及HTLV-健康携带者(无症状者)的重要依据。 ATL细胞体外培养可出现HTLV，是C型病毒颗粒。 TcR基因重排、整合的HTLV-原病毒基因序列。,六、AMML：急性混合细胞白血病,（mixed acute leukemia，MAL），又称急性杂交性白血病（acute hybrid leukemia，HAL） 是髓系和淋系共同累及的具有独特临床生物学特征的一类白血病,有三种类型: 双表型（biphemotype） 双系列型（bilineage） 系列转换型 诊断依据：形态学难以识别原始细胞系列归属 免疫标记检测（主） 细胞化学染色（次要）,双表型HAL（髓系B）,双系列型HAL,第六节 骨髓增生异常综合征中的应用,一、概述,骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS） 是一种造血干细胞克隆性疾病，骨髓出现病态造血，外周血血细胞减少。,概述,病理特点： 造血干细胞病（无效造血） 克隆性（良性转化恶性） 特点： 造血细胞质（形态、功能）和量的异常 治疗反应差 高风险转化为急性（髓系）白血病,二、临床表现,1流行病学 男稍多于女，年龄2月82岁，平均50岁以上。 2病程 起病隐袭，病程较长 3临床表现 缺乏特异性 主要症状是不明原因的难治性贫血，低热、出血、怠倦、感染。肝、脾、淋巴结轻度肿大。,临床表现,4转归 大部分病人死于感染、出血等，约占60 部分病人病程较长，长年带病状态，约占2030 1/3病人数月、数年或更久后演变为急性白血病，AML最多见，其次是ALL,三、MDS的实验室检查,血象：全血细胞减少或任一、二系血细胞减少，可有巨大红细胞、有核红细胞、巨大血小板等病态造血。 骨髓：增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴明显病态造血。 骨髓活检：骨髓造血组织过度增生，有原粒、早幼粒细胞异常定位。 骨髓铁染色： 细胞遗传学：半数患者有5或7号染色体全部或长臂缺失。 体外造血祖细胞培养：多数细胞集落生长减少或不生长。,MDS的病态造血,病态造血（dyspoiesis）是指红系、粒系和巨核系细胞数量和形态的异常，导致无效造血。,红系的病态造血,红系的病态造血,红系的病态造血,红系的病态造血,红系的病态造血,红系的病态造血,红系的病态造血,粒系的病态造血,粒细胞的病态造血,粒细胞的病态造血,粒细胞的病态造血,粒细胞的病态造血,巨核细胞的病态造血,巨核细胞的病态造血,巨核细胞的病态造血,巨核细胞的病态造血,幼稚前体细胞异常定位,幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursor,ALIP)：正常人骨髓原粒和早幼粒常单个散在定位于骨小梁旁区，当3-5个以上聚集成簇，位于小梁间区和中央区，称为幼稚前体细胞异常定位。,MDS的细胞化学染色,1Fe染色 外铁： 内铁：RAS时环形铁粒幼红细胞易见，占有核红的15以上 2PAS染色 MDS早期幼红细胞阴性或弱阳性，病情进展转为强阳性。,体外造血祖细胞培养,1. CFU-GM集落形成的能力减低 2.集落密度减少，形成小簇或无生长 3.集簇集落比值升高 4.集落细胞成熟障碍,染色体与分子生物学检验,（1）3570有染色体异常，以-55q-,-77q-，+8等较为常见 （2）ras点突变预示向白血病的转化的标志 （3）erb基因扩增，其位于7号染色体 （4）P53基因突变，位于染色体17p13.1 （5）造血细胞凋亡过度，致无效造血,四、MDS的确诊条件,有无病态造血是诊断的关键，原始细胞的多少用于判断亚型。 外周血一系、二系或全血细胞减少，伴有病态造血 骨髓增生活跃以上，如增生减低，需做活检，以排除骨髓纤维化 骨髓至少有二系病态造血的形态学证据，或涂片上病态造血少于二系，但活检有二系以上病态造血特征,MDS的确诊条件,排除其它原因引起病态造血的可能性 如：红白血病、亚急粒、巨幼细胞性贫血、ITP、药物不良反应、慢性炎症 给予VitB12、叶酸和盐酸吡哆醇试验性治疗21天无效者 活检发现ALIP（造血细胞定位异常）和涂片出现小巨核细胞，特异性较好,五、MDS分型,FAB分型: 难治性贫血（refractory anemia,RA） 伴环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血（refractory anemia with sideroblast,RAS） 原始细胞过多的难治性贫血（refractory anemia with excess of blasts,RAEB） 转化中的原始细胞过多的难治性贫血（RAEB in transformation,RAEBT） 慢性粒-单核细胞白血病（chronic myolomonocytic leukemia,CMML）,MDS分型的标准,RAS,第七节 恶性淋巴瘤中的应用,一、淋巴瘤(lymphoma),是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，多数以淋巴结为原发病灶。,淋巴瘤包括： 霍奇金病(Hodgkin disease，HD) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lumphoma，NHL) 临床表现：无痛性淋巴结肿大，常有肝脾肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。,概述,发病率：男（1.39l0万），女（0.8410万） 病因学：病毒感染（HTLV-）、机体免疫缺陷有关 形式：实体瘤生长于淋巴组织丰富的组织器官中，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受累及部位。 淋巴瘤细胞白血病：累及血液和骨髓 蕈样肉芽肿、红皮病：累及皮肤,（一）霍奇金病,霍奇金病(Hodgkin disease，HD)：淋巴结或其他淋巴组织中的淋巴细胞发生恶性增生而引起的淋巴瘤。 本病见于任何年龄，青壮年为多见，发病率低于非霍奇金病。,临床表现,进行性和无痛性淋巴结肿大，不对称，以颈部为常见，其次是腋下，深部淋巴结肿大少见。可引起临近器官的压迫症状。 初期：肿大的淋巴结可活动，无粘连，不融合。 后期：互相粘连，固定、融合成块。出现不明原因的持续性或周期件发热，皮肤瘙痒，常有肝、脾肿大。,实验室检查,1.血象 早期不贫血，晚期轻中度的贫血 白细胞、血小板正常。晚期病变浸润骨髓后，全血细胞减少 分类：20的嗜酸性粒细胞增高，中性粒及淋巴细胞可增多,实验室检查,2.骨髓象 早期髓象正常 骨髓穿刺