第章 创伤后机体反应ppt课件

第二章 创伤后机体反应 重症医学教研室 陈淼,掌握：创伤后机体反应的病理生理 熟悉：创伤后机体反应的临床意义,目的与要求,创伤后机体反应（general body response to trauma）亦称创伤后应激反应（stress response to trauma），是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个系统参与的一系列非特异性全身反应 。,第一节 病理生理学改变,一、神经内分泌系统反应,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 机体受伤交感神经兴奋N末梢释放去甲肾上腺肾上腺髓质分泌肾上腺素,心脏心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高 血管皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨胳肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器官的血液供应,儿茶酚胺的生理效应,呼吸呼吸增快，潮气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加 代谢促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质 内分泌增强促肾上腺皮质激素(ACTH)、糖皮质激素、生长激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质系统： 机体受伤下丘脑分泌CRH腺垂体ACTH分泌,糖皮质激素的大量分泌 促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器官的能量供应 改善心血管系统功能 降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持,4. 稳定溶酶体膜，防止或减轻组织损伤 5. 抑制化学介质如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎细胞因子等)的合成，减轻炎症反应，减少组织损伤 6. 降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率,（三）其他激素 生长激素(growth hormone，GH) 抗利尿激素（ADH） -内啡肽 甲状腺素 胰高血糖素和胰岛素 肾素-血管紧张素-醛固酮系统,二、免疫系统反应与炎症,全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfun-ction syndrom，MODS) 继发性感染和脓毒症(sepsis),(一)非特异性防御反应与炎症,1、非特异性防御反应 激活补体系统 激活磷脂酶A2 激活单核-巨噬细胞,2、机体对炎症反应的调控 代偿性抗炎反应综合征（compensatory ant-iinflammatory response syndrome，CARS）,表2-1 创伤反应中主要细胞因子的作用,（二）特异性防御反应,创伤合并感染或继发感染，病源菌及其毒素还激活由淋巴细胞介导的免疫应答,（三）创伤对免疫功能的抑制,主要是由于糖皮质激素、儿茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、NO大量分泌所致,三、急性期反应 急性期反应（acute phase protein APP）创伤、感染、大手术等可诱发机体产生快速反应，如体温升高，血糖升高，分解代谢增强，负氮平稳及血浆中的某些蛋白质浓度迅速变化等。,四、凝血系统的改变,五、循环系统的改变,早期：维持心排血量和血压；保证重要器官(如心脏与大脑)的血流灌注 大出血 ：休克 恢复有效循环血量后：心率加快、心排血量增加、血压升高；高动力的强度和持续时间，一般与休克、创伤的严重性和手术的大小呈正相关,六、呼吸系统的改变,儿茶酚胺分泌增多 支气管扩张，潮气量增大，呼吸频率加快，从而提高机体的氧输送 全身性炎症反应综合征 急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征,七、消化系统的改变,创伤,交感-肾上腺髓质系统兴奋,胃肠血管收缩,粘膜缺血,糖皮质激素、-内啡肽、酸中毒,粘膜屏障减弱,粘膜糜烂、溃疡、出血,肠道细菌移位,全身感染或脓毒症,MODS,门静脉血流减少,肝功能障碍,创伤,创伤,八、泌尿系统改变,早期：血容量不足、肾血流量减少以及醛固酮分泌增多，尿量通常减少 创伤后的高血糖症、大量晶体溶液的输入、低温以及高渗性药物，均可使尿量增多 创伤后尿量可以减少、正常或增多,九、中枢神经系统改变,创伤后抑郁 创伤后应激障碍 （posttraumatic stressdisorder，PTSD）,高代谢 糖、脂肪、蛋白质代谢 体液,十、代谢的改变,第二节 创伤后机体反应的调控,通过调控增强机体对创伤的抵抗力 应激紊乱 继发性损害,应激低下,应激过度,一、机体对创伤后反应的调控,（一）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）,（二）交感神经系统的调控作用 创伤交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 严重创伤：由于肾上腺素能受体处于失敏,（三）急性期蛋白和热休克蛋白的调 控作用,急性期蛋白 补体C3、C-反应蛋白 介导巨噬细胞发挥调理素作用 清除外源性异物（细菌、寄生虫）和免疫复合物,创伤后 应激活化蛋白激酶（SAPK）：介导细胞损伤反应 热休克蛋白（HSP）：抗损伤、保护细胞并促进细胞修复、抗炎、抗氧化、抗细胞调亡,二、创伤后机体反应的人工调控,1. 预防或消除应激源 有效的镇痛 及时补充血容量 心理治疗 防治感染 麻醉,（一）降低机体反应的措施,2.调控免疫与炎症反应 免疫疗法 抗炎疗法,3.预防或治疗应激性损伤 应激性心律失常和心肌损害的防治 应激性胃粘膜病变的防治,4.其他措施： 防治肺损伤 保护肾功能 维持水电解质与酸碱平衡 控