不合理用药的表现判断对策.ppt

不合理用药的表现、判断和对策,复旦大学附属中山医院 蔡映云,合理用药的目标和理想,安全 有效 经济 迅速,一、不合理用药的表现,药物选择和联合 剂型和给药途径 剂量 使用方法和给药间隔 疗程 药学监护 注意事项,二、不合理用药的判断,（一）不合病之理 病因和诱因 病理解剖 病理生理 诊断、分型分期分度 症状 并发症,（二）、不合人之理 年龄、性别、妊娠、乳母 职业 伴发症 伴随用药 过敏史和其它不良反应史 人文背景,相互作用 药物经济学 使用方法和注意事项,（三）、不合药之理 适应症、禁忌症 药效学 药代动力学 药剂学 不良反应 相互作用 药物经济学 使用方法和注意事项,三、不合理用药的原因和对策,临床信息的收集、分析和处理 医药知识（尤其诊治指南、循证医学） 人文背景 药学监护 患者意愿 临床思维 临床经验,四、合理与不合理用药的相对性,（一）、药物治疗决策应考虑问题 疗效 副作用 效益 成本 疾病危害治疗风险 治疗效果可能意外 治病 致病 治愈 自愈,（二）药物治疗决策应考虑的问题 局部 整体 近期 远期 形态 功能 治标 治本 主要 辅助,（三）、药物治疗决策的思路 估计轻重 判断缓急 分析主次 评估得失 权衡利弊 扬长避短 趋利避害,五、不合理处方的后果,疗效降低 不良反应增加 医疗费用上升 医疗资源浪费 医护工作量增加,六、不合理处方的处理,更换 补救 告知 监察,七、不合理处方举例,B1-病史摘要： 患者男性，51岁，行政干部。4年前患者食用海鲜后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近3个月来，患者症状有所加重，每周都有气喘发作，活动后明显，偶尔有夜间发作，对活动和睡眠产生一定影响。听诊：双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的82%。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 博利康尼 2.5mg30# sig 2.5mg tid p.o. 用药后1个月，门诊复诊，患者诉气喘症状仍然存在。听诊：肺部散在哮鸣音。,分析： 患者支气管哮喘轻度持续，药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。,1控制药物：指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素、长效2受体激动剂、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。 2缓解症状药物：指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状，包括吸入性短效2受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。,该患者处于哮喘第级（轻度持续），按照我国支气管哮喘防治指南，该级哮喘长期治疗方案首选为：每天规则吸入糖皮质激素(500g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)，必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。而该患者所用药物为吸入性短效2受体激动剂和口服2受体激动剂。两者都为缓解症状药物，没有使用长期控制药物。,结果： 给予布地奈德吸入剂每次200g，每天2次吸入，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状，哮喘控制满意。,B2-病史摘要1： 患者男性，67岁。5年前，患者受凉后出现气喘，此后每年都有发作23次，冬春季常见，一般能自行缓解或吸入沙丁胺醇气雾剂缓解。支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现胸闷、气喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无发热。遂于当地医院就诊。查体：呼吸急促，25次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。,B2-病史摘要2： 肺功能：FEV1为预计值的89%。SaO2%（吸空气）为94%。动脉血气（未吸氧）：PH 7.37，PCO2 42mmHg，PO2 81mmHg。患者无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）,处方： 布地奈德吸入剂（100g） 1瓶 sig 3吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 沐舒坦 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 用药后，患者症状无缓解，于次日晚上憋醒而入急诊室。,分析： 根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，该患者为支气管哮喘轻度急性发作。哮喘急性发作的治疗在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，初始治疗首选吸入速效2受体激动剂。如无效可联合吸入抗胆碱能药，也可射流雾化吸入。追问病史，该患者并不明确布地奈德吸入剂和沙丁胺醇气雾剂作用的区别，患者随意使用两者中任意一种吸入。 糖皮质激素为哮喘的控制发作用药，能有效控制气道炎症。但其无直接舒张支气管的作用，对于哮喘急性发作，单吸入糖皮质激素不能缓解症状。,指导： 气喘时吸入沙丁胺醇气雾剂，坚持规 则吸入布地奈德吸入剂。 结果： 患者按指导用药，气喘症状缓解。,B3-病史摘要： 患者女性，31岁。2年前感冒后出现气喘症状，之后常有发作，一般在后半夜至清晨发作，日间极少发作。2周前患者受凉，气喘发作，以夜间发作明显，每周至少34次，常有清晨憋醒。支气管激发试验（+）。肺功能：FEV1为预计值的82%；患者无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对花粉及酒精过敏，注射青霉素过敏。 诊断：支气管哮喘、夜间哮喘,处方： 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 氨茶碱片 100mg 40# sig 200mg tid p.o. 用药后患者白天气喘症状有所缓解，但是夜间仍然发作，常在清晨出现憋醒。,分析： 患者哮喘以夜间发作为主，常清晨憋醒，为夜间哮喘。控制夜间哮喘发作与慢性哮喘的处理方式相近,但由于发作时间的差异，在药物选择上也有所不同。 1改善周围环境（尤其是卧室的环境） 部分哮喘患者夜间发作与接触室内过敏原有关。常见的室内过敏原有尘螨、动物皮毛及分泌物、香水、空气清新剂等。改善居住环境。清除已确定或可疑的致敏因素是首要措施。,2减轻气道炎症，降低气道反应性 糖皮质激素是最主要的抗变态反应炎症的药物。它能干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成，减少微血管渗漏，增加细胞上的2受体数量。,根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，夜间哮喘发作频繁，该患者可定为第级。需每日吸入糖皮质激素，联合吸入长效2受体激动剂。必要时还需口服糖皮质激素。 另外，白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合，阻断白三烯的作用。可显著降低日夜间症状评分，减少夜间发作，与吸入激素合用起互补作用并减少激素用量。,3使用长效、缓释或控释支气管扩张剂 支气管扩张剂是控制夜间哮喘发作的有效手段。应选择长效2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗），它们的作用都能持续12小时，利于夜间哮喘的控制。同时吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合应用，既能改善气道阻塞，又能减轻气道炎症。另外，联合吸入糖皮质激素能增加2受体密度，且可以防止长期应用2受体激动剂后出现的2受体下调。而2受体激动剂又能激活激素受体而加强激素作用，两者起到协同效应。,上述处方没有应用控制药物，而常规制剂短效茶碱半衰期短，夜间血药浓度较低，不足以控制夜间哮喘症状。故应选择控缓释茶碱，可以较长时间保持稳定的（尤其夜间）血药浓度，适用于夜间哮喘。,建议：沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250g) 1瓶 sig 1吸 Bid 茶碱缓释片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 结果：用药1天，患者夜间哮喘便不再发作，睡眠良好，清晨也未出现憋醒。用药2周复诊，夜间哮喘未发过。,B4-病史摘要： 患儿男性，3岁。反复气喘3个月。3天前，患儿受凉后出现喘息，夜间明显。听诊：双肺散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。患儿自幼皮肤湿疹。对花粉过敏，无药物过敏史。母亲有哮喘病史，父亲有吸烟史。 诊断：支气管哮喘,处方： 布地奈德干粉吸入剂（100g） 1支 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 1揿 prn 3周后门诊复诊，家长诉患儿喘息症状无明显缓解。,分析： 该干粉吸入剂（tuberhaler）所需的理想吸气流速为60L/min，年幼患儿吸力不够，吸气流速较小，达不到吸气流速。推荐4岁以下患儿采用有活瓣的带面罩的储雾器（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI）喷出的药物，或用气流量6L/min的氧气或压缩空气做动力，通过射流雾化器吸入药物。使用spacer+pMDI时先把药物喷入spacer中，随后患儿吸入spacer内的空气和药物，该装置不要求喷药和吸气同步，容易掌握，而且只需要较小的吸气流速，适合年幼患儿使用。射流雾化吸入只需潮气量呼吸，无特殊吸药动作要求，适用于吸气流速不够的老年患者或儿童患者。,建议：布地奈德气雾剂（200g） 1支 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 1揿 prn 经带面罩的储雾器吸入。 结果： 2周后门诊复诊，家长诉患儿哮喘控制良好。,B5-病史摘要： 患者男性，65岁，反复气喘55年，再发2天。患者10岁时诊断为支气管哮喘。2天前，因洗澡受凉，出现气喘，伴咳嗽、无痰，无发热。查体：呼吸稍促，22次/分，双肺可闻及散在哮鸣音。患者有高血压史5年，一直服用氨氯地平片，血压控制良好。无其它基础疾病，无药物过敏史及烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘轻度发作,处方： 沙美特罗/氟替卡松（250g） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 奥亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 用药后患者哮喘症状有所好转，但测血压发现血压为150/90mmHg，较平时的130/80mmHg有所升高。,分析： 用药后血压升高，可能为奥亭止咳露的不良反应。奥亭止咳露为复方制剂，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈创木酚甘油醚（20mg/mL）、马来酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、盐酸麻黄碱（0.6mg/mL）。盐酸麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，因此在治疗哮喘的同时，还有对心血管的不良反应，可以导致血压升高。对于有高血压的患者应慎用奥亭止咳露。,可停用奥亭止咳露，换用复方甘草合剂，10ml/次，1天3次口服。复方甘草合剂中含复方樟脑酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈创木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分别为中枢镇咳药、外周镇咳药、祛痰药。对血压没有影响，适合高血压患者的止咳。,结果： 换药后血压控制满意。,B6-病史摘要： 患者女性，35岁。20年前，患者受凉后出现气喘症状，之后反复发生，冬春季常见。当时支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘。每次哮喘发作，经MDI吸入沙丁胺醇后迅速缓解。2天前，无明显诱因出现气喘症状，夜间明显，影响睡眠。患者在家中反复吸入沙丁胺醇未缓解，来院就诊。听诊：呼吸稍促，24次/分，双肺弥漫哮鸣音。SaO2（吸空气）：92%。患者无其它基础疾病。对青霉素过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（中度）,急诊留观处理： 1.甲泼尼龙40mg + NS 250ml ivgtt Bid 2.沙丁胺醇溶液5mg + 异丙托溴铵溶液0.5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 Bid 用药后气喘治疗不满意。,分析： 追问病史，得知患者于1周前因窦性心动过速就诊，口服普奈洛尔10mg，tid。普奈洛尔为非选择性肾上腺素受体阻滞剂，可阻滞1和2受体，引起支气管收缩，诱发或加重哮喘。,结果： 停用普奈洛尔后继续治疗，哮喘症状缓解。,B7-病史摘要： 患者男性，64岁。反复气喘20年，再发3天。20年前患者受凉后出现气喘症状，之后经常发作，夜间明显。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。3天前，患者食用海鲜后出现胸闷、气喘，夜间明显。遂于当地医院就诊。听诊：呼吸稍促，23次/分，双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值的92%。患者有前列腺肥大史5年，无其它基础疾病。有吸烟史30年，半包/天，已戒烟10年。无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘急性发作（轻度）,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） 1瓶 sig 1吸 Bid 复方异丙托溴胺气雾剂 1瓶 sig 2揿 prn 3天后，患者又到门诊，诉用药后气喘症状有所缓解，但出现排尿困难。,分析： 复方异丙托溴胺每揿含异丙托溴胺21g和沙丁胺醇120g。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，患者用药后出现排尿困难，考虑为异丙托溴胺的不良反应。,异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。复方异丙托溴胺气雾剂为定量压力气雾剂，吸入肺部的药量少，更多的药物沉积在咽喉部再被吞下，最终全身吸收。而患者同时有前列腺肥大史，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。,建议： 换用沙丁胺醇气雾剂代替复方异丙托溴胺气雾剂必要时吸入以缓解症状 结果： 患者停用复方异丙托溴胺气雾剂后，排尿困难现象逐渐好转，坚持每天两次吸入沙美特罗/氟替卡松吸入剂，必要时吸入沙丁胺醇气雾剂后，哮喘控制良好。,B8-病史摘要1： 患者男性，67岁。10年前受凉后出现气喘，此后经常发作，冬春两季多见。实验室检查：支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。一直使用布地奈德吸入剂300g，每天2次吸入，及沙丁胺醇气雾剂必要时吸入。2天前，患者食用海鲜后，出现胸闷、气喘，稍事活动即感气促，多次夜间憋醒。自行使用沙丁胺醇气雾剂后不能缓解，遂入当地医院急诊室。,B8-病史摘要2： 听诊：呼吸稍促，25次/分，双肺弥漫哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的70%。患者有青光眼史7年，无其它基础疾病。无烟酒等不良嗜好。对青霉素和磺胺类药物过敏，对海鲜过敏。 诊断：支气管哮喘急性发作（中度）,处方： 甲泼尼龙40mg + NS 100ml sig ivgtt Bid 沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg+NS 2mL sig 射流雾化吸入 tid 用药一天后，患者出现眼胀、眼痛、视物模糊现象。请眼科检查发现眼压升高，眼部充血。诊断为青光眼发作。,分析： 患者用药后出现青光眼复发，考虑抗胆碱能药物的不良反应引起。异丙托溴胺为抗胆碱能药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，使瞳孔扩大，虹膜退向外缘，因而前房角间隙变窄，阻碍房水回流入巩膜静脉窦，造成眼内压升高。雾化吸入给药，仅仅很小部分进入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最终可能被吸收，引起全身作用。异丙托溴胺对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位的作用较弱。对于无其它基础疾病的患者，使用后一般不会引起其它系统的不良反应。但是该患者有青光眼病史，可能导致青光眼的加重。因此青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物。,建议： 立即停用异丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者应避免使用抗胆碱能药物，每次就诊将青光眼病史告诉医师。 结果： 患者停用异丙托溴胺后，眼胀、眼痛症状有所缓解。,B9-病史摘要： 患者女性，23岁，公司职员。反复气喘2年，发作一周来院门诊。2年前因接触花粉后出现胸闷气喘症状，此后时有发生，一般春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。过敏原皮试：对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近一周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查体：双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。肺功能示：FEV1为预计值的93%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250g） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 复方甲氧那敏胶囊 40# sig 2# tid p.o. 奥亭止咳露（150ml） 1瓶 sig 10ml tid p.o. 富马酸酮替芬片 1mg 40# sig 1mg Bid p.o. 3天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰粘不易咳出，且明显咽痛。,分析：上述处方存在以下问题： 1.重复用药问题 奥亭止咳露和阿斯美都为复方制剂，其组成如下： 奥亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈创木酚甘油醚(20mg/mL)、马来酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、盐酸麻黄碱(0.6mg/mL) 阿斯美(复方甲氧那敏胶囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶碱(25mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2mg/粒)、盐酸甲氧那敏(12.5mg/粒),两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏，抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反应。患者按处方服药，相当于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口干、咽痛。 酮替芬具有抗变态反应作用，但不直接舒张支气管，其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用，进一步加重了口干、咽痛等不良反应。,2.对症治疗问题 该患者有粘痰，不易咳出，首先应当用祛痰药，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，改善通气功能。若患者咳嗽剧烈，也可祛痰药联合使用止咳药。奥亭止咳露中有祛痰药愈创木酚甘油醚，还含中枢止咳药可待因，且联合应用复方甲氧那敏胶囊，后者含止咳药那可丁，使止咳作用进一步加强，影响痰液排出。,建议： 二丙酸倍氯米松（250g） 1瓶 Sig 1揿 bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 Sig 2揿 prn 盐酸氨溴索 30mg 40# Sig 30mg tid p.o.,推荐治疗方案合理性分析： 该处方在应用吸入糖皮质激素抗炎症和应用吸入短效2受体激动剂平喘的同时，应用祛痰剂氨溴索，氨溴索能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂，促进痰液溶解，显著降低痰黏度，并增强支气管黏膜纤毛运动，促进痰液排出。,结果： 按照推荐的方案治疗一周后，患者咳嗽、气喘明显好转，痰易咳出且无口干、咽痛症状。,B10-病史摘要： 患者男性，21岁。10年前接触油漆后出现气喘，此后经常发作，一般冬春季出现。实验室检查：支气管激发试验阳性。近一年来，患者症状加重，几乎每天都有气喘，常有夜间发作，影响睡眠。肺功能示：FEV1为预计值的65%。诊断为支气管哮喘中度持续。给予沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g），每天2次吸入，但气喘症状仍不能控制。每月有34次夜间发作，几乎每天都要使用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。至门诊复诊，诊断支气管哮喘中度持续，医师给予更换治疗方案。,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 2揿 prn 富马酸福莫特罗吸入剂（4.5g） 1支 sig 1吸 Bid 用药后，患者气喘症状仍不能完全缓解。,分析： 患者为中度持续哮喘，经规范治疗后，控制不佳。根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，应给予升级治疗，按重度持续哮喘治疗。重度持续哮喘的每天控制药物为吸入激素（1000g倍氯米松或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效2受体激动剂，必要时可增加缓释茶碱或白三烯调节剂。按需吸入短效2受体激动剂以缓解症状。,该患者处方存在两个方面的问题： 1患者几乎每天都要吸入沙丁胺醇气雾剂，提示气道炎症没有得到有效控制。应增加每日糖皮质激素吸入剂量，或加用白三烯调节剂或缓释茶碱。但处方中没有增加吸入激素的剂量或者加用白三烯调节剂或缓释茶碱。 2每天吸入沙美特罗100g和福莫特罗9g，为两个长效2受体激动剂（LABA）重复使用。重复用药会增加不良反应的发生，长期使用LABA也会出现2受体低调节现象，其安全性也存在一定问题。,建议治疗方案： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 2揿 prn 茶碱缓释片（0.1） 24# sig 0.2 Bid 结果： 一个月后，患者门诊复诊，诉气喘症状基本控制。,B11-病史摘要： 患者女性，33岁，一年来反复气喘，夜间为重。既往曾患小儿湿疹，有过敏性鼻炎。母亲患有哮喘。一个月来经常出现咳嗽、气喘，一个月中曾3次夜间因气喘而憋醒。2周前当地医院查肺功能FEV1为预计值90%。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 硫酸沙丁胺醇缓释片 20# sig 2 bid p.o. 特布他林片 20# sig 1 tid p.o. 用药1周来我院复诊，诉气喘症状稍有好转，但发作次数未有减少。而且心跳过速，手抖。,分析：该患者处理有以下几点不妥： 1缓释沙丁胺醇的服用剂量过大 患者以往经常用缓释沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的时候没有发生过心动过速、手抖之类的现象。查看本次沙丁胺醇缓释片发现规格为每粒8mg。沙丁胺醇缓释片的规格有4mg和8mg两种，以往患者长期用每粒4mg的规格，因此并未出现不良反应。而本次服用剂量是常规剂量的2倍。,2重复用药问题 沙丁胺醇和特布他林都为2肾上腺素受体激动剂，都有手抖、心跳加速等的不良反应，处方中应用两种2肾上腺素受体激动剂，使不良反应加重。,3剂型和给药途径 2肾上腺素受体激动剂首选吸入给药。吸入给药直接作用于呼吸道，起效快，局部扩张支气管作用强，所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活，因此全身不良反应较少。而口服给药起效较慢，不良反应比吸入给药明显。,4控制药物 治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解症状药物两类。沙丁胺醇和特布他林都是缓解症状用药，处方中未使用控制哮喘发作的药物，因此用药之后虽然症状会有所缓解，但是气道炎症仍然存在，哮喘仍然反复发作。,建议： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250g） 1瓶 sig 1揿 bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 茶碱缓释片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o.,推荐治疗方案合理性分析： 1. GINA和我国支气管哮喘防治指南建议，哮喘的轻度持续状态需每天规范吸入糖皮质激素(500g 倍氯米松或相当剂量其他吸入激素)。,2. 患者出现心动过速、手抖考虑2肾上腺素受体激动剂的不良反应，故暂时停用特布他林，沙丁胺醇，改为吸入给药以减轻不良反应。 3. 吸入2肾上腺素受体激动剂合并使用茶碱类药物，可加强松弛支气管平滑肌的作用。且缓释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，适用于夜间哮喘治疗，缓解晨起气喘。,结果： 按上述方案治疗，手抖、心慌消失，气喘也减轻。,B12-病史摘要： 患者女性，66岁。1个月前，患者受凉后出现气喘症状，反复发作，影响日常活动，1个月来多次夜间憋醒。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能：FEV1为预计值75%。患者无其它基础疾病。对尘螨及海鲜过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（中度持续）,处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂（250g） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 茶碱缓释片 0.1g 24# sig 0.2g bid p.o.,2周后，患者门诊复诊，诉气喘症状好转，夜间不再发作，但是出现咽喉不适，且声音嘶哑。医师让患者演示一遍吸入剂使用方法，吸药方法正确，而且每次吸药后漱口。咽喉检查未见充血和白斑。建议患者使用储雾器，配合倍氯米松气雾剂一起使用。,分析： 患者出现咽喉不适、声音嘶哑，可能是吸入糖皮质激素的局部不良反应。使用MDI吸入，药物在咽喉部沉积较多，如果不能同步地完成吸气和喷药动作，咽喉部的沉积更多。该患者吸药动作比较规范，故建议使用储雾器。储雾器是一个带单向活瓣的圆筒形的罐（有面罩式和口含式两种）。使用时先把药物喷入其中，随后患者吸入储雾器内的空气和药物，不要求喷药和吸气同步，而且降低了药物流速，故可降低咽喉部药物的沉积，减少气雾剂对咽喉部的刺激作用。,结果： 1个月后，患者门诊复诊，诉使用储雾器后，咽喉不适、声音嘶哑症状已消失，且哮喘控制良好。,B13-病史摘要： 患者女性，45岁，反复气喘半年。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周23次，夜间发作每月23次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90%。患者无其它基础疾病，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 布地奈德吸入剂（100g） 1瓶 sig 2吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn,用药1个月，患者气喘症状无明显缓解，发作次数没有明显减少。医师观察患者吸药方法正确，且按医嘱每天规律用药。遂将布地奈德吸入剂改为沙美特罗/氟替卡松气雾剂(250g)，1吸，Bid。用药后气喘症状仍然不能控制，每周发作12次，夜间发作每月23次。,分析： 患者为支气管哮喘级（轻度持续），按照GINA和我国支气管哮喘防治指南，其治疗方案应为吸入激素（每天500g倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到中度持续哮喘的水平，但哮喘控制不满意。且患者吸药方法正确，按时规范用药。因此可排除用药依从性问题。,诱因的存在也是哮喘治疗失败的可能原因。经询问知患者居室陈设很多，如地上羊毛地毯、半张床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛裤，以及女儿的很多长毛绒玩具等，这些都是尘螨滋生的场所。,建议： 清理地上和床上羊毛制品、长毛绒玩具等，吸尘、曝晒床上用品。 结果： 气喘症状得到控制。应用布地奈德吸入剂200g，Bid保持哮喘不发。,B14-病史摘要： 患者女性，57岁。25年前患者食用海鲜后出现气喘症状，之后反复发生，春季常见。当时支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。1周前，患者受凉后出现气喘，每天都有发作，有2次夜间发作，伴咳嗽、咳白粘痰。听诊：两肺少量哮鸣音及湿罗音。肺功能示：FEV1为预计值的72%。患者无其它基础疾病，注射青霉素及头孢类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（中度持续）,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 复方甲氧那敏胶囊 20# sig 2# tid p.o. 1周后，患者门诊复诊，诉气喘症状无明显缓解，且痰不易咳出。,分析： 复方甲氧那敏为复方止咳平喘药，由外周镇咳药（那可丁）、抗组胺药（马来酸氯苯那敏）、受体激动剂（盐酸甲氧那敏）及氨茶碱组成。该复方制剂中有止咳药，但没有祛痰药，且抗组胺药氯苯那敏可减少唾液和支气管腺分泌。导致痰液干结不能排出，使哮喘控制不佳。,建议：停用复方甲氧那敏胶囊，改用祛痰药。 处方：盐酸氨溴索片 30mg 20# sig 30mg tid p.o. 茶碱缓释片 0.1 24# sig 0.2 Bid p.o. 结果：用药后痰易咳出，气喘症状也减轻。,B15-病史摘要： 患者男性，58岁。有哮喘病史。食道癌术后三天出现胸闷、气喘。听诊：呼吸急促，30次/分，双肺散在哮鸣音。SaO2（吸空气）为85%。动脉血气（吸空气）：PH 7.40，PaCO2 43mmHg，PaO2 57mmHg。患者有冠心病史5年，哮喘史30年，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度）,处方： 1.吸氧（3L/min） 2.甲泼尼龙 40mg + 5%GS 100ml ivgtt q8h 3.氨茶碱0.5 + 5%GS 250ml ivgtt Bid 4.异丙托溴铵溶液0.5mg + 沙丁胺醇溶液5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid 第二天，呼吸困难症状未减轻反而有所加重。,分析： 患者哮喘重度急性发作，治疗方案符合GINA和我国支气管哮喘防治指南，但是治疗无效。 从监护记录发现患者术后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其补液量分别有4300ml和3600ml。结合该患者病史和临床表现等，考虑有体内水潴留导致心源性哮喘。,建议：1.限水，调整长期医嘱将补液量减少，监测 出入水量。 2.吸氧（3L/min） 3.速尿 20mg iv st 4.西地兰0.2mg +50%GS 40ml iv st 结果：经治疗后，患者气喘缓解，肺部哮鸣音和湿罗音减少，SaO2恢复正常。,B16-病史摘要： 患者男性，27岁。反复气喘1年，再发2周。1年前受凉后出现气喘，之后反复发作。2周前受凉后又出现气喘症状。肺功能示：FEV1为预计值的92%。患者无其他基础疾病。无食物及药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 二丙酸倍氯米松气雾剂 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂 1瓶 sig 2揿 prn 2周后门诊复诊，哮喘发作并无减少。,分析：患者哮喘控制不佳的原因可能为： 1.哮喘诱发因素并未控制 通过询问患者，基本排除这一可能。 2.患者的用药依从性 患者坚持使用倍氯米松气雾剂，每天2次，每次2揿，吸药方法正确。,3.药物的问题 嘱患者将倍氯米松气雾剂和沙丁胺醇气雾剂取出，见倍氯米松气雾剂的规格为50g/揿，说明每天吸入倍氯米松为100g。根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，哮喘轻度持续患者每天应吸入倍氯米松500g。可见吸入激素剂量不够，导致气道炎症不能满意控制。 因为丙酸倍氯米松气雾剂有50g/揿和250g/揿两种规格。医师开具处方的时候没有注明药物规格，而药师对于有不同规格的药物，没有明确规格就将药物发给患者。,结果： 将规格为50g的倍氯米松气雾剂换为250g的，每天2次，每次1揿吸入，患者哮喘控制良好。,B17-病史摘要： 患者男性，77岁。20年前，患者无明显诱因出现气喘症状，之后反复发作，春季常见。当时支气管激发试验阳性，诊断为支气管哮喘。2周前患者出现夜间哮喘，给予布地奈德吸入剂每天2次，每次200g吸入，茶碱控释片每天2次，每次0.2g口服。用药后，患者夜间症状消失，睡眠较好。 一周前，患者因吞咽困难，不能进食，遂置鼻饲管。将茶碱控释片磨碎后通过鼻饲给药。晚上气喘症状再次出现。,分析： 患者置鼻饲管后夜间哮喘再次发作，可能为茶碱控释片的给药途径不当引起。茶碱控释片通过特殊成分形成的膈膜控制药物的释放速度，以达到匀速释放的目的。但是，药片经磨碎后，控释片的特殊结构被破坏，药物迅速释放出来，这样就达不到控释的目的。药物作用时间短，睡前给药不能维持整个夜晚有效血药浓度，故造成夜间哮喘发作。,建议： 停用茶碱控释片。给予盐酸丙卡特罗片等长效2受体激动剂。因其长效作用并非由于制剂的特殊性，而是本身的药理作用决定，磨碎给药不影响药效。也可晚上吸入长效2受体激动剂。,结果： 将茶碱控释片换为盐酸丙卡特罗片，通过鼻饲给药，夜间哮喘又控制良好。,B18-病史摘要： 患者女性，42岁。反复气喘10年，春季常见。1周前受凉后气喘发作，几乎每天都有症状，有2次夜间发作。支气管扩张试验(+)。肺功能示：FEV1为预计值的77%。患者无其它基础疾病。对海鲜及酒精过敏，无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（中度持续）,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 2揿 prn 1个月后门诊复诊，近2周哮喘控制良好，日常活动正常，未发生过呼吸困难，夜间也无发作，未使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示：FEV1为预计值的94%。,调整治疗方案： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（100g） 1支 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1支 sig 2揿 prn 2周后患者门诊复诊，诉气喘再次发作。,分析： 该患者吸入沙美特罗/氟替卡松250g，Bid一个月后，症状缓解，哮喘控制得分为25分，达到完全控制已有两周。GINA建议，只有当哮喘完全控制并维持至少3个月后，才可考虑降级治疗。因此该患者降级过快，导致哮喘再次发作。,结果： 继续沙美特罗/氟替卡松吸入剂(250g)，每天2次吸入，达完全控制3个月后，换用低剂量沙美特罗/氟替卡松吸入剂(100g)，每天2次吸入，哮喘控制一直良好。,B19-病史摘要： 患者男性，65岁，退休。因“反复气喘55年，再发2天”入院。患者10岁时受凉后出现气喘症状，此后每年都有发作，诊断为支气管哮喘，经常口服氨茶碱。2天前，因洗澡受凉，出现发热，伴咳嗽、咳黄痰、气喘。查体：体温38.5，呼吸急促，32次/分，脉搏130次/分，双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音。肺功能：FEV1占预计值的53%。SaO2（吸空气）：90%。动脉血气（吸空气）：PH 7.38，PaCO2 48mmHg，PaO2 55mmHg。 诊断：支气管哮喘急性发作（重度）,处方： 1.甲泼尼龙 40mg+5%GS 100ml ivgtt q8h 2.氨茶碱注射液0.5+5%GS 500ml ivgtt Bid 3.左氧氟沙星注射液 0.4 ivgtt qd 4.异丙托溴铵0.5mg+沙丁胺醇5mg + NS 2mL 射流雾化吸入 qid 5.盐酸氨溴索30mg+NS 2mL 雾化吸入 tid 用药第五天，患者体温正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善。但出现烦躁不安、头痛、谵妄。,分析：患者用药五天后出现烦躁不安、头痛、谵妄的可能原因有以下几点： 1.哮喘病情加重 如低氧血症、二氧化碳潴留或者酸碱失衡、电解质紊乱导致精神症状出现。但是患者用药后体温恢复正常，咳嗽咳痰气喘症状有明显改善，提示病情有所好转，此可能性不大。并复查动脉血气分析和血电解质检查排除该可能。,2.糖皮质激素和左氧氟沙星的不良反应 两者都可出现中枢系统不良反应。糖皮质激素可产生欣快感、不安、谵妄等，左氧氟沙星可致头痛、睡眠不良以及其它精神症状等。该患者以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注过上述两药而未出现类似症状，这种可能性不大。如找不到其它原因，可调整治疗方案观察。,3.氨茶碱的毒性反应 患者茶碱中毒的可能性较大： 茶碱有效血药浓度范围窄，个体差异大； 患者为老年人，茶碱清除率降低； 平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积。而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，剂量较大。 左氧氟沙星与茶碱相互作用可以增高茶碱血药浓度。 立即测茶碱血药浓度，为37g/ml。,结果： 停用茶碱后，随茶碱血药浓度降低患者的精神症状逐渐好转。,B20-病史摘要： 患者女性，67岁。5年前患者受凉后出现气喘症状，当时没有治疗自行缓解。此后气喘症状时有发生，一般春季出现，夜间为甚。实验室检查：支气管激发试验阳性。两个月来，患者症状有所加重，几乎每天都有气喘。听诊：双肺散在哮鸣音。肺功能示：FEV1为预计值的75%。患者平素无烟酒嗜好，无其它基础疾病，无药物过敏史。 诊断：支气管哮喘级（中度持续）,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（250g） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 治疗一个月后复诊，诉气喘发作没有减少。换用沙美特罗/氟替卡松吸入剂500g，每天2次，每次1吸。一个月后患者气喘发作情况仍然没有减少。,分析： 患者为支气管哮喘级（中度持续），按照我国支气管哮喘防治指南，其长期治疗方案应为：吸入激素（每天2001000g倍氯米松或相当剂量其他激素），联合吸入长效2受体激动剂。必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。该患者的控制药物已达到重度持续哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不满意。分析可能原因为：,（1）存在哮喘发作的诱因 一些诱发因素的存在可以导致哮喘治疗失败。比如患者有没有同时存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻窦炎？家里有没有养狗养猫？是否添置了新的家具？是否装修过房子？还有患者最近是否服用了一些药物、保健品？有没有用香水、化妆品之类？这些原因通过问病史患者已作了否定。,（2）患者的用药依从性问题 依从性不仅包括是否按时用药，而且还包括用法是否正确。依从性不好是导致药物治疗失败的一个重要原因。沙美特罗/氟替卡松吸入剂是否每天两次规律使用？还有吸入方法是否正确？如果吸入方法不正确的话，那么药物不能很好的进入呼吸道，就不能发挥其应有的疗效。 让患者把沙美特罗/氟替卡松吸入剂拿出来，发现吸入剂的剂量指示窗显示的数字是57，说明患者一个月内只吸入了3吸药物。又让患者演示了一遍，原来她没有将准纳器的滑动杆推到底就开始吸入。由于吸入方法不正确，导致其治疗无效。,建议： 指导吸入剂的正确使用，直到完全掌握为止。 结果： 经过指导，患者掌握了吸入剂的使用方法。哮喘控制满意。,B21-病史摘要： 患者女性，57岁。半年前患者食用海鲜后出现气喘症状，反复发生，每周45次，夜间发作，每月23次。实验室检查：支气管激发试验阳性。肺功能示：FEV1为预计值的90%。患者无其它基础疾病，对青霉素及磺胺类药物过敏。无烟酒等不良嗜好。 诊断：支气管哮喘级（轻度持续）,处方： 倍氯米松气雾剂（250g） 1瓶 sig 1揿 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 治疗一个月后患者再次来到门诊，诉气喘发作情况无明显改善。医师考虑可能倍氯米松气雾剂剂量不够，于是增加剂量，每次2揿，每天2次。一个月后患者气喘发作情况仍然没有减少。,分析： 患者为支气管哮喘级（轻度持续），根据GINA和我国支气管哮喘防治指南，其治疗方案应为吸入激素（每天500g倍氯米松或相当剂量其他激素），必要时吸入短效2受体激动剂以缓解症状。 该处方符合规范，但患者依从性究竟如何。让患者演示一遍吸药方法。发现患者对着嘴揿2下，没有深呼气，也不是深吸气，没有喷药和吸药同步，最后也没有屏气。由于吸入方法不正确，导致药物进入呼吸道的量大大减少，从而治疗无效。,建议： 指导MDI气雾剂的正确使用，直到完全掌握为止。 结果： 经过指导，患者掌握了MDI的使用方法。1个月后复诊病情好转，哮喘控制满意。,B22-病史摘要： 患者，女性，36岁，公司职员。活动气急4年，并逐渐加重。开始时上楼气急，以后日常工作中也觉气急，在多个医院就诊，诊断为支气管哮喘。一直使用沙美特罗/氟替卡松吸入剂250g，每天两次吸入；口服孟鲁司特10mg，qn；必要时吸入沙丁胺醇气雾剂。但症状无改善。患者无其它基础疾病，无烟酒等不良嗜好，无药物过敏史。到我院门诊。 诊断：支气管哮喘,处方： 沙美特罗/氟替卡松吸入剂（500g） 1瓶 sig 1吸 Bid 沙丁胺醇气雾剂（100g） 1瓶 sig 2揿 prn 孟鲁司特 10mg 10# sig 10mg qn p.o. 用药一个月，患者自诉症状没有好转。让患者演示吸药方法，显示吸入方法完全正确。对患者系统问诊和体检后发现以下问题。,分析： 该患者临床表现有几点不符合哮喘： 1患者症状为活动后气急，而哮喘发作时不管活动与否都会气急，这一点不符合哮喘的典型症状。 2. 哮喘的哮鸣音发生在呼气相，且分布于双肺。但该患者的哮鸣音局限于左上肺