急性中毒.ppt

急性中毒,福州市第一医院 吴舟,急性中毒的定义：有毒物质突然进入人体，短时间内产生一系列病理生理损害，出现症状甚至危及生命的过程。急性中毒伤害的人群多，病情变化快，可在较短的时间内告病危，易发生多器官功能衰竭综合症，严重威胁着人类的生命,随着社会生产的发展和生活的多样化，能引起中毒的化学物质及生物品种日益增多，急性中毒的发病率比以前明显升高。近年来我国城市居民中，中毒发生率为十万分之18，农村为十万分之69，因中毒而致死占总死亡率的10.7%,第一、急性中毒的 诊断新进展,目 录,一、最新的诊断理念 二、毒物与中毒方式的新分类 三、毒物进入人体的途径 四、毒理分类与中毒机制新概念 五、急性中毒的诊断原则,一、最新的诊断理念,“中毒”就是中毒，不过是某一有毒物质进入人体后，由于相应毒理所造成的特定性损害，它并不是一种“病”！所以有别于疾病的诊断,急性中毒的诊断必须明确三个问题: 是不是急性中毒? (定性) 如果是的话,属于那一种毒物引起? (定成分) 这种毒物进入人体内的数量有多少? (定量),二、毒物与中毒方式 的新分类,目前可简单地分为化学品中毒与生物品中毒两大类,1、化学品中毒（多见于人为或工业意外）,故意投毒 如氰化物、亚硝酸盐、杀鼠剂、化学战剂中毒 误吸或误服 如一氧化碳、硫化氢、农药、药物、甲醇、乙醇中毒,空气泄漏 如氨气、氯气、光气、氮气、苯气、烷类中毒等 职业中毒 如各种重金属和无机物 铅、汞、砷、磷、铊、 锡、锌、锰、锑等等中毒 医源性中毒 如药物过量,2、生物品中毒（多见于食物中毒或动物咬伤）,微生物毒素 例如葡萄球菌肠毒素、大肠杆菌肠毒素、腊样芽孢杆菌肠毒素、肉毒梭菌毒素、臭米面酵菌酸毒素、黄曲霉菌毒素、霉变甘蔗毒素等食物中毒,细菌污染 如沙门氏菌属、李斯特菌属、变形杆菌属、副溶血弧菌属、痢疾杆菌属等食物中毒 植物性毒素 如洋金花、乌头、一枝蒿、马钱子、毒蕈、发芽马玲薯、未煮熟四季豆、棉籽油、石榴皮等 动物性毒素 如鱼胆、河豚、海蛰、毒蛇、毒虫、毒蜂等中毒,毒物类型在城市以酒精或药物中毒为主，其次是一氧化碳中毒、食物中毒、灭鼠药中毒等。而农村则以有机磷农药、灭鼠药和一氧化碳中毒多见。近年来群体中毒事件时有发生，主要是毒鼠强、有机磷农药和有毒气体泄露,三、毒物进入人体的途径,很多毒物都可以同时通过多种途径进入人体,1、经呼吸道吸入： 中毒出现很快（吸收速度比胃肠道快20倍）、症状很重，常伴有呼吸道局部损伤 2、经消化道食入： 中毒出现较快（因胃肠道吸收需要时间），症状较重（部分毒物已经肝脏解毒），常伴有恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状,3、经皮肤粘膜吸收： 中毒出现的时间最慢（经皮肤吸收需要耗时），症状最轻（因为皮肤的吸收率较低），常伴有局部皮肤的毒物聚积或皮肤损害 4、直接进入血液循环： 中毒出现的时间最快，症状最重，往往由直接静脉注射方式或动物蛰咬伤造成,四、毒理分类与中毒 机制新概念,按照中毒机制的不同，可将毒理分为9类,1 、窒息性毒,特点毒性很强，中毒极快（高浓度可致“闪电样”死亡），表现为窒息性全身缺氧（组织细胞缺氧），往往死于严重的低氧血症，常见的毒物如下： 氰化物中毒 抑制细胞色素氧化酶活性使细胞呼吸链失活，造成细胞呼吸被抑制，从而导致细胞内缺氧,硫化氢中毒（毒理同上） 一氧化碳中毒 与血红蛋白竞争性结合使之不能携氧，造成组织缺氧 高铁血红蛋白血症 由亚硝酸盐、硝酸盐、苯胺、杀虫脒、磺胺类等化学品中毒引起，使氧合血红蛋白转变为高铁血红蛋白，从而丧失携氧能力,2、神经性毒,特点毒性很强，中毒出现很快（几分钟甚至“闪电样”死亡），主要作用于神经系统使神经未梢失能，从而造成胸廓呼吸运动被抑制，伴有全身神经和肌肉麻痹，往往死于急性呼吸衰竭，常见的毒物如下：,有机磷农药中毒 抑制细胞乙酰胆磷酯酶活性使体内乙酰胆磷堆积，造成中枢与周围的胆磷能M和N受体功能亢进，尔后麻痹 沙林类化学战剂中毒（毒理同上） 莨菪碱类植物 毒理刚好与有机磷类相拮，与乙酰胆磷竞争性结合使M、N受体功能受抑，造成全身神经和肌肉麻痹,肉毒梭菌中毒 毒理与有机磷中毒刚好相反，抑制运动神经未梢释放乙酰胆磷，使神经-肌肉接头失效，造成全身神经和肌肉麻痹 毒蛇咬伤中毒 如金环蛇、银环蛇、海蛇等，毒理与上相似，通过抑制N2胆磷能受体活性，使神经-肌肉接头失效，造成全身横纹肌和神经节麻痹,河豚中毒 毒理相似，通过抑制神经细胞膜钠离子通道的通透性，使各种N细胞的兴奋性、传导性和自律性均降低，造成全身感觉和运动神经麻痹 毒鼠强中毒 拮抗中枢神经系统的抑制性递质GABA（-氨基丁酸）受体，降低其介导所产生的中枢神经抑制作用，因而具有强烈的致惊厥作用,3、血液性毒,特点毒性较强，中毒较慢（常在数小时后才出现症状），主要表现为全身红细胞破坏和凝血机能障碍，往往死于急性溶血与DIC，常见毒物如下： 化学品中毒（凡能引起溶血的化学品） 毒蛇咬伤（如五步蛇、竹叶青、蝰蛇） 部分毒蕈和中草药,4、感染性毒,特点毒性较强，中毒较慢，主要表现为胃肠道和全身菌毒血症的中毒症状，往往死于感染性休克和多脏器功能衰竭，常见毒物如下： 细菌性食物中毒 微生物毒素性食物中毒,5、肺脏性毒,特点毒性较强，中毒较快（常在数十分钟内出现症状），主要表现为气道粘膜水肿、支气管痉挛甚至肺水肿，往往死于急性呼吸衰竭，常见毒物如下： 误吸硫化氢 刺激性毒气泄漏,6、心脏性毒,特点毒性较强，中毒较快，主要表现为各种致死性心律失常和急性左心衰，往往死于心源性猝死，常见毒物如下： 一切抗心律失常药物过量 部分中草药（如川乌、草乌、一枝蒿、马钱子等）,7、肝肾性毒,特点毒性较强，中毒缓慢（常在数十小时后才出现症状），主要表现为急性肝损害和肾功能衰竭，往往死于全身多脏器功能衰竭，常见毒物如下： 具有肝肾毒性的药物和化学品 部分毒蕈 部分蛇毒,8、腐蚀性毒,特点毒性一般，中毒较快，主要表现为接触局部的腐蚀性损害和全身吸收中毒症状，往往死于其后的全身併发症，常见毒物如下： 强酸或强碱类化学制剂 腐蚀性化学战剂,9、混合性毒,特点上述8类中毒原理的组合（单一或多种毒物均可），中毒严重，主要表现为全身多脏器损害，往往死于呼吸循环衰竭，常见毒物如下： 细菌性食物中毒，部分动物性（如毒蛇咬伤）或植物性（如毒蕈）中毒 铅、汞、砷、磷、铊等重金属中毒,多种有毒化学品的复合中毒 当两种或两种以上的毒物同时或先后进入人体所造成的中毒，多数表现为毒性明显增强，典型如： 马拉硫磷敌百虫 一氧化碳硫化氢 酒精四氯化碳,五、急性中毒的诊断原则,“三大”诊断原则，即： 相关毒物接触史 特征性中毒表现 检验证实（毒物鉴定）,急性中毒必须重视鉴别诊断。在临床常常有将有机磷农药中毒误诊为急性胃肠炎、支气管哮喘急性发作；将毒鼠强中毒误诊为乙型脑炎、癫痫大发作；将酒精中毒引发的并发症急性脑血管意外，误认为酒精中毒的昏睡期。也有将年轻人的脑血管意外误诊为安眠药中毒；海洛因诫毒症状误诊为海洛因中毒等等，从而延误抢救引发医疗事故,1、相关毒物接触史,（1）零星发病,通过调查询问，有时往往找不到毒物接触史，但如果某一病人出现下列情况，在诊断未清楚之前，应考虑到中毒的可能性： 不明原因的多系统损害及多脏器功能衰竭； 在突发灾害事故中昏迷的病人，应特别注意有毒气体中毒的可能；,突然发生的昏迷，在排除脑心肺肝肾与内分泌器质性损害后（如脑血管意外、脑外伤、阿-斯综合征、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症昏迷、糖尿病昏迷、甲状腺危象 、肾上腺危象、中暑等）； 突然出现不明原因的惊厥、紫绀、呼吸困难、呕吐或代谢性酸中毒等； 青年人突然出现不明原因的心律失常；,难以解释的精神神经异常； 突然自伤，尤其是年轻人发生难以解释的摔伤； 儿童出现难以解释的嗜睡、精神症状或其它古怪行为； 从火场或有毒气体环境中救出来的人； 与中毒者密切接触后出现症状的人。,（2）集体发病,对诊断中毒最有提示价值，如有共同的毒物接触史，尔后出现集体发病，则应首先想到并可确诊为中毒事件。集体发病具有“五同”的特性：,在同一时间（相近） 同一地点（相邻） 同一经历（相似） 的同一人群 出现同样的症状,2、特征性中毒表现,通过“一望、二问、三闻、四查”来全面采集病史、症状和体征，寻找病人身上具有特征性的中毒表现，从而迅速作出中毒诊断，并对可能引起中毒的毒物品种和数量进行推测,（1）望诊,皮肤粘膜紫绀：可能的毒物为亚硝酸盐、亚甲蓝、二氧化氮、甲脒类杀虫剂、苯的氨基与硝基化合物等 皮肤粘膜黄染：原因有中毒性肝损害（如磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等），药物性肝损害（如四环素类、氯丙嗪类、异烟肼等），或者是溶血性黄疸（如苯胺衍生物、硝基苯、蚕豆黄等）,皮肤粘膜发红： 如一氧化碳（樱桃红）、 氰化物（玫瑰红）、 蟑螂药（熟虾样红）、 抗胆磷药（潮红） 等中毒的初期表现,皮肤苍白出汗：如有机磷类、水杨酸类，或低血糖反应（可由中毒引起） 皮肤出血点、瘀斑：致凝血机能障碍的毒物引起 皮肤红斑、水疱：芥子气、路易士剂、硫酸二甲酯 皮肤针刺、牙痕、蛰伤等痕迹,小便的颜色改变，如： 淡红色磺胺、杀虫脒引起血尿 棕红色安替比林、汞盐 酱油色砷化氢、毒蕈、苯胺、 硝基苯等引起的急性溶血 棕黑色亚硝酸盐、酚 蓝色美蓝 黄色引起中毒性肝损害的毒物,（2）问诊,必须全面真实地采集病史，重点询问： 毒物接触史、职业史和用药史 误服、误吸或接触毒物的机会 工种、生产过程及工业防护条件 是否集体发病，以及同伴的发病情况 发病的主要表现、过程与初步处理等,但少数情况下无法全面真实地采集到病史，例如： 服毒自杀者可能隐瞒或歪曲病史： 十分隐匿的零散性故意投毒，被害人完全不知情； 小儿误服误用后不能讲述病史，而家长又不清楚时； 精神病患者发生中毒，家属或陪护不知情时；,中毒严重者到院已昏迷不醒，陪送人员不知情或不能准确描述等。 此时，全面、仔细地搜集中毒者身边的物品，具有十分重要的诊断意义。包括现场呕吐物、大小便、剩余食物、残留药物、遗弃注射器、盛物器具（如药瓶、药袋、饮料瓶、水杯、烟缸、垃圾桶）及其中剩余物、遗书遗物等等,（3）闻诊,仔细嗅闻患者的呼出气、呕吐物及体表是否有特殊气味 酒味：可能毒物为乙醇、甲醇 大蒜味：有机磷、磷剂、砷剂 苦杏仁味：氰化物、苦杏仁 臭皮蛋味：硫化氢 尿味：氨气、氨水、硝酸铵,甜味：氯仿、丙酮 酚味：酚剂、来苏 烂苹果味：光气 芳香味：苯气、硝基苯 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯 金属味：铅、汞等重金属 其它：如汽油、樟脑、松节油等,（4）查诊,必须系统地进行全身体格检查，强调反复动态检查和记录对比；但对危重患者只作重点检查，应先采取急救措施，然后再作补充检查 重点检查部位包括： 生命体征（T、P、R、BP、神志）、心肺（肺部啰音和心律失常）、神经系统（瞳孔改变、神经反射、肌肉震颤或麻痹）,查找“中毒综合征” 部分毒物会引起一组具有特征性的中毒表现，只有这一类毒物中毒才会出现这一组专有的症候群，类似于“指纹”，故称为“中毒综合征”，对临床诊断和鉴别诊断很有帮助。常见的中毒综合征如下表：,某些中毒综合症,3、检验证实,根据相关毒物接触史和特征性中毒表现即可迅速作出初步诊断，但要最后确诊中毒必须依赖检验证实，对引起中毒的毒物品种进行确切的毒物鉴定（单凭病史和临床表现最多只能作出1/3的准确推断）,（1）先抢救，后鉴定,对严重的中毒患者绝对不可以等待毒物鉴定结果，必须先根据临床推断立即组织抢救； 待毒物鉴定证实以后，再对原治疗方案及时进行调整或修订,（2）保护现场证物,全面、仔细地搜集现场一切可疑样本 涉及到刑事案件必须立即通知公安机关，保护好现场原貌和物证 集体中毒如已构成重大的公共卫生或公共安全突发事件，必须尽快向有关部门报告疫情或灾情,（3）广泛收集患者标本,在抢救的同时立即采集样本 同时采集多种样本，包括血液（多次采血）、尿液（头24小时总尿）、第一次胃洗出液、呕吐物、腹泻物、头发、气体中毒现场的空气采样等,检材提取量应足够多，至少要求：血液10ml以上，尿液50ml以上，其它检材50g以上 采好的样本要用洁净干燥的玻璃瓶封装，不能污染、不加防腐剂；如果不能马上送检时，应尽早放入冰箱中冷冻保存，并做好详细记录和标记,（4）一般化验检查,三大常规 凝血机能检查，如出凝血时间、凝血酶原时间、血纤维蛋白含量、凝血因子含量、三P试验等 血生化，包括电解质、血糖、肾功能、肝功能等化验检查,动脉血气分析，着重观察动脉血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、碳酸氢根浓度（HCO3-）、PH值；以及各种Hb分类，如一氧化碳中毒血中碳氧血红蛋白含量增高(HbCO饱和度超过10)，亚硝酸盐中毒血中高铁血红蛋白增高，硫化氢中毒血中出现硫化血红蛋白 。氰化物中毒时，中毒者静脉血氧分压与动脉血氧分压接近,血药浓度监测，对于那些常量用于治疗而过量导致中毒的药物，例如强心甙类、抗心律失常药、氨茶碱、氯丙嗪、安定类、抗抑郁药等，应定期抽血检测；必要时反复动态测定，有助于判断是否中毒、中毒程度，以及药物用量是否恰当,血胆碱酯酶（ChE）活性测定，怀疑有机磷农药或神经化学战剂中毒应作此项检查，凡活性低于正常的50% 以下就有确诊意义 其它辅助检查手段，例如心电图、脑电图、肌电图、X光胸片、B超、CT或MRI等特殊检查，可在必要时进行,（5）实验室毒物鉴定,从送检标本中直接分离并测定出相应毒物，故毒物鉴定是诊断中毒的 “金标准”，最具权威性和法律效力 涉及到民事纠纷或刑事案件的中毒，必须将标本送至卫生防疫、公安或司法鉴定部门作毒物鉴定,为了便于分离和鉴定毒物，通常根据化学品的理化性质将其分为五类，即挥发性毒物、非挥发性有机毒物、金属毒物、阴离子毒物、农药 毒物鉴定通常分为三个步骤，包括预试验（缩小检毒范围），毒物的分离提取与纯化，以及定性和定量分析,为了使鉴定结果准确可靠，在实验室检验中要进行空白对照试验，并用已知的标准毒物进行对照试验，必要时重新复检；将临床病史、中毒表现、一般化验检查与实验室仪器分析结合起来进行综合判断,细菌性食物中毒的毒物鉴定，必须对可疑样本作细菌培养分离、病原体毒素检测，以及血清学凝集试验 鉴定结果阳性时，应考虑所选检验方法的准确度，是否具有特异性，有无其它杂质产生干扰，排除假阳性,鉴定结果阴性时，应考虑所选检验方法的灵敏度，所取样本是否合适，检材量是否太少，提取分离的回收率是否太低，以及所用试剂的稳定性等因素，以防漏检 鉴定结果为定量测定数据时，要知道本身就含在人体体液中的正常生理值，或者药物在血液中的治疗与中毒浓度范围，以免作出错误诊断,第二、急性中毒的 治疗新进展,目 录,一、最新的治疗理念 二、阻止毒物继续吸收 三、特效解毒药拮抗中和毒物 四、加速毒物从体内排泄 五、对症及支持疗法,一、最新的治疗理念,“中毒”就是中毒，它并不是一种“病”！所以不同于疾病的治疗，凡中毒都请记住四大治疗原则： 阻止毒物继续吸收 特效解毒药拮抗中和毒物 加速毒物从体内排泄 对症及支持疗法,二、阻止毒物继续吸收,从毒物可能进入人体的各种途径着手，尽早、尽量、多管齐下地阻止毒物继续吸收,1、阻止毒物从呼吸道吸入,迅速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风的空气新鲜处（上风向） 戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴 用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 设法断绝毒气污染源并消洗清除毒物,2、阻止毒物从消化道吸收,经口腔摄入毒物是最常见的中毒途径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），否则应对所有服毒者采取下列阻止措施：,（1）现场催吐：,口服吐根糖浆催吐，服用剂量612个月的婴儿10ml、112岁儿童15ml、12岁以上30ml，成人必要时可用至60ml 吐根糖浆是较好的催吐药，几乎可以100%地引起患者呕吐（包括已服用止吐药），约能清除2530%的胃内容物 服用吐根糖浆以后，应立即适量饮水200300ml，以增加催吐效果,吐根糖浆的不良反应罕见，在吐后90120分钟内不再给予食物或饮料，可以避免连续呕吐 自发性呕吐难以除去足够数量的毒物；机械刺激咽部引吐的效果也不理想；阿扑吗啡虽然催吐快，但能引起中枢神经系统抑制，并可产生顽固性呕吐，目前已放弃使用,催吐的禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身持续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞的患者；已经发生剧烈呕吐的中毒者,现场催吐以后，可立即给予所有清醒的中毒者口服牛奶200 ml，如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆200 ml代替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收的作用；但量不可以过大，尤其是不能单纯喝入大量的清水，以免加速胃排空而促进毒物的吸收,（2）及早洗胃：,洗胃务求及时和彻底，一般经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后1小时内洗胃效果最佳,既使中毒后超过 6小时的胃生理排空时限，但如果患者摄入毒物较多，毒物为缓释制剂或凝结成块，服毒后曾食入适量牛奶或蛋清，或者胃排空时间延长者，都仍有必要洗胃,洗胃常用两种方法，电动洗胃机或吊瓶加吸引器洗胃法,前者效果较好 洗胃的体位取左侧卧位，头部稍低，如患者有假牙应取下 洗胃时必须保持病人呼吸道畅通，防止液体呛入气管；必要时应先作气管插管以策安全，尤其是对昏迷病人,尽量选用大孔径胃管洗胃，直径最好0.50.8cm，一般宜经口插入，确认胃管的位置的确经食道进入胃内 对于重度中毒者，在第一次洗胃后应留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次 按先出后入、快入快出、出入量大致相等的原则洗胃，一般约需5000ml至15000ml的洗胃液体,洗胃液的水温一般为 2530，不能高于36，每次进入量约 300500ml左右（小儿酌减），应反复洗胃至流出液清澈、无味、无沉渣为止，大约需要反复1030次 洗胃液的渗透压以1%浓度为最佳，简单的配制方法是在10000ml（即10kg）的干净清水中，加入一把食盐（大约100g），适合于大多数的毒物中毒,洗胃液的种类可根据毒物性质作出适当选择，如： 2%5%碳酸氢钠溶液适用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒； 0.02%0.05%高锰酸钾溶液适用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；,0.3%过氧化氢溶液（双氧水）适用于阿片类、土的宁、磷中毒等； 2%4%鞣酸溶液（或浓茶代替）适用于生物硷、强心甙类和某些重金属； 蛋清或牛奶适用于腐蚀性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出12次 若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用干净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃,对洗胃不顺利或者不彻底的重度中毒者，可施行剖腹胃切开术，将大孔径的胃管直接送入病人胃内，在直视下彻底洗胃 洗胃的禁忌证与催吐相似，但解毒效果和安全性较好，因此与催吐相比几乎没有绝对禁忌证（强腐蚀性毒物或胃出血、胃穿孔例外）,（3）注入吸附、沉淀或保护剂：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地减少毒物吸收，增强洗胃效果 吸附剂常选用活性炭，安全、可靠，适用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物硷、苯酚、氯化汞等,活性炭或思密达的使用剂量，与毒物量的比例一般为10 :1； 如果中毒量不清楚，成人用50100g（加水300ml），儿童按12g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃内；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更好,沉淀剂可与某些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，例如： 汞用甲醛化次硫酸钠 砷用新鲜配制的氢氧化铁 铅用硫酸钠 磷用硫酸铜 铁用碳酸氢钠 碘用淀粉,保护剂如牛奶、豆浆、蛋清、植物油等，能够保护和润滑胃肠粘膜，适用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒 牛奶是最常用的保护剂，很容易获得，可立即给所有清醒的经口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替 植物油只适用于酚类中毒，可选用橄榄油或其它食油反复洗胃,（4）洗胃后导泻或灌肠：,洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道的毒物，从而阻止其吸收；泻药常选用硫酸钠15g至30g（多用50的溶液50ml），或中药大黄。不宜多次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等，忌用油脂类泻剂,如导泻效果不明显，洗胃后还可以灌肠。常选用温水、生理盐水或肥皂水等液体，液量约1000ml作高位灌肠，以加速清除肠道内的残余毒物，但腐蚀性毒物中毒不宜使用,近年出现了新的肠道净化方法全肠灌洗法，即选用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管持续滴入胃内，在12小时内灌注40006000ml液体；这种方法适用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等,3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收,应脱下中毒者身上的一切污染衣物，彻底清洗污染局部的皮肤粘膜 冲洗液的量往往比种类更加重要，如无条件则用大量的清水淋洗即可；清水以微温为宜（接近室温），忌用热水清洗,特别是腐蚀性毒物更须反复清洗，皮肤局部应至少用清水冲洗15分钟；而溅入眼内，淋洗时间不少于30分钟； 必要时可测试污染局部的PH值，有针对性地选用肥皂水（弱硷）、2%4%碳酸氢钠溶液，或者0.02%0.05%高锰酸钾、3%硼酸液（弱酸）等中和,4、阻止毒物直接进入血液循环,从伤口或注射进入体内的毒物，不需要吸收过程，即可直接经血液循环迅速播散到全身，很快引起中毒（尤其是神经性毒） 因此，应首先在伤口的近口端结扎止血带，阻断毒物随静脉血回流到心脏；止血带的松紧应适度（只扎住静脉），每隔1530分钟放松1分钟,上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗 窄而深的伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒 应使中毒者保持安静、静止不动，尤其是局部肢体必须制止活动，以免加速静脉回流,三、使用特效解毒药拮抗并中和毒物,特效解毒药具有高度的专一性，可惜目前只有针对少数的毒物才具备特效解药，所谓 “万用解毒剂” 是根本不存在的,1、特效解毒药的药理,受体拮抗原理：抑制毒物与人体内的特异性受体结合；如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可对抗有机磷类毒性，抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素 生理拮抗原理：引起人体的生理反应来对抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗受体阻滞药过量中毒，维生素K 治疗抗凝血类杀鼠剂中毒,生化拮抗原理：增加人体对毒物的清除和代谢能力，以减少毒物到达作用部位的数量；如氯磷定使胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱的活性，解除有机磷类中毒 化学拮抗原理：通过化学结合来改变毒物的理化结构，使其毒性降低，如二巯丁二钠治疗重金属中毒,2、特效解毒药的使用原则,（1）掌握适应证： 特效解毒药具有高度的专一性和排它性，解毒效果比较好。一种解毒药，只能用于某一类毒物中毒，而不可以用于其它毒物解毒（可能增加毒性）,例如解磷定是有机磷中毒的特效解毒药，却忌用于氨基甲酸酯类或沙蚕毒素类农药中毒；阿托品用于治疗上述两种农药中毒，却禁用于五氯酚钠中毒；镁中毒可以用钙剂拮抗，但钙中毒却不能用镁盐拮抗,再如多价抗肉毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒，精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬伤均属特效。但应注意：a.抗毒血清使用前，应先作皮肤过敏试验，如为阳性可脱敏注射；b.注射前，先将抗毒血清放在37温水中加温；c.静脉注射时速度要缓慢，不超过每分钟2 ml；如有异常反应立即停止推注，将剩余部分改为肌内注射（排除过敏）,大多数中毒并无特效解毒药，只有针对少数毒物才有特效解毒药 所谓 “万用解毒剂”是根本不存在的，而且也不主张使用；更不可以用“烧焦的馒头片”，或者单纯饮用大量清水及生理盐水靠稀释胃液来解毒,随着新的特效解毒药问世，原有的一些解毒药已被淘汰，不再使用，如： 通用解毒剂被活性炭代替 阿扑吗啡被吐根糖浆代替 烯丙吗啡被纳洛酮代替 矿物油泻药被硫酸钠代替,（2）掌握合适剂量：,特效解毒药的用量，应根据毒物种类与中毒程度灵活掌握；既不能不足，亦不能过量 把握个体化“足量”原则，每个中毒者在病情不同阶段，都有适合于自己的最佳剂量；应根据病情变化逐步追加和减少剂量，合理使用、恰到好处,如阿托品治疗有机磷中毒，轻度中毒者12mg/次、14小时肌注一次；而重度中毒需510mg/次静注、每隔5 10分钟重复给药一次，直至轻度“阿托品化”为止（指征是口干、皮肤干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮红、肺啰音消失作为依据）。然后逐步减少用药量，切忌突然停用。即所谓 “虎头蛇尾，见好就收，密切观察，酌情增减”,如氯磷定治疗有机磷中毒，一般剂量为36g/天。但抢救所引起的“中间综合征（IMS）”，即有机磷中毒1 4日经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，由于第、对颅神经支配的肌肉（包括呼吸肌）被阻滞，而发生肌无力和麻痹，首日突击的最大量则可用至1012g,如亚甲蓝（美蓝）治疗高铁血红蛋白血症时，剂量12mg/kg；而用于氰化物中毒，则须用至10mg/kg 防止两个极端： 用量不足或者过量，尤其是用量过大将会造成患者 “二次中毒” ，应避免医源性原因导致病情复杂甚至加速死亡,（3）掌握给药和停药时机：,给药时机越早越好，应尽可能早地使用特效解毒药，尤其是针对神经性或窒息性毒物，必须强调早期、足量、反复用药,特效解毒药不可以突然停用，停药之前应根据病情逐步减量，维持一段时间后方才完全停药；特别是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒，不可以突然停药或急于减量，以防发生中毒的“反跳”现象，此时即使20倍于阿托品化的剂量都难以奏效,阿托品的逐步减量方法有两种：量减时间不减，量不减时间减。普遍认为应该遵循 “量减时间不减为先，量不减时间减为后”， 即先逐步减少用药剂量，至维持量后再逐步延长给药时间。因为阿托品半衰期很短，如果倒过来减量容易增加反跳机会，也容易减量过头,（4）掌握联合用药增效机理：,根据药理作用，两种以上的一些特效解毒药如果合理联合，可以起到增强解毒疗效的正面作用 十分肯定并主张联合的组合用药有： 阿托品（或长托宁）+ 氯磷定 用于有机磷农药和沙林毒气中毒,4-二甲氨基苯酚 + 硫代硫酸钠 用于氰化物中毒 精制抗蛇毒血清 + 中医蛇药 用于各种毒蛇咬伤 二巯丁二钠 + 青霉胺 用于砷、汞及其化合物中毒,二巯基丙醇 + 依地酸钙钠 用于铅类重金属中毒 新斯的明 + 阿托品 用于箭毒类肌肉松弛剂中毒 活性炭+山梨醇肠道吸附和导泻 但不主张盲目地联合用药，如果联用不当可能导致疗效降低甚至反而增毒，因此只推荐上述组合药物在临床使用,3、常见中毒的特效解药及其用量,四、运用各种手段加速 毒物从体内排泄,毒物已经进入人体的血液循环、并且无法用特效解毒药拮抗时，可运用各种手段加速毒物从体内排泄,1、静脉大量输液,短时间内通过静脉快速输入大量液体，如每小时静脉点滴300ml500ml，保持每公斤体重每小时尿量在35ml以上，通过输液性利尿加速毒物排泄 大量输液疗法仅限于中毒后的头12个小时，12小时以后应减少输液量，维持24小时出入量平衡,静脉大输液的质应选用等张液体，如1/2份葡萄糖水、1/3生理盐水、1/4平衡盐液等，并补充适量的氯化钾；随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；必要时给予适当的胶体液（如新鲜血浆、人体白蛋白制剂等）,为了增加排毒效果，避免快速补液诱发或加重肺水肿，应在静脉大量输液的同时，给予脱水利尿剂（如高渗葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要时临时用西地兰0.20.4mg静脉注射 静脉输液的通路必须保持畅通、可靠；对严重中毒者应建立两条静脉通路，其中一条最好采用锁骨下静脉穿刺法开通深静脉插管，以便随时监测中心静脉压（CVP）指导输液,5%碳酸氢钠12mmol/kg静脉点滴碱化尿液，可增加尿量，减少某些毒物经肾小管重吸收，适用于治疗巴比妥类药、水杨酸类药、磺胺类药、环类抗抑郁药等过量中毒；但碱化利尿可能引起严重的低血钾或代谢性硷中毒，应予警惕。如有必要，也可用维生素C 酸化尿液，对苯丙胺类、奎尼丁、奎宁类药中毒等有效,静脉大量输液的禁忌证：急性左心衰竭、急性肺水肿、急性肾功能衰竭、脑水肿脑疝形成，主要通过肝脏清除或与组织蛋白紧密结合的毒物、慢性蓄积性中毒等,2、脱水利尿剂,50%葡萄糖60100ml临时静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用，并能对不明原因的突然昏迷进行诊断性治疗 20%甘露醇125250ml、每隔1224h快速静脉点滴一次，发挥脱水及利尿作用，尤其适用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功能衰竭,速尿2040mg静脉注射进行强力利尿，由于单纯利尿对大多数药物或毒素中毒是无效的，且容易诱发水及电解质紊乱，因此不提倡用该方法来治疗中毒；仅适合于静脉大量输液的辅助用药，或发生中毒性肺水肿时的抢救,3、透析疗法,包括血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法，疗效依次递减（但安全性和简便性递增）；透析的最佳时机一般在中毒3小时内，此时血液中的毒物浓度达到最高峰，但只要有指征就应及早做，而不管中毒时间的长短（那怕是一个星期后）,透析疗法的适应证： 适用于小分子毒物（分子量500dal，尤其是水溶性）的中毒，如绝大多数药物、大多数农药、除草剂和杀虫剂、某些金属无机物（如砷、铅、磷、锂、钾、钠、溴、氟等）、植物或动物性毒素（如毒蕈、鱼胆、蛇毒等）、甲醇与乙醇等等,透析疗法的相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，与组织蛋白质紧密结合的毒物，体积分布大的毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命体征极不稳定时,血液透析（HD）是透析疗法中效果最好的方法，采用“人工肾”设备有效地清除中毒者血液里的毒物，特别是小分子、水溶性的毒物，在急性肾功能衰竭发生时更有显著疗效；但血液透析必须建立紧急的动-静脉血液通路，对患者进行全身肝素化抗凝处理，操作复杂、有较大风险,近年来已有功能齐全的“血液净化机”问世，可以实现“连续性动-静脉血液透析过滤（CAVHDF）”治疗,又称 “连续性肾脏替代疗法（CRRT）” 。在持续并彻底地清除体内毒物、避免中毒“反跳”现象的同时，尚有明显的清除炎症因子、保护器官、预防多脏器功能衰竭的作用，特别适合于抢救重度的中毒患者,腹膜透析疗法的效果比血液透析差，它利用腹膜自身大面积生理半透膜的原理，每次将2000ml左右的腹膜透析液通过腹腔插管注入，在腹腔内保留3060分钟后，再将含有毒物的废液引流排出体外；为了更快地清除毒物，也可作连续腹膜透析（透析液一边注入、一边引出），操作简便、安全，可在没有人工肾的条件下选用,肠道透析为非侵入性治疗方法，采用活性炭 1030g加等量山梨醇、每隔24小时口服一次，简单易行，很少发生不良反应；但仅对少数水溶性的小分子毒物（如巴比妥类、洋地黄类药）有效，且疗效有限，只能作为辅助治疗手段,4、血液灌流,血液灌流（HP）所能清除的毒物，包括一切可吸附的大、中、小分子物质（分子量在11340000dal之间），而无论是否水溶性或脂溶性；但对无环状结构的小分子物质则吸附效果较差，与血液透析相比无法治疗急性肾功能衰竭和水、电解质失衡,方法是将中毒者的血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环（有效流速为300ml/分），用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流 13小时（不宜4h），与具有丰富表面积和多孔结构的吸附材料结合，从而清除毒物、净化血液,血液灌流能明显缩短急性中毒的抢救时间，提高抢救成功率，减少严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证的患者，尤其是对重度的有机磷农药、百草枯、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效,血液灌流是在内科综合性抢救措施的基础上进行的，不可忽视其它治疗环节；如果患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，并且不断地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流的效果,血液灌流的主要副作用是引起血小板和白细胞减少，平均计数约减少30%，一般在 12天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（12），需要动态监测、及时处理,血液灌流可以联合血液透析序贯治疗（HDHP）：顺序是先透析后灌流，适用于抢救未知具体毒素的重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。由于该疗法也同时清除已经注射到患者体内的解毒药物，因此需要适当加大解毒药的剂量,尤其是抢救重度的有机磷农药中毒,5、换血疗法,包括“血浆置换”与“全血置换”两种方法，在抢救重度中毒时有一定辅助治疗作用，可协助患者渡过危险期，但不应忽视常规的综合性救治手段,（1）血浆置换法,血浆置换（PE）目前已成为清除血液循环中有毒物质的重要方法。在急性中毒的救治中，血浆置换适用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白结合率超过 60%的毒物和药物，治疗的优点是无论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合的物质均能全部清除。,血浆置换法是将患者体内含有毒物的血浆分离出来并弃去，然后补充正常的新鲜血浆，一般在4h内置换3000ml至4000ml血浆。 血浆置换的次数依病情而定，如一次性置换血浆的量在30ml/kg以上，则可清除血液中约50%左右的毒物,此法可清除蛋白等大分子物质，对毒物种类的清除范围远比透析疗法广，特别适用于与血浆蛋白紧密结合、又不易被透析法清除的毒物或药物中毒，如铬酸及重铬酸盐急性中毒；在抢救重症有机磷农药中毒时，能帮助恢复乙酰胆磷酯酶活性，使患者神志改善，降低死亡率,可在血液透析疗法的基础上联合血浆置换(HD+PE)：该组合治疗能有效地祛除病人血中水溶性、脂溶性以及与蛋白质结合的有毒物质。对两种以上毒物中毒和不明毒物者，采用该组合方法最为理想,（2）全血置换法,全血置换法选择患者的双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在30分钟内换血 500ml左右；在除去血液中毒物的同时，等量补充新鲜全血（欲置换全身95%的中毒血液，一般需要3倍于血液总量）。该方法简便易行，不需要特殊设备,此法必须采用新鲜全血，方能更换正常的红细胞，及时恢复血红蛋白携带氧气的功能。主要用于高铁血红蛋白血症或发生溶血的患者，例如亚硝酸盐、一氧化碳、砷、硝基苯、溴化物、氯化物等中毒，以及毒蛇咬伤时，在无特效解毒药或无其它有效排毒方法的情况下可考虑采用,五、对症及支持疗法,急性中毒时最常见而且最严重的症状，就是呼吸心搏骤停、休克、脑水肿、全身惊厥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭甚至多个脏器的功能衰竭，以及继发性感染,1、一般对症及支持方法,迅速协助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处） 安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖 卧床休息，禁止一切体力活动 头侧位，清除口鼻的分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，立即鼻导管吸氧 立即开放静脉通道，先输5%葡萄糖液,2、现场心肺复苏,心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停810分钟内进行；时间就是生命，越早实施CPR，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功的唯一标志和最终目的,现场心肺复苏包括“基础生命支持”（BLS，可由普通市民实施），与 “高级生命支持”（ACLS，只能由医护专业人员施行）两者结合而成 依据CPR2000国际指南，现场心肺复苏的标准操作流程，就是两阶段“ABCD四步法”,第一个ABCD（基础生命支持）： A Assessment + Airway 快速 判断后立即徒手开放气道 B Breathing 口对口人工呼吸 C Circulation 胸外心脏按压 D Defibrillation 体外电击除颤 如果复苏失败则立即转入“第二个ABCD”,第二个ABCD（高级生命支持）： A Airway 建立人工气道 B Breathing 人工正压通气 C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物,3、呼吸循环支持,针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、消泡净除沫、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等抢救措施，迅速纠正中毒者的低氧血症或/和高碳酸血症，宜早不宜晚,循环支持手段包括： 抗休克扩容、扩管、升压、纠酸、糖皮质激素等 抗左心衰西地兰强心、速尿利尿、吗啡扩管、吸氧祛泡沫等 抗心律失常有针对性地选择纠正心律失常药物，电复律或心脏起搏等治疗手段,必须将严重中毒者送入ICU全面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪的动态监测下，指导呼吸循环支持 所谓呼吸兴奋剂（如可拉明、洛贝林、回苏灵等）和“心三联针”（肾上腺素联合去甲肾、异丙肾上腺素），由于疗效并不确切、安全范围小、毒副作用非常严重，目前已不主张使用,4、防治多脏器功能衰竭,急性中毒常易发生多器官功能失常综合症（MODS）甚至多脏器功能衰竭，预防才是最好的治疗 在呼吸循环支持的基础上，防治多脏器功能衰竭（MOF） 保护好肝肾功能，维持水电酸硷平衡 对因治疗，用三大手段及早清除毒物