ARDS治疗和护理新进展.ppt

急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome,ARDS）,申康康 2014.5.29,以情为笺，以心为笔，用内心最动人的笔勾勒最真实的情，寄到远古的未来。对着清风，对着明月，对着苍茫的天地，许下我们最真诚的誓言：不相离、不相忘、不相弃。 -年华细碎，遗漏的半夏锦年 午后的阳光透过熙熙攘攘的树缝，照耀在脸上，落下参差的斑驳的黑点，粼粼点点，隐隐约约，如同我们逝去的年华，一半阳光一半阴暗，总有那么一些在不经意间悄悄改变，在蓦然回首间，你才发现，秋荷还在，只是落尽芳华；斜阳还在，只是将近落幕。而我们也没有精力去收拾残败的风景，因为时光仍旧骄傲地流淌，今天不会凝固，明天依旧不会停歇。 年少时，我们可以很勇敢地、轻易地许下明天的誓言。年长后，我们却再也冲动不起来，也不会轻易去许诺什么，因为我们知道做不到的承诺如同谎言。 骄阳煦暖，去掩不住斑驳的流年，燃尽的风华，如同卑微的残阳，南飞的候鸟，带走了谁的思念？当萧瑟氤氲了岁月，当苍老爬上了眼角，默默蹲下掩面，黯然神伤，我们都不是岁月的勇者，付不起失去光阴的代价，时间不是遗忘了伤痛，而是尘封了记忆。如此，也罢，那就在青春的年华里多留些想念吧！让老去的年华依然可以风情万种。 一个人、一卷书、一杯清茶、一,主要内容,生理病理 诊断标准 治疗手段 护理措施,ARDS 概述,ARDS 是一种急性、弥漫性、炎症性肺损伤，肺血管通透性增加，肺质量增加，通气肺组织减少。出现低氧血症，两肺斑片状致密影，混合静脉血增加，生理性死腔增大和肺顺应性降低。急性期的形态特点是弥漫性肺泡损伤(即水肿、炎症、肺透明膜或出血)。 大量肺泡塌陷导致肺内分流增加，是患者产生呼吸窘迫和低氧血症的病理生理基础。,ARDS病理特点,诊断标准,自1967年Ashbaugh等首次提出急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)之后，相继出现了若干关于ARDS的诊断标准。 1994年，欧美共识会议(American-EuropeanConsensus Conference，AECC)提出了统一的诊断标准。,AECC标准,急性起病； 低氧血症，氧合指数(Pa02Fi02)200 mmHg 正位x线胸片显示双肺浸润影 无左心房压力增高的临床表现。 同时，首次提出“急性肺损伤” (acute lung injury，ALI)，即Pa02FiO2、300 mm Hg，同时满足上述其他标准，则诊断为ALI。,ARDS,AECC标准的争议,如没有明确地界定出“急性起病”的时问 不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，此时氧合指数该如何判断ARDS 胸片的诊断缺乏可靠性 很难与心源性肺水肿鉴别诊断 “急性肺损伤”的概念混乱,ARDS柏林诊断标准,ARDS治病因素,直接因素 感染 误吸 肺挫伤 脂肪栓塞 吸入有毒气体 淹溺 氧中毒 肺移植再灌注损伤,间接因素 严重脓毒症和感染中毒性休克 严重非肺部创伤 大量输血 体外循环 DIC 药物毒性 输血相关的肺损伤,柏林诊断的进步,将高危因素致ARDS的“发病时间”界定为一周内 取消了“急性肺损伤”的术语 计算氧合指数时，PEEP必须设定一个最小值 根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度 影像学诊断标准仍沿用既往标准，但柏林标准明确指出，胸部CT诊断ARDS的双肺致密影的特异性高于胸片 剔除PAWP，引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿。,柏林标准的局限性,病因 区域 预后预测 肺血管病变及机械通气条件,治疗手段,肺保护性通气策略 肺复张和高PEEP 俯卧位通气 高频振荡通气 NO 糖皮质激素 ECMO,肺保护性通气策略,肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIP，发生肺损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。 刻意降低Vt，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。 PCO2控制在50-100mmHg，最好70-80mmHg。 通常采用小潮气量通气和限制气道压实现： Vt选择6-8ml/Kg 平台压（Pplat）在30-35mmHg以下 维持pH在7.25-7.35。 主要影响心脑血管系统，影响颅内压。,肺复张（RM）与高PEEP,尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好 肺复张对早期ARDS患者的效果更显著 随着ARDS的进展, 肺进入纤维增殖期 肺复张就无法有效改善氧合 气压伤的危险反而增加,肺复张相对禁忌症,肺大泡 气胸 肺局部病变 血流动力学不稳定,肺复张对哪类患者效果更好？,ARDS的病因 继发性ARDS (全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张 目前的推荐意见 在ARDS病程早期进行肺复张 无论ARDS的病因如何,RM,1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法,RM操作频率,尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率 以下情况应进行肺复张操作 病程早期 当肺泡塌陷时 例如呼吸机脱开,RM,对于ARDS患者 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧血症 为避免呼吸机脱开, 建议采用 密闭吸痰装置 特殊雾化装置,RM,肺复张操作 当观察到SpO2持续降低( 5 min)时 如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张 未知,PEEP,ARDS 单纯增加FiO2不但解决不了氧合的问题，过高的氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEP是行之有效的方式。,PEEP目的,增加功能残气量，提高氧合 使血管外肺水重新分布 使萎陷的肺泡重新开放并维持 改善通气血流比,PEEP,PEEP能够防止肺泡塌陷 低水平的PEEP只能使很少的肺复张 对于ARDS, 将压力持续维持在常用的PEEP水平( 20 cmH2O)只能使小部分肺组织复张 ARDS患者的肺复张贯穿于整个吸气过程,PEEP设置,RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平 最初将PEEP设置为20 cmH2O 然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO2 90 95% 每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O 直至患者SpO2下降,PEEP,氧合下降前的PEEP水平 防止大部分肺泡塌陷的PEEP 一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平 对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间 某些患者 20 cmH2O,PEEP,降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷 一般情况下 FiO2应当减低到 0.45 如果降低PEEP导致氧合下降 应当重新设定PEEP 肺泡塌陷时不应增加FiO2,ARDS机械通气护理要点,严密观察患者生命体征变化情况 保持气道密闭性 及时更换呼吸回路 无禁忌保持床头30-45度,俯卧位通气,可以提高PaO2 可改善ARDS患者预后 正逐渐成为ARDS标准治疗措施,改善预后机制,改善肺顺应性 改善肺组织损伤的不均一性 降低肺损伤性肺应力和应变 改善氧合 改善减轻呼吸机相关肺损伤,俯卧位通气禁忌症,绝对禁忌症 不稳定的脊髓损伤 颅内高压,相对禁忌症 开放性腹部损伤 不稳定性骨折 孕妇 严重血流动力学不稳定 困难气道 高依赖血管活性药物患者,俯卧位通气适应症,根据柏林标准，治疗12-24小时再次评估仍符合重度ARDS 存在严重低氧血症 PaO2/FiO2150mmHg,FiO20.6，peep5cmH2O 轻重度ARDS不建议采用,实施,由 3 4 名经过培训的专业医护人员实施体位治疗。 转换俯卧位时, 先将患者平移至床一侧, 向病床对侧翻转, 使患者侧卧, 而后将臀部、 肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧, 用头圈固定; 双肩下垫软枕, 骨盆下垫一大三角软枕, 使腹部悬空, 防止腹主动脉受压, 影响静脉回流, 两侧手臂向上伸直放于头两侧, 整个过程必须保证气管导管、 呼吸机管道、静脉导管及其他引流管等通畅。,持续时间,1/日 16-18小时/次,俯卧位通气护理要点,检查气管导管固定是否安全可靠; 检查动静脉管路是否妥善固定，保证输液管路的长度，避免导管脱出; 翻身前应夹闭各种引流管， 防止返流，翻身后及时开放并妥善固定，防止受压，检查各种导线是否完好; 翻身前吸净口咽部分泌物; 保持眼部清洁，局部可涂眼膏润滑，避免角膜磨损; 翻身时支垫的方法要正确得当，避免胸腹部受压，保持肩关节及上下肢一定的活动度，防止臂丛神经胫神经的受压损伤，不正确的支垫会造成通气的呼吸阻力和气道压增大，可能导致气压伤和治疗失败。,俯卧位通气护理要点,按医嘱给予适当镇静药物，以减轻患者的不适，必要时给予适当约束，或者追加镇静和肌松药物 俯卧位通气时呼吸道分泌物会增加, 给吸痰操作带来困难, 所以保持呼吸道通畅甚为重要。可加强湿化，给患者拍背，使痰液松动促使气体分布均匀, 加强气体交换 俯卧位通气对患者的呼吸、 血流动力学影响不大, 但必须加强监测，尤其是血流动力学不稳定的患者 俯卧位的特殊体位, 使颜面部处于较低位置, 易发生颜面部水肿, 可将头部垫高 易引起皮肤黏膜的压迫受损，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、鼻及下颌、双侧 耳廓、双侧肩部、 双侧髂前上棘、 双肘关节、 膝关节髌骨面及足趾,糖皮质激素,糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。此外感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。 糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有保护作用。 有研究发现：ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS,体外膜氧合技术（ECMO）,建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复 ECMO并不改善ARDS患者预后,ARDS镇静,镇痛、镇静降低ARDS患者氧耗 可有效保证ARDS肺保护性通气的实施 改善ARDS人机同步性，减轻呼吸机相关性肺