流产宫外孕炎症.ppt

妊娠分期,共40周，分为3个时期 早期妊娠： 12周末 中期妊娠： 13周妊娠28周 晚期妊娠：28周,定 义,妊娠28周、胎儿体重1000g而终止者。 早期流产:12周流产 晚期流产: 12周妊娠28周而流产 又分为自然流产和人工流产。 自然流产的发生率占全部妊娠的15左右，多数为早期流产。,病 因,胚胎因素 胚胎发育异常 早期流产时，染色体异常占50%60。 多为数目异常：三体、单体、多倍体 其次为结构异常：缺失、易位,全身性疾病:传染病、感染、严重贫血、休克等 子宫异常 子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈内口松弛或裂伤 内分泌功能失调 黄体功能不足、甲状腺功能低下 创伤刺激 妊娠早期行腹部手术、外伤 免疫因素：母儿血型不合,母体因素,外界因素 化学物质： 砷、铅、有机汞、甲醛、过量吸烟等 物理因素： 放射性物质、噪音、高温,主 要 症 状,停经后阴道出血 腹痛,临床诊断及分类,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 实际上是流产发展过程中的各个阶段。,先兆流产 threatened abortion,指妊娠28周前，出现少量阴道流血或/和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，妊娠尚有希望继续者，子宫大小与停经时间吻合。 监测：超声、血HCG变化、孕酮 发展： Nomal pregnancy Inevitable abortion 处理：应卧床休息，禁忌性生活，保胎治疗。,难免流产 inevitable abortion,由先兆流产发展而来，阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，宫颈口已扩张，可有组织物堵塞。 处理：尽早清宫。,不全流产 incomplete abortion,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内。 处理：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术。,完全流产 complete abortion,指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。 处理：一般不需特殊处理。,其他类型流产,稽留流产(missed abortion) 指胚胎或胎儿在宫内已死亡2个月以上尚未自然排出者。 处理 胚胎组织机化，与子宫壁粘连，造成刮宫困难。 稽留时间过久，可发生凝血机制障碍，导致DIC 继发感染。,习惯性流产 (habitual abortion) 指自然流产连续发生3次及以上者。 内分泌因素20%，自身免疫因素20%，解剖因素16%（宫颈机能不全等） 处理：查出引起流产原因，尽可能孕前治疗。,流产感染 (infectious abortion) 流产过程中，若流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。 处理：一是控制感染，二是尽快清除宫内妊娠物。,鉴别诊断,异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤,case report,38岁已婚女性 突发腹痛2小时，意识模糊半小时 BP 80/50mmHg，HR 130次/分，粘膜苍白，肢端厥冷，脉细速，全腹压痛 床旁超声提示腹腔大量积液 腹穿抽出血性液体,诊断：失血性休克 腹腔内出血待查,？,原因：脾破裂？ 肝破裂？ 异位妊娠？,异位妊娠,ectopic pregnancy,正常女性生殖道解剖,Normal Zygote Transport,定义 Definition,发生率：1%2%，正在逐年增加,受精卵在子宫体腔以外着床。,很常见的妇产科急腹症之一。,Locations of Ectopic Pregnancy,包括：输卵管妊娠 （占95） 、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。,峡部,壶腹部,伞部,Tubal Pregnancy,Prognosis,Maternal mortality : 1-2% Infertility : 50% patients Another tubal pregnancy : 10-20% The incidence rate increased today,输卵管妊娠的变化与结局,孕周左右,绒毛向管壁侵蚀肌层,穿破浆膜,输卵管妊娠破裂,继发性腹腔妊娠,孕8-12周,不全输卵管妊娠流产,与管壁分离,囊胚向管腔突出,完全输卵管妊娠流产,腹腔内活动性出血，发生休克，危及生命,妊娠物完全排入腹腔，出血少,腹腔妊娠,结 局,输卵管破裂: 多见于输卵管峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。 输卵管流产:多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。 继发性腹腔妊娠,Etiology : Unknown,输卵管异常：最主要 盆腔炎病史（ 慢性输卵管炎） 盆腔粘连（子宫内膜异位症、腹膜炎、阑尾炎、结核等） 输卵管手术史 输卵管发育不良 辅助生殖技术 ,High-risk Factors,High-risk Factors,盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）,临床表现,Symptoms：典型症状停经、腹痛、阴道出血 停经（Amenorrhea） 3/4 腹痛（Abdominal pain） 90%：是就诊的主要症状。可有肛门坠胀感、全腹及肩胛区疼痛。 阴道出血（Vaginal bleeding）多见 晕厥与休克（Faint and Shock）：与阴道流血量不成比例 其他症状：上腹痛，腰痛，呕吐，腹泻等，易被误诊 特点：临床症状的不典型性,case,38岁已婚女性 腹痛2小时，意识模糊半小时 入院时已发生休克 否认停经史 否认阴道出血,术中探查： 腹腔内积血2000ml 肝脾未破裂 左侧输卵管有2cm破口， 有活动性出血 诊断输卵管妊娠破裂,体 征,与病情相一致 无内出血：可以无阳性体征 有内出血：量多少 贫血貌、血压下降及休克、下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）。 阴道检查： 输卵管妊娠未破裂者：除子宫略大较软外，有时可触及胀大的输卵管有轻度压痛。 输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛、摆痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛，子宫有漂浮感。,诊 断,病史与体征 未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊。 流产与破裂后多数临床表现典型，诊断无困难。,Diagnosis,Assistant examination HCG+P 超声 腹腔镜 后穹窿穿刺 诊断性刮宫,无创,微创,Human Chorionic Gonadotropin HCG-人绒毛膜促性腺激素,由滋养细胞分泌，反映滋养细胞活性 受精后7日即可从血浆中测出,Ectopic Pregnancy ： HCG水平偏低，增长缓慢 常3-8天才倍增，48h倍增50%,正常妊娠时： HCG增长迅速 约48h倍增一倍,Human Chorionic Gonadotropin HCG-人绒毛膜促性腺激素,妊娠的特异指标 尿HCG不能定量，但简便快捷，作为初筛 血HCG能定量，用于鉴别诊断评价疗效,孕酮 Progesterone,正常宫内妊娠活胎时，P 25ng/ml。 异位妊娠患者血清孕酮水平较低，一般 15ng/ml。,Ultrasound,PK,腹部病变,盆腔病变,Ultrasound,An empty uterus,输卵管环tubal-ring sign,Intrauterine pregnancy,Diagnosis,Assistant examination HCG ultrasound,帮助早期诊断,Laparoscopy,Laparoscopy,腹腔镜下输卵管妊娠,诊断性刮宫 Diagnostic Curettage,D&C,未见到绒毛，仅有蜕膜,术中见到孕囊、绒毛,诊断宫内妊娠,诊断性刮宫目的：为发现或排除宫内孕,异位妊娠？,术后监测HCG,HCG上升或不降,异位妊娠诊断,HCG明显下降,异位妊娠排除,后穹窿穿刺术Culdocentesis,鉴别诊断,流产 急性输卵管炎、盆腔炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转、破裂 急性阑尾炎 泌尿系结石,治 疗,治疗原则:手术为主，其次才是非手术 手术治疗：切除术，保守性手术（开窗术） 非手术治疗：中医治疗或化学药物（甲氨蝶呤，MTX ） 期待治疗,手术方式,开腹手术 （输卵管切除、开窗） 腹腔镜手术,Salpingostomy 输卵管造口术,检查诊断手术治疗“一举三得”,期待疗法-无临床症状或临床症状轻微； 异位妊娠包块直径3cm； 血hCG 200mIU/ml并持续下降。 保守治疗-无明显腹痛； 包块最大直径3.55.0cm； -hCG50006000mIU/ml； 生命体征平稳，无活跃腹腔内出血,Summary,Ectopic Pregnancy,symptoms,signs,assistant exam,hCG P ultrasound laparoscopy D&C Culdocentesis,amenorrhea vaginal bleeding abdominal pain,Cervical tenderness tenderness of adnexa adnexal mass,提问,孕龄女性，出现停经、下腹痛， 首先考虑什么疾病？,妇科生殖系统炎症,女性生殖道解剖图,下生殖道,妇产科感染性疾病,下生殖道感染：外阴炎，阴道炎，宫颈炎 上生殖道感染：统称盆腔炎性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎等,女性生殖道有自净和抵御感染的作用,阴道正常菌群：乳酸杆菌，产生大量的乳酸，维持偏酸（pH45）的环境； 宫颈粘液栓：它不仅有屏障作用，并有生物化学（如抗菌酶）以及局部IgA的免疫作用； 阴道上皮细胞：复层鳞状上皮 子宫内膜：每月剥脱一次，也是一种对宫腔内积血和坏死组织的“清扫”； 输卵管蠕动：都是一种阻拦和排异作用。 当上述抗感染作用遭到破坏或减弱的时候，或者致病性较强的病原体侵入的时候，就发生了感染。如85%的感染发生于月经期，这是因为失去了宫颈粘液，子宫内膜脱落裸露创面。,外阴炎症,vulvitis,非特异性外阴炎 巴氏腺脓肿 Abscess of Bartholin gland 巴氏腺囊肿 Bartholin cyst,阴道炎症 vaginitis,常见的阴道炎症,滴虫性阴道炎 trichomonal vaginitis 外阴阴道念珠菌病 vulvovaginal candidiasis, VVC 细菌性阴道病 bacterial vaginosis, BV 老年性阴道炎 senile vaginitis 幼女性阴道炎 infantile vaginitis,外阴阴道炎症的共同特点： 外阴瘙痒、 阴道分泌物增多,滴虫性阴道炎,病原：阴道毛滴虫 主要通过性交直接传播，也可经浴室、厕所马桶、游泳池、内衣裤及各种卫生用具间接传播,临床表现,潜伏期：428d 典型症状：外阴烧灼感，瘙痒严重，可伴有性交痛，部分可有尿频、尿急、尿痛等 大部分症状轻或无症状,体 征,稀薄的泡沫状白带 阴道粘膜充血，或为黄绿色脓性分泌物。,辅助检查,悬滴法见到滴虫可确诊。是检查滴虫最简便的方法。 对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫，可用培养法，其准确度可达 98% 左右。,显微镜检,光镜下（1010）见到大小不等梨形或圆形的鞭毛虫,诊断要点,典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等 显微镜检：找到滴虫，悬滴法阴性的可疑患者可送培养,治疗原则,全身用药，主要应用甲硝唑及替硝唑。 治疗性伴。 治疗期间禁性交或用避孕套。,外阴阴道假丝酵母菌病(VVC),病原体：假丝酵母菌 80-90%为白色假丝酵母菌。 广泛存在于自然界，也存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道。 一般在正常机体中数量少，不引起疾病 。 为条件致病性真菌。,好 发 因 素,孕妇 应用雌激素者 糖尿病患者 大量长期使用抗生素 长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素,阴道内糖原过于丰富,外阴瘙痒有时伴尿痛、性交痛、尿频 外阴抓痕 阴道分泌物稠厚、豆腐渣样、块样 粘膜充血水肿 急性期可见糜烂面,临床表现,外阴阴道假丝酵母菌病(VVC),显微镜检：菌丝或芽生孢子 盐水：阳性率30-50%,目前临床不推荐 10% KOH ：70-80% 对白念珠菌感染检测的假阴性率在30%左右， 而对非白念珠菌感染检测的假阴性率则在57% Gram染色：80%以上 培养法 对难治性、复发性VVC，多次显微镜检查阴性者,VVC的实验室检查,VVC-显微镜检,诊 断,典型症状体征：外阴瘙痒、有较多的白色豆渣样白带、阴道粘膜充血 实验室检查：假菌丝或芽生孢子,治疗原则,去除诱因 局部或全身应用抗真菌药物 无临床表现者多不主张治疗 一般无需常规对性伴同时治疗,BV是生育年龄妇女最常见阴道感染。 产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失 阴道内存在的一组微生物(厌氧菌为主)异常增多 阴道微生态失调,细菌性阴道病 (bacterial vaginosis,BV),大约半数BV患者无临床症状， 有症状者为白带腥臭味。 均质稀薄阴道分泌物，局部炎症不明显。,症状和体征,诊断标准,以下4项中符合3项者即可诊断BV，其中线索细胞阳性必备。 阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带 阴道pH4.5 氨试验阳性 线索细胞阳性,治疗原则,有症状者需治疗。 无症状者无需治疗，但对拟进行妇科手术者应进行治疗。 可采用全身用药或局部阴道用药治疗：甲硝唑。,幼女性阴道炎,多与外阴炎同时存在。 主要原因：幼女缺乏雌激素，外阴发育不成熟，缺乏大小阴唇脂肪的保护及阴毛对微生物的防御，且外阴部的皮肤特别薄嫩，故易受到病原的侵犯。,诊断要点,症状：烦躁不安、哭闹不止，或以手抓外阴部。 体征：外阴、阴蒂红肿，表面可有破溃，尿道口和阴道口粘膜充血、水肿，阴道口有脓性分泌物。 查找病原，并注意处女膜是否完整及阴道内有无异物。,治疗原则,保持外阴清洁、干燥，减少摩擦 局部及全身应用抗生素 如有异物，可在使用镇静剂或麻醉下取出。,老年性阴道炎,常见于绝经前后的妇女，卵巢功能丧失的妇女、哺乳过久的妇女、卵巢功能早衰的妇女。 病因：雌激素水平降低，阴道粘膜萎缩变薄，上皮内糖原含量减少，乳酸杆菌减少，阴道内pH值上升，便于厌氧菌的侵入和繁殖。,诊断要点,症状：阴道分泌物增多。外阴有瘙痒或烧灼感，有时有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。 体征：阴道粘膜充血，红肿，有出血点。 阴道清洁度II-III度，阴道分泌物未见滴虫或念珠菌。,治疗原则,提高机体及阴道的抵抗力，抑制病原的生长 必要时补充雌激素,宫颈炎症 cervicitis,是常见的女性下生殖道感染 危害： 很容易上行至子宫、输卵管等器官，造成盆腔炎性疾病等严重后果； 影响妊娠； 患宫颈炎后更容易感染HIV；,宫颈炎,致病微生物,性传播疾病病原体 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 单纯疱疹病毒 支原体 需氧菌及厌氧菌 一些宫颈炎的致病微生物不清楚,MPC临床表现,大部分患者无典型症状 有症状者主要表现为 阴道分泌物增多，呈粘液脓性 可出现经间期出血、性交后出血等症状 妇科检查见 宫颈充血、水肿、粘膜外翻 有粘液脓性分泌物附着甚至从宫颈管流出 接触性出血,粘液脓性宫颈炎,出现如下两个特征性体征之一，且显微镜检查阴道分泌物白细胞增多，即可做出宫颈炎症的初步诊断 两个特征性体征，具备一个或两个同时具备： 于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物 用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血 白细胞检测： 宫颈管脓性分泌物涂片作革兰染色，中性粒细胞30/高倍视野或阴道分泌物湿片检查白细胞10/高倍视野,MPC诊断,宫颈炎症的初步诊断,诊断宫颈炎后，应做病原学检测 淋病奈瑟菌 沙眼衣原体 有无混合感染 细菌性阴道病 滴虫 细菌 有条件可查：病毒、支原体,淋病奈瑟菌检测方法,分泌物涂片革兰染色 查找中性粒细胞内有无革兰阴性双球菌 敏感性70%，特异性高 淋病奈瑟菌培养，为诊断淋病的金标准方法 核酸检测,衣原体培养，方法复杂，临床少用 酶联免疫吸附试验 检测抗原，临床常用 但由于各试剂盒敏感性、特异性的不同，而使得检测阳性率变化较大 核酸检测 包括核酸杂交及核酸扩增 核酸扩增为检测衣原体感染敏感、特异的方法。但应做好质量控制，避免污染,沙眼衣原体检测方法,具有性传播疾病高危因素的患者尤其是： 年龄25岁、 有新性伴或多性伴、 未使用保险套的妇女,针对沙眼衣原体的经验性抗生素治疗,治疗策略,针对淋菌的经验性抗生素治疗,低龄和易患淋病者,广谱经验性抗生素治疗,对病原体不清楚的患者治疗覆盖: 需氧菌、 厌氧菌、 衣原体(和或淋菌)、 支原体等,宫颈炎以抗生素治疗为主。对于获得病原体者，针对病原体选择抗生素 下列情况可选择经验性抗生素治疗：,由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，因此，若为淋菌性宫颈炎，治疗时除选用抗淋病奈瑟菌药物外，同时应用抗衣原体感染药物,宫颈炎“宫颈糜烂”,“ 宫颈糜烂” “ 宫颈柱状上皮外移/异位” 不是病理改变, 属于宫颈生理变化 所谓的“ 糜烂面” , 实为被完整的宫颈单层柱状上皮, 上皮菲薄, 其下间质呈红色, 肉眼看似糜烂, 并非上皮脱落、 溃疡的真性糜烂 注意患者是否合并感染、 有无症状 无症状、 未合并感染者 不需治疗 定期宫颈细胞学检查 有症状、 合并感染 细胞学检查 宫颈炎相关病原检测 根据结果，给予药物治疗或物理治疗,盆腔炎症性疾病 (pelvic inflammatory disease, PID),定义： 女性内生殖器及周围结缔组织、盆腔腹膜发生炎症 性混乱、多性伴是主要发病因素。 在美国，每年有100万急性PID患者需要治疗。30岁的妇女中，15%罹患输卵管炎。 PID多发生于年轻的、性活动旺盛的阶段,分类,按部位分类 输卵管卵巢炎 salpingo-oophoritis 子宫内膜炎 endometritis 盆腔结缔组织炎 pelvic parametritis 盆腔脓肿 pelvic abscess 盆腔腹膜炎 pelvic peritonitis,症状,可因炎症轻重、范围大小、病原体不同，而有不同的临床表现 轻者无症状或症状轻微 常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多 严重时可有寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻消化系统症状,主要致病原,几乎所有致病原是通过阴道而感染宫颈并上行 3 组致病原: STI: 淋球菌, 沙眼衣原体 需氧菌: 大肠杆菌 厌氧菌 50%以上PID 为混合感染,PID的高危因素,下生殖道感染 ： 淋病奈瑟菌性宫颈炎 衣原体性宫颈炎 细菌性阴道病 宫腔内手术操作后感染 性卫生不良 避孕措施 邻近器官炎症直接蔓延,PID的并发症,宫外孕 输卵管由于炎症的损害，其攫取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。因而， PID后宫外孕的发生明显上升，可达50%，比未发生过PID者高710倍。 腹 痛 急性盆腔炎后遗留慢性腹痛（超过6个月），可达18%。疼痛常常是周期性的，主要和输卵管、卵巢及其周围组织粘连有关。 输卵管 -卵巢脓肿 脓肿破裂造成弥漫性腹膜炎或败血症。形成盆腔包块 肝周围炎 上腹部疼痛， 故可误诊为胆囊炎。 骶髂关节炎,体 征,全身： 体温升高、心跳加快 局部： 局部压痛、腹部包块 阴道充血、并有大量脓性分泌物