一例有机磷中毒合并ards护理查房.ppt

一例有机磷中毒合并ARDS患者的护理查房,护理查房,汇报人：重症医学科护理组 2019.04,护理人员总数 30 人 副主任护师 3 人 主管护师 11 人 护师 11 人 护士 5 人,医生,尤振香,患者,张婷婷,责任组长,牛慧敏,责任护士A,文利,责任护士C,洪成成,赵梦,责任护士B,责任护士D,病例介绍 相关知识 疾病护理 总结,妇产科学（第9版）,掌握ARDS疾病定义，了解病因、诊断及治疗 熟悉气管插管医护配合的相关流程 熟悉俯卧位通气的相关知识 了解谵妄的评估及护理,病例介绍病史,患者权某某，男，43岁，因“自服敌敌畏农药100ml”于2019-03-17 18：25由急诊室转入中毒科。入院时患者神志昏睡，自主呼吸，鼻导管吸氧，体温37.5、脉搏112次/分、呼吸28次/分、血压132/74mmhg、血氧饱和度96%。 03-18 09：20患者因“呕吐后误吸致意识丧失、血氧饱和度下降”要求转入ICU。 电话铃响。,插管前准备,器械及物品准备 气管导管、气管插管导丝、喉镜、插管钳、无菌石蜡油，10ml注射器 牙垫、胶布 氧气、加压给氧面罩和呼吸回路或简易呼吸囊 无菌手套、口罩、无菌衣等 监护仪、CO2模块 负压吸引装置 镇静镇痛、肌松和急救药物,紧急气管插管岗位职责,A护士（责任护士）：准备气管插管物品；连接呼吸机管路；给氧；连 接血氧夹；配合插管 B护士（低年资护士）：建立静脉通路；给药；记录 C护士（高年资护士）：判断意识；连接心电、血压；球囊辅助通气；连接病人与呼吸机管路,03-18 09：30病人入室,病人匆忙而来,重症医学科,患者神志昏迷、全身大汗、口唇紫绀 瞳孔（左/右）1.5/1.5 mm，对光反应迟钝 T37.1、 HR127次/分、RR42次/分、 BP142/98mmhg、SPO282%,紧急气管插管流程,如何判断气管插管是否在气道内？,一看： 看导管有无随呼吸出现白雾、胸部是否起伏 二听： 听诊两肺有无清晰的呼吸音 三检测：1、检测SpO2是否上升 2、检测呼气末CO2，是否有规律的波形（金标准）,呼气末CO2,病例介绍,09：30入室时患者神志昏迷、全身大汗、口唇紫绀，瞳孔（左/右）1.5/1.5 mm，对光反应迟钝 T37.1、 HR127次/分、RR42次/分、BP142/98mmhg、SPO282% 配合医生行紧急气管插管，呼吸机应用，模式CPAP/PSV，PS 15cmH2O，PEEP 8cmH2O，FiO260%， VT 350ml， 经气道吸出大量胃内容物，配合医生行纤支镜吸痰及肺泡灌洗 血气分析：PH 7.25、PaO2 68mmHg、PaCO2 56mmHg、Sao2 85%, 10:00血气分析：PH 7.35、PaO2 75mmHg、PaCO2 43mmHg、Sao2 94%, PaO2/FiO2 125mmHg CHE0.2KU/L 12:30胸片： 双肺模糊影，双肺浸润性改变 诊断： ？,ARDS,急性呼吸窘迫综合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ） 心源性以外的各种肺内外致病因素 急性、进行性 缺氧性呼吸衰竭,导致,肺内因素 肺外因素常见 常见： 常见： 胃内容物吸入性肺炎 严重肺外感染致脓毒症 等重症肺部感染 重症非胸部创伤 休克、大量输血输液 少见： 少见： 肺挫裂伤、淹溺、氧中毒 急性重症胰腺炎 吸入刺激性气体 体外循环、中毒 放射性肺损伤 弥散性血管内凝血,肺弥漫性肺毛细血管膜损害,肺毛细血管内皮细胞损伤,肺毛细血管内皮通透性,肺顺应性 肺容积,肺间质和肺泡水肿,II型肺泡细胞破坏,PS ,肺不张，透明膜形成,V/Q比例失调 弥散功能障碍,缺O2,1 肺间质 2 肺泡,ARDS是一种通透性肺水肿,ARDS特点：,01,02,03,小,湿,硬,“婴儿”肺 ”小肺”,肺容积减少,重力依赖区域的肺不张,肺顺应性下降,ARDS的临床诊断？,ARDS2012年柏林诊断标准,ARDS的治疗策略？,ARDS治疗要点,气体交换受损,1、正确使用呼吸机，根据血气分析结果及时调整呼吸机参数,2、病情允许时，实施俯卧位通气,3、遵医嘱正确及时给药，治疗原发病,4、进行输液管理，准确记录每小时出入量,清理呼吸道低效,1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物,2、遵医嘱及时正确的给予雾化吸入,3、给予翻身拍背，促进分泌物的引流,4、做好气道的温湿化管理，促进痰液排出,意识障碍昏迷,1、密切观察患者生命体征、意识瞳孔变化,2、正确合理使用呼吸机，保证患者氧合,3、做好患者的各项基础护理及生活护理,4、做好各项风险管理，预防护理并发症的发生,俯卧位通气,俯卧位通气（prone position ventilation,PPV）:利用翻身床、翻身器或人工徒手操作,使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气，作为肺保护策略的一种手段，主要用于改善ARDS患者的氧合,1、通过俯卧位促进背侧肺泡复张,改善通气血流比值 2、俯卧位通气使气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 3、俯卧位通气心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,从而增加通气量,俯卧位通气改善氧合的机制,俯卧位通气的应用指征和时机,早期ARDS顽固性低氧血症的患者 机械通气患者,在积极肺复张及适当PEEP水平的基础上,仍不能将吸氧浓 度降至60%以下的患者 气道引流困难的患者 中重度ARDS早期应用 符合ARDS标准后12-24小时内开始,颅内 高压,急性 出血,脊柱损伤,近期腹部手术,禁忌症,俯卧位通气禁忌症,妊娠,骨科手术,血流动力学 不稳,俯卧位通气前准备,准备好软垫或枕头，充分吸净口鼻腔和气管内分泌物 通气前停止鼻饲约30min，防止误吸 检查并固定中心或外周静脉导管 必要时更换胸腹部伤口敷料，气管插管固定带或气管切开口的敷料 评估病人的镇静指数，可予适当肌松剂及镇静剂，稳定10 min。 分离心电图导线和电极，决定好翻身的方向,夹闭引流管，将所有的管道置于床的对侧,俯卧位通气方法-位置与分工,医生,护士D,护士C,护士B,护士A,医生：位于呼吸机床头,负责呼吸机管道的妥善固定头部安置和发出口令 护士A：位于左侧床头,负责监护仪导联线,保留胃管 护士B：位于左侧床尾,负责保留导尿、股静脉置管、输液管道 护士C：位于右侧床头,负责颈内静脉置管,该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流 护士D：位于右侧床尾,负责骨牵引等。人员分配情况根据患者的病情及身上的管路情况确定,俯卧位通气方法-操作步骤,医生发出口令,把头部垫高20-30左右,调整头下软枕,使颜面部悬空,避免气管插管的受压；将患者双手平行置于身体两侧或头顶两侧；将心电电极及导线安置于背部,放置位置与仰卧位时一致,ABCD四人同时将患者托起，移向床的一侧，双手紧贴身体两侧,将患者转为对侧侧卧位,对侧护士将患者头部、双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的软枕，并使患者的腹部不接触到床垫,将病人翻至俯卧位，医生负责保护好病人头颈部及人工气道，护士保护好上肢及各引流管,俯卧位通气的注意事项,1、注意保证病人的安全:人员充足,适当镇静,防止病人受伤 2、在实施俯卧位通气前要充分吸痰,在俯卧位通气过程中给予病人叩背,以利于痰液排出 3、密切观察病人神志、瞳孔及生命体征的变化，转换俯卧位后使病人头偏向一侧,避免压迫病人呼吸管道 4、保持管路通畅:俯卧位开始前先夹闭各个管路,防止反流,俯卧位后及时开放各引流管,保持通畅 5、避免俯卧位通气并发症的发生：压疮、神经与视网膜压迫、心脏骤停、气管插管脱管或移位、颜面部水肿,治疗经过,03-20 16:20,03-24,03-31,双侧瞳孔4mm，均对光反应迟钝，HR112次/分，颜面潮红，皮肤黏膜干燥无汗，病人已达到阿托品化,遵医嘱停用阿托品，予长托宁1mg im q8h,患者神志嗜睡，双手握拳有力，能自主抬头， 血气分析：Ph 7.42、PaO2 128mmhg、PaCO2 56mmhg、Sao299%、PaO2/FiO2 320mmhg、CHE2.8KU/L，胸部CT示：双肺浸润影较前明显减轻予拔除气管插管，面罩吸氧，6L/min，SPO298%,04-01 20:10,病人出现了幻听及幻视 “护士，我看见屋顶上有人在走来走去。” “护士，我女儿在叫我，你把她喊过来，我和她说几句话” 。,What happened?,谵妄,谵妄（deiirium）是一种意识和注意力的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，急性起病和病情反复波动为临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。ICU患者因焦虑、手术麻醉、缺氧、循环不稳定等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状。,谵妄的诱发因素,感染 药物，如抗胆碱酯能药、麻醉剂、镇静剂、多重用药 代谢异常或代谢障碍性疾病 缺氧状态 疼痛 睡眠剥夺 心理社会应急 长时间约束患者和长期卧床不活动,最常见,谵妄临床表现,ICU谵妄筛查表（ICDSC）,ICU意识模糊评估法（CAM-ICU） 我科常用,护士用谵妄评估工具,LOREM IPSUM DOLOR,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,注：1、先行RASS评分，如RASS-3到+4之间在进行谵妄评估2、特征1+2+3或1+2+4说明存在谵妄,ICU谵妄护理,一、监测和处理导致ICU谵妄的病因及危险因素:感染，缺氧，纠正代谢紊乱等 二、遵医嘱正确给予药物治疗：常用氟哌啶醇 三、选择恰当的镇痛镇静药物，缓解疼痛，促进舒适 四、控制夜间灯光和噪音水平，建立正常的睡眠周期，合理安排夜间的护理操作 五、尽量满足患者需求，增加探视时间及次数，给予情感支持 六、早期活动和运动,治疗经过,04-05 08:00患者CAM-ICU评估结果阴性 09:20 患者神志嗜睡，左右瞳孔等大等圆，直径3.5mm，均对光反应迟钝，全身皮肤黏膜干燥无汗，CHE2.8KU/L，患者出ICU回中毒科继续治疗,ARDS是以呼吸窘迫及进行性低氧血症为主要特征的临床常见危重症,病死率高达15%72% 俯卧位通气可以改善患者的通气血流比例，促进肺部分泌物的排出，改善患者的氧和，降低患者的病死率，医护人员作为俯卧位通气的实施者掌握和准确应用俯卧位通气知识对ARDS病人具有非常重要的意义 ICU患者因感染、缺氧、循环不稳定等原因，可以出现谵妄，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状，对于患者来说是一种非常痛苦的事情，作为护理人员要采取积极的措施预防ICU患者谵妄的发生。,本次查房以教学为目的，ARDS为临床常见危重症，通过情景演示，直观的展示ARDS病情发展及治疗过程中常见的问题及护理要点，将相关理论知识贯穿其中，增强大家的印象，提高学习效果。此次查房大家需掌握以下几点： N3及以上护士：ARDS俯卧位通气实施的流程及注意事项 N2：谵妄的临床表现及护理要点、CAM-ICU评估法 N1及以下：ARDS的临床表现、紧急气管插管的医护配合,参考文献,妇产科学（第9版）,1Lancet. 1967; 2(7511):319-323,2中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006),3 Mentzelopoulos SD, Roussos C, Zakynthin