孕期用药与优生.ppt

2019/9/24,1,孕期用药与优生,2019/9/24,2,简介,为了优生优肓，在妊娠期合理用药已日益受到重视。妊娠期如何选择药物，已成为临床医师关注问题。孕期用药要特别注意的是，几乎所有药物都能通过胎盘，因此，孕期用药等于母婴同时治疗，由于胎儿处生长发肓期，其生理特点有异于成人，如果用药不当，对胎儿新生儿造成不良影响，包括致死、致畸，胎儿脏器损伤，或功能障碍。然而，有些孕妇一概拒用任何药物，这也是不妥当的，孕期有疾病不仅影响孕妇本身健康，也可直接或间接影响胎儿。所以、临床医生要按病情需要，病情严重程度和妊娠月份，慎重地选择对胎儿没有影响或影响极少的药物，才能使孕妇安全渡过妊娠期和分娩期。,2019/9/24,3,一、 致畸因子对胚胎发育的作用,1、可致胎儿畸形的因素见表1,从表中可见，尽管药物所致畸形所占比重不大，但在65% 75%原因表明的出生缺陷中，也不排除药物在某些特定条件下与其它因素相互作用所致。,2019/9/24,4,2、药物对胚胎发育不良影响的主要因素,1）用药时的胎龄 胎儿各器官对药物的敏感性在妊娠的不同时期有很大差别。胚胎期（妊娠8周之内）各个器官都在迅速发育，大多数细胞处于分裂过程，对毒性物质的影响极为脆弱。药物毒性或病毒感染往往破坏刚生成不久的细胞，使开始生长的器官发育停滞而致畸形。器官形成期渡过之后无需恐惧严重畸形；妊娠12周后，仅能影响生长发育过程，使全身发育迟慢（包括脑神经方面的发育）。（表2及表3）,2019/9/24,5,2）药物的性质,主要考虑药物的药理作用和毒性，以及物理化学特性。脂溶性药物易通过胎盘，离子化程度愈高愈不容易通过胎盘，分子量愈小愈容易经胎盘转运到胎儿。,2019/9/24,6,3）药物的剂量,药物的剂量与胎儿发育关系密切，小量药物有时也能对胎儿机体损害，但多为暂时的，而大量对胎儿有害药物可致胚胎死亡。用药的持续时间延长和重复使用，都会加重对胎儿的损害。,2019/9/24,7,各种畸形发生时间与胎龄关系 ：,表2,2019/9/24,8,胎儿器官生成时间及药物不良影响示意图 ：,表3,器官形成 时间,胚胎形成 着床 受精,0 7 15天 42 60 90天 120 150天 出生1-6周,50 女性生殖器 150,45 男性生殖器官 90,37 性腺46,24 四肢 36,24 眼 40,18心脏 40,18 脑38,妊娠时间,2019/9/24,9,发育阶段 药物影响 不良反应,胚 囊 形 成,器官生成,胎 儿 生 成,新生儿生存 适应阶段,胚 囊 病 变,胚 胎 病 变,胎儿病变,新生儿病变,胎死流 产,严 重 畸 形,畸 型,功能异常,生 存 适 应 障 碍,2019/9/24,10,4、）母亲胎儿个体基本遗传结构,遗传结构的不同可以影响药物对个别母亲、胎盘到胎儿的量不同。,2019/9/24,11,5）其他化学物质的影响,当药物和其他化学物质 共同作用于发育中的胎儿，可以是同向地使毒性作用增加，也可以是逆向地使其作用减低。,2019/9/24,12,二、孕期用药基本原则,1、用药必须有明确指征，避免不必要的用药。 2、应在医生指导下用药，不要擅自使用药品。 3、在早孕期若仅为解除一般性临床症状或病情，甚轻；容体推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中晚期再治疗。分娩时用药，应考虑到对新生儿影响。 4、可参照美国食品和药物管理局（FDA）拟定的，药物在妊娠期应用的分类系统，在不影响诊疗效果的情况下，选择对诊疗影响最小的药物。,2019/9/24,13,5、新药和老药同样有效时应选用老药，因新药多未经充分验证，故对新药使用必须谨慎。 6、有些药物虽可对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应于充分权衡利弊后使用，应根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药监测。,2019/9/24,14,三、妊娠期生理特点与药物作用关系。,1、药物活化吸收，孕妇易恶心、呕吐、尤其在早孕期，药物消化吸收减少，孕期大量雌激素影响，胃酸、胃旦白酶分泌减少胃肠蠕动减慢，肠道本系统吸收药物减慢。 2、药物分布，正常孕期，血浆容积增加50%，体重平均增长1020Kg，药物吸收后稀释度增加，如果没有其他药代动力学变化补偿，则药物需要量应高于非孕妇女。,2019/9/24,15,3、药物与蛋白结合，因孕期血浆容积增加，使血浆蛋白浓度减低，形成生理性血浆蛋白低下，同时很多蛋白被内分泌激素占据，使药物结合蛋白能力下降，淤离药物增多，使孕妇用药效力增高。 4、肝的代谢作用，孕期肝微粒体酶降解的药物可能减少，孕期高雌激素水平使胆汁在肝脏淤积，药物从肝胆廓清减慢。 5、药物排出，孕期肾血流量增加25%50%，肾小球泸过率增加50%，因此，从肾排出药物增加。,2019/9/24,16,四、胎儿药理,胎儿肝、脑相对较大，血流多，药物进入脐静脉后60-80%入肝脏，胎儿肝脏酶缺乏，使药物半衰期延长，胎儿肾排泄功能弱，且排出后再被吞咽，开成药物再循环，胎儿血脑屏障功能差，药物易进入CNS。,2019/9/24,17,五、药物在胎盘中转运与代谢,药物在胎盘中转运的形式有5种，扩散作用（水、电解质、气体及分子量小于1000药物、葡萄糖）；主动转运（氨基酸、水溶性维生素、电介质K+、Na+免疫、球蛋白）；胞饮作用（大分子蛋白质、病毒、抗体）经过膜孔（分子量100的药物） 胎盘中无数活力酶具有降解和合成药物作用，所以有些药物通过胎盘后活性增加，有些活性下降。,2019/9/24,18,药物在胎盘中转运的影响因素：1、药物的脂溶性； 2、分子的大小； 3、药物离子化程度； 4、药物与蛋白结合能力； 5、胎盘血流量； 6、妊娠不同阶段胎盘绒毛上皮与血管内皮细胞组成的生物膜厚薄。,2019/9/24,19,六、妊娠期常用药的选择,（一）抗菌药物 （二）降压药、及心血管药物 （三）镇静及镇痛剂 （四）利尿剂 （五）解热镇痛药 （六）抗癫痫药 （七）抗甲状腺药,（八）激素类药物 （九）抗过敏药 （十）抗肿瘤药 （十一）维生素类 （十二）治疗哮喘 （十三）降糖药 （十四）抗凝药,2019/9/24,20,（一）抗菌药物,合理使用抗菌药物目的是有效地控制感染的同时，防止宿主体内菌群失衡，毒副作用和细耐对药性的产生。遵循分线管理原则（即将疗效好，副作用小，价格低药物为第一线药物，而毒副作用大，价格昂贵或抗菌谱广对人体微生态影响大的药物为二线药物）和抗菌药物预防应用原则： 1、青霉素分类、头孢菌素类、林可霉素类、红霉素、磺胺类、乙胺醇、甲硝性、抗念珠菌类（克霉素、制霉菌素）在FDA中属于B类、孕期可用。 2、四环素类：喹诺酮类、氨基糖甘类、氯雷素类、病毒性属C类，孕期不宜使用。,2019/9/24,21,（二）降压药、及心血管药物,妊娠期障压药主要用妊高征和妊娠合并性慢性高血压，目前认为轻度慢性高血压患者合并妊娠时不必常规应用降压药，若舒张压持续在110mmhg以上，可给以适当降压治疗。如出现蛋白尿，水肿等妊高征症状，应积极治疗。硫酸镁、肼苯达嗪（属B类），美托洛乐、心痛定（C类），甲基多巴（C类）孕期可用。,2019/9/24,22,硝普钠，利血平、卡托普利属D类，孕期不宜使用。治疗妊娠期心脏病药物多种，大多对胎儿安全，地高辛（C类）能迅速通过胎盘，应用一般治疗对胎儿无不良作用,2019/9/24,23,（三）镇静及镇痛剂,巴比妥类：氯丙嗪、异丙嗪属B类。杜冷丁、吗啡属B/D类（即一般剂是妊娠期应用胎儿无碍，但在产前或产时对新生儿有轻度抑制，估计不能在4小时内结束分娩，则可用。中毒成瘾时大量应用对胎儿有害）。地两泮（安定）属D类，应慎用。,2019/9/24,24,（四）利尿剂,速尿，甘露醇属C类，在PIH时可用。,2019/9/24,25,（五）解热镇痛药,消炎痛（B类）早孕时可用，晚孕34周后可造成胎儿动脉导管狭窄或关闭、芬必得，扶他林B类，孕期可用。阿斯匹林C类、孕期可用，长期大剂量应用有致畸报告，孕晚期注意对凝血功能影响。,2019/9/24,26,（六）抗癫痫药,癫痫本身胎儿畸形发生率高，而妊娠期如用抗癫痫药，可能畸率更高，苯妥英钠、扑痫铜、丙戍酸胺均为D类，可致畸。,2019/9/24,27,（七）抗甲状腺药,孕妇甲亢如须治疗，可于孕早期就使用抗甲状腺药（因甲亢可引起流产，早产、畸形）。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）属于D类，但PTU较后者不易通过胎盘，故适合孕妇。因为胎儿甲状腺，在孕11-12周才开始产生甲状腺素，所以孕早期使用不会导致胎儿甲状腺肿，PTU每日用量200mg,极少发生胎儿甲状腺肿大。粒细胞减少，是PTU最会严重不良反应，一旦出现应立即停止治疗（PTU少量入乳，哺乳期可继续使用）。,2019/9/24,28,（八）激素类药物,1、肾上腺皮质激素 2、性激素,2019/9/24,29,1、肾上腺皮质激素,孕期应用皮质固醇激素治疗者，主要有三种情况（1）治疗各种内科并发症，如SLE、ITP、肾病、支气管哮喘；（2）用于先兆早产或妊娠未足月但有医学指征需终止妊娠者，以促胎肺成熟；（3）其他应急原因。,2019/9/24,30,所有皮质类固醇都能通过胎盘，强的（杉B类）和氢化可的杉（C类）容易受胎盘内11-脱氢酶作用而灭活，对胎儿影响少，适用于SLE孕妇的治疗，11-脱氢酶对地米，和倍他米杉的灭活作用很弱，故两种药适用于促胎肺成熟，地米一疗程剂量6mg肌位2/日，共2d，倍他米松12mg qd,共2d。 但孕妇长期，大量应用皮质类固醇，可能导致以下情况：（1）过期妊娠（2）IUGR（3）死胎发生率增高（4）使胎儿产生免疫抑制和高的感染率。,2019/9/24,31,2、性激素,乙 烯雌 酚属X类药，E2及孕激素属D类。但在早孕阶段发生兆早产保胎时用黄体酮，不用人工合成的的要安宫黄体酌酮等孕激素类药。 口服避孕药属X类，可使胎儿畸形，如口服避孕失败者，应终止妊娠RUC86属X类，也有致畸作用、终止早孕。,2019/9/24,32,（九）抗过敏药,西米替丁、扑尔敏属B类，妊娠期可用。,2019/9/24,33,（十）抗肿瘤药,卡铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲喋呤、5FU均属D类，妊娠期禁用。,2019/9/24,34,（十一）维生素类,维生素类药物在一定量之内是安全的,均属A类，但如过量，某些维生素可致畸，以vitA为例，每日量为4000u，如在于20000u则有可能致畸（X类），维生素D过量，使胎儿及新生儿血钙过高，智力发育障碍。,2019/9/24,35,（十二）治疗哮喘,孕妇合并哮喘，茶碱类（C类）氨基碱、间羟舒喘灵（B类）孕期可以应用。,2019/9/24,36,（十三）降糖药,1、口服降糖药 2、胰岛素（B类）,2019/9/24,37,1、口服降糖药,D860（D类）可致畸。达美康（C类）拜糖平（B类）其作用是利激胰岛细胞促胰岛素的产生或释放。面GDM病人胰腺B细胞处于功能表衰竭状态，所以口服不能提高胰岛素水平。另一类双胍类（B类）可经胎盘与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合点，奇使血中游离胆红素增加，造成新生儿黄疸，新生儿低血糖。所以孕期禁用口服降糖药。,2019/9/24,38,2、胰岛素（B类）,分子量大，不过胎盘，不会给胎儿造成不良影响。GDM孕妇胎儿畸形较正常孕妇高出2-4倍，且都发生在妊娠7-8周以前，若及时诊断，治疗GDM，妊娠早期血糖控制好，胎儿畸形可大为减少。,2019/9/24,39,（十四）抗凝药,华法令和双香豆素D类，妊娠期禁用。肝素C类，分子量大，不通过胎盘，对胎儿无不良影响。,2019/9/24,40,附：美国食品药物局（FDA）已公布了围产期使用的各种药品的危险度分级法：,A级：在人类对照研究中，未能显示对早孕期胎儿有任何损害，在晚孕期也未见有任何胎儿受损的证据，但仍存在着远期胎儿受损的可能。 B级；动物生殖实验未显示胎仔损害，但在人类中未作对照试验，或动物生殖实验除