肺炎概述ppt课件

肺炎pneumonia,呼吸内科 吕寒静,肺炎诊治过程（重点）,是肺炎吗？ 是什么肺炎？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？,定义,肺炎是指终末气道、肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。,概况、流行病学,细菌感染为肺炎最常见的病因。占80 呼吸道感染为感染负担之最。 感染的死亡率：90%-50%-10%。 50年代以后，肺炎的病死率无下降。 在美国，2001年统计，居死因的第6位 全球面临细菌耐药。 发病率近年在增加。,病因、发病机制和病理,正常的呼吸道防御机制 正常情况，隆凸以下无菌 决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）,病因、发病机制和病理,病原体进入宿主的途径： 空气吸入 上呼吸道定植菌的吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 胃肠道定植菌的误吸 人工气道吸/带入环境中的致病菌,病因、发病机制和病理,病原体下呼吸道，繁殖，释放毒素和因病原体本身的成分肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。 大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。,分类,解剖分类：大叶性、小叶性、间质性 病因（病原体）分类： 患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性 其他分类,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎： 肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。 实变体征，X线肺段/叶实变影。 多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。,解剖分类,小叶性（支气管性）肺炎： 细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。 常为继发。 常及湿啰音。 X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。 多种病原体。,解剖分类,间质性肺炎： 以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。 多数症状轻、体征少。重者危及生命。 X线：肺下部条索影/网状影。 病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。,病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法,细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它 非典型病原体所致肺炎：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（ G-菌） 病毒性肺炎 真菌性肺炎 寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫 其它：理化、药物、过敏性,患病环境分类：最实用，与病因分类关系密切,社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。,患病环境分类,医院获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。 常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。 护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP与HAP间,Definitions,HAP (Hospital-acquired pneumonia): pneumonia occurs 48 hours or more after admission, which was not incubating at the time of admission,VAP (Ventilator-associated pneumonia): pneumonia arises more than 48-72 hours after endotracheal intubation,HCAP (Healthcare-associated pneumonia): pneumonia in Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infection Patients resided in a nursing home or long-term care facility Patients received recent IV antibiotic therapy, chemotherapy, or wound care within the past 30 days of the current infection Patients attended a hospital or hemodialysis clinic,Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,临床表现,细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。 常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀 体征：无、肺实变、胸腔积液,诊断步骤,确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？ 评估严重程度 寻找病因,确定肺炎,症状 体征 X线表现：肺浸润影,鉴别： 上感 急性气管支气管炎 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润,评估严重程度,局部炎症程度 肺炎的播散程度 全身炎症反应程度 机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素,评估严重程度,我国制定的重症肺炎标准： 主要条件 呼吸衰竭需机械通气 48h内病变范围扩大50 感染性休克或需用升压药4h 急性肾衰，尿量80ml4h 其中1条,次要条件 R30次/分 PaO2/FiO2 250 胸片：双侧/多叶受累 收缩压90 mmHg 舒张压 60 mmHg 其中2条 简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU,确定病原体,痰检：涂片、培养。 何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞25个；鳞/白1：2.5） 如何判断致病菌还是污染菌？（定量、半定量） 经纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷（PSB）,支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸（PFNA） 血、胸液培养,治疗（第75页，我国CAP治疗指南）,抗感染： 1.经验性治疗：流行病学资料 2.病原体治疗：病原体检查+体外试验的敏感度 其他相关治疗：基础疾病的治疗,治疗,重症肺炎的治疗： 广谱、强有力的抗菌药（heating-hard） 保护脏器功能 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 纠正水、电解质和酸碱紊乱 机械通气,治疗,治疗后评估：经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化，可能 药物选择不当/细菌耐药 特殊病原体感染,宿主基础状况差 误诊 药物热 痰液引流不畅,肺炎诊治过程（重点）,是肺炎吗？ 是什么肺炎（环境、人群）？ 肺炎的病因（病原体）是什么？ 肺炎的病情如何（轻、中、重）？ 该怎么治疗？（共性、个性、并发症） 治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？,细菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎（肺炎球菌肺炎） Streptococcus pneumonia (pneumococcal pneumonia),定义、简介,由肺炎链球菌引起的肺炎。 占CAP的25%-30。（关注变化） 典型症状：急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈色痰、胸痛。 典型X线表现：肺段/叶的实变影。,病因,肺炎链球菌： G+菌，成双/链状排列 有荚膜，致病力主要与荚膜中的多糖结构与含量有关，不产生内、外毒素 86个血清型，少数致病，第3型毒力最强 主要寄居于上呼吸道,发病机制,冬、春季为多 常有呼吸道病毒感染的前驱表现，上呼吸道防御机制受损后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡内繁殖导致肺炎。 荚膜侵袭肺泡组织肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出，含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血菌血症。,病理,充血期 红色肝变期 灰色肝变期 吸收消散期。少数形成机化性肺炎。 偶出现肺组织坏死和空洞（3型）,临床表现,症状 发病前常有受凉等病史，50%有数日的“上感”症状。 突发寒战、高热（39-410C，高峰在下午、傍晚，或稽留热，脉率平）；患侧胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/铁锈色；全身肌肉疼痛；可伴恶心、呕吐、腹泻等。,临床表现,体征 全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角、鼻周围单纯疱疹。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。脑膜膈胸膜严重-休克、ARDS、意识改变、肠胀气。 肺部：早期-无；肺实变；消散期-湿罗音；胸膜摩擦音,临床表现,自然病程1-2W（体内产生荚膜特异抗体），其中热程5-10天。 有效治疗，缩短热程和病程。,并发症,感染性休克：老人 渗出性胸膜炎：常见,脓胸 肺脓肿 心包炎 心内膜炎 脑膜炎 关节炎 腹膜炎,实验室检查,血象：WBC10-20X109/L，N80%,核左移,细胞内中毒颗粒 痰标本:直接涂片-G+双/链球菌;痰培养24-48H出结果 血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低,X线检查,早期：肺纹粗，肺段/叶模糊 实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝） 吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征 3-4W完全吸收消散 机化：老年人,治疗,抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天 支持治疗 并发症的处理：感染性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；ARDS,感染性休克的处理,补充血容量：先晶体后胶体 血管活性药物：BP，重要脏器血供 控制感染 糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状 纠正水、电解质和酸碱紊乱 心功能不全的预防和处理,其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎,概述,由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症 常同时有咽炎、支气管炎和肺炎 占CAP的8-15% 秋冬季发病较多 儿童、青年居多,病因,肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物 主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者的飞沫而发病 可引起小流行,发病机制,可能为过敏反应 病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞,病理,肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎 胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液,临床表现,潜伏期较长，2-3周 起病较缓慢，症状轻，类似“上感” 咳嗽：刺激性阵发性，少量粘痰，持续时间可达数周数月 多数自限 少数重，甚至ARDS、多系统损害和死亡 常无体征，或病变广泛而胸部体征不明显,实验室检查,血象：WBC正常/略高，N正常/略高 抗体检测：1）冷凝集试验（cold agglutinin test）约2/3（+），滴度增高意义大，特异性和敏感性均不理想。2）血清支原体IgM抗体测定，意义较大，特异性和敏感性好于冷凝集试验 抗原检测：科研上,X线检查,多样化 早期多呈间质性肺炎改变 以后小片状/广泛浸润（支气管肺炎征象） 多位于肺下叶，少数呈多叶、弥漫浸润 可有少量胸腔积液 3-4周自行消散,诊断与鉴别诊断,主要依据：流行病学资料、临床表现、X线表现、抗体检测 与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相似，很难鉴别，主要依赖抗体检测和治疗反应作出鉴别,治疗,自限性 适当的抗菌药物应用可减轻症状，缩短病程 首选大环内酯类，其次喹诺酮类 疗程2-3周,其他病原体所致肺炎,传染性非典型肺炎Infection Atypical Pneumonia,病因、定义,SARS 冠状病毒（SARS-CoV），全新的冠状病毒（基因重组） 由SARS-CoV引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织WHO将其命名为SARS,发病机制,不明 通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播 推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎发生,病理,急性肺损伤（ALI）-ARDS 主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润 少部分出现明显的纤维增生、纤维化、硬化,临床表现,潜伏期2-10天 起病急骤，首发多为发热，体温常380C，咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有腹泻 体征：肺部体征不明显，进展快，此时可有肺实变体征,辅助检查,X线：早期无异常或间质性改变、小斑片影，2-3天内很快进展，波及一侧或两侧肺野 血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下降，血小板下降 GPT.LDH:可升高 病原体检查：鼻咽分泌物/血/尿/便SARS病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍增高,诊断、治疗,依据流行病学、结合临床表现、X线动态改变，排除其它类似疾病，配合抗体检测作出诊断 抗病毒治疗 糖皮质激素应用：适时适量 机械通气：及时、无创为主 保护其它脏器功能,其他病原体所致肺炎,真菌性肺炎,概述,肺部真菌感染是最常见的深部真菌病 近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍） 共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成 共同的X线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞 病原体诊断困难、治疗困难,概述,真菌造成肺部感染的途径： 吸入真菌孢子 寄生菌侵入 其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺 常见的真菌感染：念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等,肺曲霉（菌）病,主要由烟曲霉（菌）引起 烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。 广泛存在于自然