住院患者血糖管理策略探讨.ppt

Slide no 1,住院患者血糖管理策略探讨,日照市人民医院 内分泌科 刘 芬,Slide no 2,糖尿病综合管理的五驾马车,Slide no 3,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no 4,院内高血糖现状,院内高血糖见于糖尿病住院者和非糖尿病反应性高血糖者。 住院患者约有15-20%有糖尿病；约1/3有院内高血糖。,2009年美国Mayo Clinic对575家医院的床旁血糖监测数据统计。 348万患者记录中，收集血糖数据4919万个。 血糖超过10mmol/L者ICU科室占32.2%,非ICU科室32% ICU和非ICU的低血糖分别占6.3%和5.7%,Slide no 5,院内整体血糖控制,ICU科室POCT平均血糖值9.3mmol/L，非ICU科室为9.2mmol/L,住院人天调整后的POCT平均血糖值,ICU,Non-ICU,Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011,Slide no 6,院内高血糖记录值的分布,非ICU科室的平均血糖并不低于ICU科室 约10%的住院患者曾有血糖记录高达14mmol/L,Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011,Slide no 7,院内低血糖记录值的分布,ICU科室的低血糖发生人天略多于非ICU科室 住院患者中低血糖发生率约为6%,Swanson. An update of inpatient glycemic control in US hospitals. 2011,Slide no 8,2009年中国院内低血糖调查 血糖仪下载数据分析,2009年低血糖调查覆盖全国27个省市自治区，其中21个省级单位的血糖数据量过万 68个城市的149家医院参与调查 共8类科室参加，其中包括115家医院的内分泌科 项目正式实施期9个月2009年3月1日-11月30日 血糖数据总量138万个,Slide no 9,总体血糖控制状况,理想范围：餐前4.46.1mmol/L;餐后：4.48.0mmol/L; 在理想范围以上：餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L; 在理想范围以下：3.9mmol/L且4.4mmol/L; 低血糖BG3.9mmol/L； 严重低血糖BG2.8mmol/L,血糖值3.9mmol/L的1.53% 血糖控制理想的比例仅为21.4%,Slide no 10,低血糖发生的时间分布,低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前 夜间低血糖发生密度是是平均水平的两倍 午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高,注：低血糖BG3.9mmol/L,Slide no 11,院内低血糖的科室分布,低血糖高发科室：急诊、消化科、神经内科、内分泌科,Slide no 12,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no 13,权威指南的血糖控制目标的理想与现实,Slide no 14,住院病人血糖控制目标,重症患者：血糖应控制在7.8 -10 mmol/L（A） 非重症患者：在确保安全前提下，餐前血糖7.8 mmol/L，随机血糖10 mmol/L。（E） 年老体弱和有严重合并症、 “脆性糖尿病”、 不能自理者，晚期癌症空腹血糖 8.0mmol/l，餐后2小时 11.0即可，HbA1c 7%-9%可接受，重要的是避免低血糖。（E）,也许糖尿病病程15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者。,Slide no 15,ICU住院病人平均血糖水平与死亡率呈U形相关关系：,血糖控制在 7.8-10mmol/L以外对 ICU 患者没有更多益处”。强化血糖控制将血糖控制目标定为 4.4-6.1mmol/L 患者死亡率增加. 美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病协会（ADA）建议放宽住院患者血糖控制目标，入住重症监护室患者血糖控制目标为7.8-10mmol /L ，血糖在6.1-7.8mmol/L仍可接受。不建议降低至6.1mmol/L 以下。,Slide no 16,糖尿病患者围手术血糖要求,术前血糖强调个体化. 已用口服药者中、大术前2-3天应改用INS治疗。 多数术前要求空腹血糖低于8.5mmol/L,尿无酮体，(协和7-10mmol/L) 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术 术中目标：血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间； 术后血糖重症控制在7.8-10.0mmol/L较安全。一般病人血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。注意防止低血糖发生。,Slide no 17,儿童青少年糖尿病血糖控制标准2010版,Slide no 18,GDM患者的血糖控制目标,计划妊娠：血糖控制在餐前3.9-6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L，HbA1c 7.0%，尽量6.5%。不建议HbA1c8%的患者妊娠。 妊娠期间：血糖控制的目标：是空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小时7.8 mmol/L或餐后2小时血糖6.7mmol/L； 2am-6am：全血值 6.7 HbA1c尽可能控制在6.0%以下。 分娩时和产后：加强血糖监测，保持良好的血糖控制。,Slide no 19,老年糖尿病患者,1、脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年：严格控制HbA1c7%； 2、合并其他疾病、预期生存期5-15年，可适当放宽：HbA1c8%； 3、既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期5年：HbA1c9%； HbA1c较高者应避免发生高血糖症状和急性代谢紊乱。,百岁老人祝百岁,Slide no 20,已有CVD或CVD极高危患者,糖尿病病史长或者已患CVD或CVD极高危：HbA1c7.5% 因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加，低血糖风险较高，目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7%以下对大血管的益处,ACCORD Study Group. N Engl J Med,2010,1575-1585,Slide no 21,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no 22,ABCD院内血糖监测-管理-评价,ABCD监测方案： 融合国际权威指南和卫生部临床路径要求，为适应住院患者的复杂饮食、合并疾病和强化治疗的需求，提供床旁血糖监测的精细选择,Slide no 23,床旁血糖监测处方,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 1131. 卫生部。1型糖尿病临床路径。2009年版。 卫生部。2型糖尿病临床路径。2009年版。,ABCD 血糖监测,Slide no 24,血糖监测处方A,A 类型患者： 普食、流质/半流质 每日1-2次胰岛素注射或口服降糖药物治疗中,A 监测要求： 监测餐前和睡前血糖，必要时加测餐后2h、0AM、3AM血糖 有急性并发症者每1-2小时测血糖,ABCD 血糖监测,Slide no 25,血糖监测处方B,B 类型患者： 肠内营养、肠外营养 口服降糖药物、胰岛素注射或胰岛素泵治疗中,B 监测要求： 持续肠内或肠外营养患者，每4-6小时监测一次床旁血糖 短期肠内或肠外营养患者，床旁血糖监测频率应足以发现进食引起的高血糖及进食中断导致的低血糖！ 有急性并发症者每1-2小时测血糖,ABCD 血糖监测,Slide no 26,血糖监测处方C,C 类型患者： 普食、流质/半流质 每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗中,C 监测要求： 入院后检查每日7点血糖谱，必要时测0AM、3AM血糖 有急性并发症者每1-2小时测血糖,ABCD 血糖监测,Slide no 27,血糖监测处方D,D 类型患者： 静脉胰岛素输注或重症监护ICU患者,D 监测要求： 根据病情程度，每30分钟至2小时测一次血糖,ABCD 血糖监测,Slide no 28,ABCD血糖监测处方卡,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 1131. 卫生部。1型糖尿病临床路径。2009年版。 卫生部。2型糖尿病临床路径。2009年版。,Slide no 29,ABCD血糖监测处方卡,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 1131. 卫生部。1型糖尿病临床路径。2009年版。 卫生部。2型糖尿病临床路径。2009年版。,Slide no 30,ABC处方的血糖控制目标,餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标；病情严重者可适当放宽控制目标 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因？，必要时调整胰岛素剂量,监测 指导治疗,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 1131.,Slide no 31,D处方的血糖控制目标,重症患者，当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L； 对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.17.8 mmol/L 为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量！？,ADA. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010, S11-61. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. Diabetes Care 2009;32: 1119 1131.,监测 指导治疗,Slide no 32,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no 33,解释目的、操作过程、配合,病人准备,物品准备,血糖仪、试纸、采血器与针头、75%酒精、棉签、弯盘,Slide no 34,1.用75%乙醇擦拭采血部位，干后行皮肤穿刺。 2. 通常采用指尖、足跟两侧末梢毛细血管全血，水肿、感染部位不宜采血。 3.穿刺后，弃去第一滴血，第二滴血置于试纸指定区。 4.严格按照操作说明书操作规程 (SOP) 检测。 5.测定结果记录包括被测试姓名、测定时间、结果、单位、检测者签名！等。 6.血糖异常时应：重复检测一次；通知医生采取不同的干预措施；必要时复检静脉生化血糖。,医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）,Slide no 35,采血前局部加温或手臂下垂可增加采血量。但不可过度挤压手指。,采血部位在手指尖两侧，部位要交替更换。,Slide no 36,血糖测试结果的影响因素,POMS!,Slide no 37,血糖仪检测质量保证体系,1.血糖仪检测结果与本机构实验室生化方法检测结果比对与评估，每6个月不少于1次。 2.每台血糖仪应有质控记录。 3.每天应进行质控品检测和追加质控品的检测。 4. 失控分析与处理：如果质控结果超出范围，重新质控。 5. 参加血糖检测的室间质量评估。,正确的生化试验对比注意事项,血糖仪清洁，正确调节代码 校正试纸和模拟血糖液的测试。 选择空腹时进行（餐后血糖最大差值70mg/dl) 血样须在15分钟内获得，30分钟内完成静脉血离心，出报告。 先采指血，再抽静脉血（应激血糖波动） 正确的消毒采血操作,Slide no 38,住院患者血糖管理策略探讨,Slide no 39,英国国家糖尿病住院患者稽查项目 （NaDIA）,NaDIA项目从2009年开始在英国全国每年进行一次 在2010年调查中，15.0% 住院患者有糖尿病，其中65岁以上老人占75% 这些患者中74%因治疗目的而住院，仅9%为规范糖尿病管理而入院,G.Rayman. The National Diabetes Inpatient Audit 2010 (NaDIA) reveals concerns about inpatient care in English hospitals. 2011 EASD.,Slide no 40,