（医学课件）脑卒中溶栓患者的病例讨论

脑卒中溶栓患者的病例讨论,1,目 录,前言背景,2,定 义,脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织 因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。 出血性脑卒中 手术或介入治疗 脑卒中 保守（药物）治疗 缺血性脑卒中 溶栓治疗 静脉溶栓 动脉取栓,3,缺血性卒中的初步诊断,发病 时间,发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,4,脑卒中的CT鉴别,出血？ 缺血？,5,缺血性卒中处理时间策略,是否适合 溶栓,6,突发右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时,急症入院，行静脉溶栓治疗。,患者因急性冠脉综合征，感染性休克转入ICU治疗,入院,7月31日,7月12日,8月9日,9月5日,患者经会 诊胆囊炎，转入普外科治疗,由ICU转 回病房,患者由普外科出院,8月22日,病情简介,7,2、病例汇报,8,2、病例汇报,造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉V4段夹层动脉瘤 左颈内动脉起始段狭窄70% 左颈内动脉破裂孔段狭窄约50% 右颈内动脉狭窄约50% 右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30%，未留有明显后遗症。,9,2、病例汇报,10,2、病例汇报,冠心病,11,3、治疗经过,12,3、治疗经过,13,3、治疗经过,14,3、治疗经过,15,现阶段护理问题,16,4、讨论,经讨论后确定下列问题为我们观察护理的要点,静脉溶栓 的护理,心律失常 的护理,感染性休克 的护理,17,5、护理要点,感染性休克 的护理,18,静脉溶栓,讨论一 1、急症溶栓的适应症 2、静脉溶栓的用药剂量 3、静脉溶栓用药后注意问题 4、静脉溶栓并发症的观察,19,静脉溶栓的护理,20,1,4,给予阿替普酶5ml静推，剩余 的阿替普酶缓慢泵入。,泵入结束后言语肢体基本恢复正常。1小时之后患者再次出现言语 不清及右侧肢体活动不灵。 -,考虑再通血管再次闭塞，给予扩容，抗血小板治疗,2,3,使用阿替普酶有出血的可能， 密切观察生命体征,患者溶栓的治疗分析,21,梗死区进展,1 分钟,22,静脉溶栓的适应症,年龄不超过75岁。 发病4.5小时之内。 血压低于180/110mmHg。 无意识障碍。 瘫痪肢体的肌力在级以下，持续时间超过1小时。 头部CT排除脑出血，化验检查正常凝血状态。 患者或家属签署知情同意书。,23,24,1. 禁食，不放置鼻饲管 2. 插尿管（最好于溶栓前进行） 3. 不用有创血压及中心静脉压监测 4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林 5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物 6. 可以使用皮下胰岛素 7. 控制血压目标值： SBP180mmHg DBP110mmHg,阿替普酶给药之前注意事项,25,溶栓病人的护理,溶栓前：开通绿色通道，进行影像学检查，化验血常规、肝肾功等。选择粗大血管留置静脉留置针，保证溶栓药物能够进入血管内。,26,溶栓病人的护理,溶栓时：药物剂量 爱丽通（阿替普酶）50mg/支 患者67Kg * 0.9mg/Kg 6mg + 5ml（10%） 54mg + 45ml（90%） 溶栓时：阿替普酶药物半衰期较短，为4-5分钟，溶栓过程中先将总用量的10%药量1分钟内输入患者体内，剩余的90%的药量1小时内输入患者体内。 监测血压，意识状态、语言及肌力恢复情况。,27,溶栓病人的观察,密切观察患者病情：包括意识、瞳孔、生命体征及肢体活动、语言等变化。 做好血压监测，2h内每15分钟1次，随后6h内每30分钟 1次，以后每小时监测1次，直至24小时，并做好记录。,28,29,溶栓病人的观察,溶栓后：患者绝对卧床24小时，减少搬动和不必要的探视，继续病情观察，24小时后常规复查头部CT，血常规、凝血常规，无禁忌症者给予抗凝药物，防止血栓形成。 注意观察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特别注意有无头痛，恶心、呕吐等不适，如出现上述症状立即汇报医生，复查头部CT排除脑出血。 意识状态评估：溶栓过程中出现头痛，恶心呕吐、意识状态加重，瞳孔不等大，突发的血压持续升高（大于180mmHg）等立即通知医生，询问是否停用溶栓药物。,30,溶栓病人的护理,溶栓后血液处于低凝状态，注意避免各种意外伤害，如跌倒、坠床、磕碰等。对各种注射及穿刺点均应延长压迫时间，防止出血、感染。 并发症：溶栓后最严重的并发症是出血，包括颅内出血、皮肤黏膜出血及内脏出血。 再灌注损伤、过敏反应的发生、血管再闭塞,31,讨论二 1、患者为何在脑梗塞之后又发生心律失常、急性冠脉综合征？胆囊炎？ 脑源性多器官功能障碍综合征 （CMODS）,32,脑源性多器官功能障碍综合征 （CMODS） 由于脑的急性功能障碍后所直接导致的脑以外2个或2个以上的器官同时或序贯发生功能障碍，进而发展可导致MODS（多器官功能障碍）,引起死亡。 让人增加感染机会,33,讨论三 心律失常的观察及护理 急性冠脉综合征的护理,34,5、护理要点,感染性休克 的护理,35,心律失常的护理,36,1,4,持续心电监护，观察心率及心律的变化。,遵医嘱应用可达龙，留置针，输液泵控制滴数。,患者卧床，避免情绪激动，保持大便通畅,2,3,心脏并发症的预防,心律失常的护理,频发室上性早搏 成对室性早搏 下壁心肌梗死 -,37,定 义,急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，表皮破损或出现裂纹, 继而出血或血栓形成, 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，心肌梗死的一系列临床病征。,38,临床表现,主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛，含服硝酸甘油后可以缓解。 该患者主要表现为面色苍白，全身冷汗 呼吸困难，憋喘。,39,护理措施-急救措施,迅速评估高度危险的ACS，观察胸痛的情况（心前区、胸骨后、颈部、左肩前部、右臂内侧、下颌骨，也可为上腹部） 首先要病人安静平卧。 鼻导管给氧，立即床旁心电图。 立即建立静脉通路。 进行床旁心电监护，严密监测心律、心率、血压和血氧饱和度变化。 准备好急救器械，必要时要行心电除颤抢救。,时间就是心肌！时间就是生命！,40,护理措施-预防并发症,出血-观察全身皮肤、粘膜有无出血点，使用静脉留置针，减少穿刺。 猝死-心电监护，备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品。 电解质紊乱-监测电解质和酸碱平衡状况。 心衰-观察病人有无咳嗽、咳痰、气急、夜尿增多等表现 肺水肿-避免一切可能加重心脏负担的因素，控制输液速度和液体入量。 肢体血栓-定期做肢体被动活动。,41,讨论四 医生在转科记录里提到 “感染性休克” 感染性休克的临床表现 感染性休克的护理,42,5、护理要点,感染性休克 的护理,43,感染性休克,定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。这一危重综合征即为感染性休克,44,临床表现,感染性休克,尿量50ml/h,45,观察及护理,输液过程的护理 迅速扩容 纠酸是抗休克的关键。,积极控制感染 合理应用抗生素,心理护理,感染性休克,密切观察病情变化，监测生命体征,46,Thank You !,远离卒中,47,脑中风的主