腹部外伤的处理ppt课件

腹部实质脏器外伤的现场 救治及处理,什么叫腹部外伤？ （Abdominal injury） 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍,腹部外伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率 一次世界大战 5-8% 53.3% 0.4-1.8% 10-20 二次世界大战 25% 朝鲜战争 12% 越南战争 10%, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 1 早期正确诊断 2 及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤 腹部 损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤 肝 37 脾 26.2 小肠 26 肾 24.2 结肠 16.5 肝 16.2 大血管 11 系膜 25 系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5 肾 5 胰 3.5 十二指肠 2.5 其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。,临床表现(clinical manifestation) 1 单纯腹壁损伤 Injury of abdominal wall 2 实质性脏器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 空腔脏器损伤 Injury of viscus organ 4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断步骤 （diagnose step） 一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克(shock) 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音(shifting dullness) 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二、哪类脏器损伤,实质性脏器受损 以内出血为主 空腔脏器受损 以腹膜炎为主,三 是否有多发性损伤？(multiple injury) (1) 腹内某种脏器多处破裂 (2) 腹内有一个以上脏器损伤 (3) 合并腹部以外脏器损伤 (4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 辅助检查 1 实验室检查 laboratory examination 2 B超声B-ultrasound 3 X线x-ray 4 CTcomputed tomography 5 诊断性腹腔穿刺和灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 6 腹腔镜 laparoscope,诊断性腹腔灌洗术： diagnostic abdominal clysis A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)，胃肠内容物或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌(bacterium)。,五 不能确定有否内脏伤? -严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红细胞压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛药（acesodyne),不给饮食),观察期间处理: 1 扩容防休克(fluid expansion to prevent shock) 2 广谱抗菌素防治感染 (broad spectrum antibiotics prevent infection) 3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压(gastrointestinal decompression),六 剖腹探查exploratory laparotomy指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升 4 膈下游离气体(free air) 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH) 9 经抗休克（shock)不好转或继续恶化,防治休克(shock)是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则 basic principle 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点(reference point) 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补,关腹前注意事项 1 恢复腹内正常解剖关系 2 彻底清除腹内残留液体 3 仔细核清器械和纱布 4 污染重伤口皮下放引流条(drain)， 污染轻者分层缝合(suture)切口,常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 splenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂 （实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂delayed rupture spleen（二周以内）,脾破裂 splenic rupture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修补 spleen restore 脾移植 spleen transplantationg Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,肝破裂hepatorrhexis 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂hepatorrhexis 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重 手术方式 肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流 无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤injury of pancreas 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20% 诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤injury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RH 损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增大 无血肿扩大 伴有腹膜破损血肿