前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者腋窝放疗或手术EORTCAMAROS试验的最终分析.ppt

Name of presenter Function of presenter,前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者腋窝放疗或手术 : EORTC AMAROS 试验的最终分析,By the EORTC Breast Cancer Group and Radiation Oncology Group In collaboration with the Dutch BOOG Group and ALMANAC Trialists Group,Emiel J.T. Rutgers The Netherlands Cancer Institute, Amsterdam Clinical trial information: NCT00014612,背景,在临床评估淋巴结阴性前提下，前哨淋巴结活检术已经替代腋窝淋巴结清扫术 如果腋窝前哨淋巴结阳性或者有腋窝治疗指征，腋窝淋巴结清扫术是标准治疗 腋窝淋巴结清扫术与高副作用发生率有关 在临床评估淋巴结阴性中腋窝放疗可以提供很好的局部控制同时副反应有限,Deutsch et al, IJROBP 2008 Hoebers et al, Cancer 2000 Fisher et al, NEJM 2002 Louis-Sylvestre et al, JCO 2004,假说,在前哨淋巴结阳性患者中，相较于腋窝淋巴结活检术腋窝放疗可以提供相似的局部控制和生存获益同时具有较少的副作用,入排标准,入选 浸润性乳腺癌 0.5-5 cm 临床上淋巴结阴性 保乳、乳房切除 年龄不限 知情同意,排除 多中心病灶 新辅助化疗 有腋窝治疗史 恶性肿瘤史,试验设计,cT1-2 N0,R,前哨淋巴结活检,分层变量：不同中心 自主选择系统辅助治疗,腋清,腋窝放疗,前哨+,前哨-,目的,主要目的: 说明腋窝复发率的非劣效性 次要目的: 比较总生存和无病生存 比较淋巴水肿、肩关节功能和生命质量评价,终点和统计设计,主要终点: 5年腋窝无复发率 非劣效性假设检验: 假设: 腋清 98%; 腋窝放疗 96% 单边 log-rank检验; = 0.05; 检验效能 = 80% 需要52个事件数 次要终点: 有效性: 总生存和无病生存 安全性: 肩关节功能，淋巴水肿，生命质量评价,腋窝放疗,时限: 前哨淋巴结活检后12周之内 范围: 第一组+第二组+第三组+锁骨上淋巴结 剂量 & 计划: 25 x 2 Gy or相同剂量 质量控制: 安慰组对照试验,Hurkmans et al, Radiother Oncol 2003,时限: 前哨淋巴结活检术后12周之内 范围: I + II组淋巴结 必须 III组淋巴结 可选择 额外腋窝放疗: 4 阳性淋巴结,腋窝淋巴结清扫术,结果,2001- 2010: 4806 患者入组(4766 需要入组),患者总数 n = 4806,前哨 - N = 3131 (65.1%),腋清 N = 744,ALND N = 598,腋窝放疗 N = 681,AxRT N = 535,出组 N = 146,意向治疗分析 (ITT) 病例,前哨 + N = 1425 (29.7%),前哨 未定性 N = 132 (2.7%),前哨 其他 N = 120 (2.5%),出组 N = 146,完成治疗分析 (PP) 病例,10 不合格 8 85 仅孤立肿瘤细胞(未修正) 67 51 方案违背 71,有效性分析(总生存和无病生存): 完成治疗分析(PP) 意向治疗分析(ITT) 完成治疗分析和意向治疗分析得出相似结论 报告意向治疗分析结论,治疗依从性,随机治疗 双重治疗 交叉 未腋窝治疗,631 (84.8 %) 41 (5.5 %) 46 (6.2 %) 24 (3.2 %),590 (86.6 %) 1 (0.1 %) 68 (10.0 %) 22 (3.2 %),腋清 (744 pts),腋窝放疗 (681 pts),中位年龄 (Q1-Q3) 月经状态 绝经前 绝经后 中位肿瘤大小(Q1-Q3) 分级 1 2 3 术前腋窝超声,56 (48 - 64) 38.1 % 57.7 % 17 mm (13 - 22) 24.1 % 47.8 % 25.8 % 59.2 %,基线临床情况,腋清 (744 pts),腋窝放疗(681 pts),55 (48 - 63) 42.5 % 54.5 % 18 mm (13 - 23) 22.6 % 45.7 % 29.4 % 61.5 %,乳房手术 保乳 全切,全身系统治疗 化疗 内分泌治疗 免疫治疗 未进行全身系统治疗,81.9 % 17.1 %,60.9 % 78.6 % 6.0 % 9.0 %,84.8 %,61.3 % 77.1 % 6.4 % 9.4 %,81.8 % 17.8 %,放疗 乳房/胸壁,87.7 %,腋清 (744 pts),腋窝放疗(681 pts),基线治疗,前哨淋巴结情况,腋清 (744 pts),腋窝放疗(681 pts),中位活检前哨淋巴结总数(Q1-Q3) 前哨淋巴结转移情况 宏转移 微转移 孤立癌细胞,59.4 % 28.9 % 11.7 %,2 (1-3),2 (1-3),Straver et al, Ann Surg Oncol 2010,61.5 % 28.6 % 9.8 %,腋窝淋巴结清扫术结果,中位淋巴结总数(Q1-Q3) 其他阳性淋巴结数 (除外前哨淋巴结) 0 1-3 4,15 (12-20) 67.1 % 25.0 % 7.8 %,腋清 (744 pts),5年腋窝复发率: ALND 0.43% (4 / 744 事件数 (0.54%) AxRT 1.19% (7 / 681 事件数 (1.03%) 假设 (2%) 结论: 计划的比较是检验效能不足的,腋窝复发率,腋窝复发率 前哨阴性,5年腋窝复发率: 0.72% (25/3131 事件数 (0.80%),无病生存,HR:1.17; 95%CI: 0.93-1.51 P = 0.18,总生存,HR:1.17; 95%CI: 0.85-1.62 P = 0.34,乳腺癌专病死亡: ALND: 53 (7.1 %) AxRT: 54 (7.9 %),副作用的结果,50-70% 符合规定的测量时间点,手臂的淋巴水肿,测量: 治疗后1、3、5年 项目: 临床观察 水肿治疗: - 弹力袖套 - 淋巴疏通治疗 - 加压治疗,24,40.0%,29.8%,21.7%,16.7%,13.6%,Years after randomization,%,淋巴水肿: 临床观察和/或治疗,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,淋巴水肿: 临床观察,P 0.0001,P = 0.0027,27.8%,22.5%,23.2%,15.1%,13.8%,10.8%,%,P 0.0001,Years after randomization,淋巴水肿: 治疗,31.5%,20.9%,16.8%,16.1%,9.7%,6.6%,Years after randomization,%,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0001,肩关节功能,测量: 治疗后1、3、5年 项目: 伸/曲 外展/内收,肩关节功能,结果: 在四个时段均无统计学差异 趋势倾向与在腋窝放疗后第一年有运动受损,Years after randomization,多变量方差分析: p = 0.29,相对运动: 该时段治疗的手臂 该时段未治疗的手臂,测量: 治疗后1、2、3、5年 问卷: EORTC-QLQ-C30 (core questionnaire version 3) QLQ-BR23 (breast cancer module) 结果: 无显著性差异 选定项目: 手臂症状, 疼痛 & 身体症状,生命质量,结果: 趋势倾向于腋窝放疗后手臂的更多运动障碍 趋势倾向于腋窝淋巴结清扫术后更多水肿,生命质量,讨论,腋窝复发率远低于假设，因此，该临床试验是检验效能不足的 腋窝放疗: 第一组+第二组+第三组+锁骨上淋巴结 每组腋窝前哨淋巴结阳性的患者不均衡 - 独立委员会: 没解释 对于腋窝治疗?,结论,在前哨淋巴结阳性患者中腋窝淋巴结清扫术和腋窝放疗可以提供较好的、疗效相当的局部控制 腋窝放疗后淋巴水肿较少，有显著差异 腋窝放疗可以作为标准治疗,感谢,我们非常感谢参加这个临床试验的病人,感谢,Research fellows: Mila Donker, Marieke Straver, Philip Meijnen Principal investigators: Cornelis van de Velde, Robert Mansel, Geertjan van Tienhoven EORTC headquarters: Nicole Duez, Leen Slaets, Jan Bogaerts, Carlo Messina, Corneel Coens, the IDMC EORTC Breast Cancer Group EORTC Radiation Oncology Group Dutch BOOG Group ALMANAC Trialists Group,参加机构,Arnhem, ZH Rijnstate, the Netherlands Hardewijk, St Jansdal ZH, the Netherlands Amsterdam, NKI-AVL, the Netherlands Firenze, Univ Hosp Careggi, Italy Drachten, ZH Nij Smellinghe, the Netherlands Utrecht, Diakonessenhuis, the Netherlands Leiden, LUMC, the Netherlands Amsterdam, AMC, the Netherlands Den Haag, MCH Westeinde, the Netherlands Ljubljana, Univ Hosp, Slovenia Lille, Centre Oscar Lambret, France Geneva, Hosp Cantonal, Swiss Nijmegen, UMC St Radbout, the Netherlands Grenoble, CHUG Grenoble, France Gdansk, Medical Univ, Poland Roermond, Laurentius ZH, the Netherlands,Den Haag, Bronovo ZH, the Netherlands Groningen, UMCG, the Netherlands Hardenberg, Rpcke-Zweers ZH, the Netherlands Den Haag, Haga ZH, the Netherlands Cardiff, Univ Hosp Wales, United Kingdom Manchester, Manchester Univ Hosp, United Kingdom Torino, San Giovanni Battista Hosp, Italy Apeldoorn, Gelre ZH, the Netherlands Eindhoven, Catharina ZH, the Netherlands Amstelveen, Amstelland ZH, the Netherlands Delft, R de Graaf GH, the Netherlands Haarlem, Kennemer GH, the Netherlands Istanbul, Marmara Univ Hosp, Turkey Haifa, Rambam Med Center, Israel Paris, Inst Curie, France,谢谢,Form compliance,操作: - 用反射性核素 必须 “前哨淋巴结阳性”的定义: - 至少1个腋窝前哨淋巴结阳性 - 阳性:宏转移/微转移/孤立癌细胞 质量控制: - 学习阶段需要 30 前哨淋巴结,前哨淋巴结活检,* ITC only excluded from AxSN+ group since April 2008,无远处转移生存,HR:1.27; 95%C