外科病人的体液失衡.ppt

外科病人 的体液失衡,外科教研室,本章内容,体液平衡 体液失衡,体液平衡,体液的分布 四大平衡及调节,体液的分布,体 液,细胞外液( Na+） （20%）,细胞内液(K+) (40%),功能性细胞外液,无功能性细胞外液 (1-2%),组织液 (15%),血浆(5%),功能性细胞外液,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,无功能性细胞外液,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,四大平衡,水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡,水平衡,入,出,饮水-10001500ml 饮食-700ml 内生水-300ml,尿液-10001500ml 粪便-100ml 皮肤-400ml 呼吸-500ml,20002500ml,电解质平衡,Na+：细胞内，135150mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃不排 K+：细胞外，3.55.5mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃也排 Ca2+：肌细胞内，2.252.75mmol/L Cl-：细胞内，98106mmol/L,渗透压平衡,290310mmol/L 晶体渗透压：离子 胶体渗透压：蛋白 渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。 渗透压增高时刺激渴感中枢，引起口渴,酸碱平衡,7.357.45mmol/L 缓冲对 肺 肾,缓冲对,最重要的是HCO3-/H2CO3 二者比值保持201 （ HCO3-24mmol/L， H2CO3 1.2mmol/L） PH即可在正常范围,肺调节,呼吸改变：酸中毒时呼吸深快 碱中毒时呼吸浅慢 排出挥发性酸（H2CO3）,肾调节,排出非挥发性酸（乳酸等） 尿液酸化 H+-Na+、H+-K+交换 泌NH4+ HCO3-重新收,排 酸 保 碱,体液失衡,容量失调、浓度失调、成分失调 水钠失衡 电解质失衡 酸碱失衡,水钠失衡,缺水（脱水） 水中毒,缺水,等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水,等渗性缺水,急性缺水/混合性缺水，最常见 水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常 代偿：醛固酮分泌水钠重吸收 细胞外液量,重点,等渗性缺水,病因： 消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻） 体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）,等渗性缺水,临床表现： 缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、 少尿 缺钠：恶心、厌食、乏力 血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。,等渗性缺水,轻度缺水：2-4% 口渴，脉细 中度缺水：4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。 重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降 ， 烦燥，谵妄、昏迷。,等渗性缺水,诊断： 病史 临床表现 血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正 常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱 情况。,等渗性缺水,治疗： 去除病因 补液：首选平衡盐液,低渗性缺水,慢性/继发性缺水 水钠同时缺失、失钠多于失水 代偿： ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压 醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量,低渗性缺水,病因 消化液的慢性丢失（持续、大量） 大创面的慢性渗液 长时间应用排钠利尿剂,低渗性缺水,临床表现： 主要是缺钠 轻度：血钠135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力 中度：血钠130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降 重度：血钠120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷,低渗性缺水,诊断： 病史 临床表现 血钠测定低于135mmol/L，血液浓缩现象 尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少,低渗性缺水,治疗： 去除病因 补液：主要是补钠,高渗性缺水,原发性缺水 水钠同时缺失、但缺水多于缺钠 代偿： 刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量 ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压 醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量,高渗性缺水,病因： 水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多） 水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）,高渗性缺水,临床表现： 主要是缺水 轻度：2%4%，轻度口渴 中度：4%6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷 重度：6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷,高渗性缺水,诊断： 病史 临床表现 血清钠测定150mmol/L，血液浓缩现象 尿量减少、尿比重增高,高渗性缺水,治疗： 去除病因 补液：主要是补水、同时注意补钠,电解质失衡,钾的异常 低钾血症-5.5mmol/L 低钙血症-2mmol/L 低镁血症-0.6mmol/L,低钾血症,病因： （1）补充钾不足-禁食或静脉补液中钾盐补充不够 （2）钾丢失过多-呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 （3）钾分布异常-葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒,重点,低钾血症,临床表现： 最早-肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫 消化系-吞咽困难、腹胀、肠麻痹 循环系统-心律失常，典型心电图是早期出 现T波降低、变宽、双向或倒置，随后出 现ST段降低、QT间期延长和U波，低钾 未必都有心电图改变 合并碱中毒，反常性酸性尿,低钾血症,诊断： 病史+临床表现 血清钾3.5mmol/L 心电图检查,低钾血症,治疗： 积极治疗原发病 补钾,低钾血症,补钾： 注意事项 （1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注） （2）浓度不过高（40ml/h后） （6）密切监测（血钾、心电图、病情）,高钾血症,病因： 输入钾过多（大量输入库存血、静脉补钾过多） 排钾障碍（急性肾功能衰竭） 钾分布异常（酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞内钾外移）,高钾血症,临床表现： 可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱 危险-心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变为早期T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽、PR间期延长,高钾血症,诊断： 病史+表现 血钾5.5mmol/L 心电图检查,高钾血症,治疗：重在预防 停止钾的摄入 降低血钾浓度-促钾内移（葡萄糖+胰岛 素；碳酸氢钠） 阳离子交换树脂 透析 对抗心律失常-氯化钙/葡萄糖酸钙,低钙血症,病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾功能衰竭 临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进） 检查：血清钙低于正常 治疗：积极治疗原发病 补钙（氯化钙/葡萄糖酸钙）,低镁血症,病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎甲状旁腺功能亢进或不足 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 检查：血清镁低于正常 治疗：控制原发病 补镁（硫酸镁）,酸碱失衡,代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒,PH值 HCO3- PCO2,代谢性酸中毒,最常见 体内HCO3-的减少 病因： 碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘） 酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏） 排酸障碍（肾功能不全）,代谢性酸中毒,临床表现： 呼吸深快、可带酮味 面部潮红、心率加速、血压偏低 疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁 神志不清或昏迷,代谢性酸中毒,诊断：病史+临床表现 血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力 治疗：积极治疗原发病 碱剂治疗（碳酸氢钠） 注意： HCO3-为1618mmol/L时可不补碱，若补可经验用药（100200ml）,代谢性碱中毒,体内HCO3-增加 病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血 钾、利尿剂应用、碱性药物的使用 临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢 和中枢神经症状 治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴,呼吸性酸中毒,PCO2增高 病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺 临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷 治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开,呼吸性碱中毒,PCO2减少 病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等 临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐 治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有CO2的O2,补液,补多少？ 补什么？ 怎样补？,补多少,累计丢失量 生 理 需 要 量 额外丢失量,累计丢失量,入院前的失液量 轻度：体重的2%4% 中度：体重的4%6% 重度：体重的6以上,第一日 补总量 的一半,生理需要量,20002500mL 生理盐水5001000mL 余量由5%葡萄糖补充,额外丢失量,大量呕吐 胃肠减压液 发热35mL5%GS/Kg 出汗 5001000mL(中），10001500mL（大） 气管切开1000mL,补什么,（1）等渗性脱水: 首选平衡液或糖盐各一半 （2）低渗性脱水：可给5%高渗NaCl 缓慢静脉滴 （3）高渗性脱水: 输0.45%低渗盐水,补钠量（mmol）=Na+正常值- Na+测得值Kg0.6（女为0.5）,怎样补,能口服者尽量口服 静脉补液： 1.首先扩容: 首选平衡液 晶:胶=2:1 2.补液的原则: 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 (高渗缺水例外) 见尿补钾(尿40 ml) 3.分次补充,观察调整. 补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。,患者男，40岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便2 天收入院。做X线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔 行阑尾切除手术，病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表 现，但无口渴，尿量600ml