乳糜胸小讲课.ppt

乳糜胸,金华市人民医院 鲍献荣,定义,乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致,主要来源,主要来源于肠道，人体摄入脂肪的60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色它们经胸导管注入体循环胸导管乳糜流量及性状随饮食而变通常每小时约60100ml火罐网，日总量约1.52.5 L。进食含脂肪食物时鶒，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少较亮。,胸导管的解剖,胸导管起始于第1或第2腰椎前方的乳糜池，是将乳糜从腹腔转运至中心静脉系统的最主要的淋巴管。胸导管从主动脉裂孔进入胸腔后，在食管后脊柱前行走于主动脉与奇静脉之间，在第4或第5胸椎水平转至椎体左侧再向上汇入左颈内或左锁骨下静脉。这样的解剖结构可以解释为何乳糜胸可发生于任何一侧或双侧胸腔。,病因,导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下几种： 外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。 先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 其他原因：如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。,发病机制,当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张反流鶒，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。,诊断与鉴别,大量胸腔积液可以根据临床症状、线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。 乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体，加入乙醚可以澄清，或苏丹染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。,诊断,乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。 进一步行放射性核素淋巴管显像或线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。,实验室检查,胸腔积液外观0.50呈牛奶状,0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。 胸腔枳液检查胸液甘油三酯测定常2.75mo/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油酯1 其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。,真性乳糜液鉴定,在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.0121.025之间，pH偏碱(7.407.80)蛋白30g八L。细胞数较少，主要为淋巴细胞(0.46.8)109/L，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。 显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L,甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断，若0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0,治疗,乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则： 治疗原发疾病 低脂饮食 静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 胸腔穿刺引流或闭式引流内科治疗无效者手术治疗,（一）保守治疗,胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。 静脉高营养。 胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，保证肺完全膨胀。,手术治疗,手术适应症： 保守治疗两周以上效果不明显者。 成年病人每24小时乳糜液丢失在1000m以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。 食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多,手术方法,（二）手术治疗通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前23小