fff大学附属医院常见疾病诊疗规范（内科分册）

井冈山大学附属医院诊疗规范 1 目目 录录 第一章第一章 心内科常见疾病诊疗规范心内科常见疾病诊疗规范.8 血压血压.8 冠心病冠心病.1 心源性休克心源性休克.18 心力衰竭心力衰竭.1 心律失常心律失常.1 心肌炎心肌炎.12 心包疾病心包疾病.1 心肌病心肌病.4 感染性心内膜炎感染性心内膜炎.1 先天性心脏病先天性心脏病.4 主动脉夹层主动脉夹层.1 心脏瓣膜病心脏瓣膜病.1 心跳骤停心跳骤停.10 心血管疾病常见并发症心血管疾病常见并发症.1 第二章第二章 神经内科常见疾病诊疗规范神经内科常见疾病诊疗规范.9 脑出血脑出血.9 急性脑梗死急性脑梗死.1 井冈山大学附属医院诊疗规范 2 癫癫 痫痫.1 急性病毒性脑炎急性病毒性脑炎.1 帕金森病诊疗规范帕金森病诊疗规范.4 重症肌无力重症肌无力.1 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血.1 眩眩 晕晕.1 晕晕 厥厥.12 痴痴 呆呆.29 第三章第三章 呼吸内科常见疾病诊疗规范呼吸内科常见疾病诊疗规范.31 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病.31 支气管哮喘支气管哮喘.43 呼吸衰竭呼吸衰竭.1 肺肺 癌癌.12 支气管扩张支气管扩张.1 肺源性心脏病肺源性心脏病.1 肺肺 炎炎.1 结核性胸膜炎结核性胸膜炎.1 急性支气管炎急性支气管炎.4 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染.1 井冈山大学附属医院诊疗规范 3 第四章第四章 肾内科常见疾病诊疗规范肾内科常见疾病诊疗规范.5 慢性肾衰竭慢性肾衰竭.5 性肾炎综合征性肾炎综合征.8 肾病综合征肾病综合征.1 IGA 肾病肾病4 狼疮性肾炎狼疮性肾炎.1 高血压肾损害高血压肾损害.1 糖尿病肾病糖尿病肾病.1 尿路感染尿路感染.1 急性肾衰竭急性肾衰竭.4 尿路结石尿路结石.1 第五章第五章 消化内科常见疾病诊疗规范消化内科常见疾病诊疗规范.3 消化道出血消化道出血.3 急性胰腺炎急性胰腺炎.1 肝硬化肝硬化.4 肝性脑病肝性脑病.11 原发性肝癌原发性肝癌.1 药物性肝病药物性肝病.1 消化道息肉消化道息肉.1 井冈山大学附属医院诊疗规范 4 胰腺癌胰腺癌.1 慢性胃炎慢性胃炎.1 消化性溃疡消化性溃疡.1 第六章第六章 血液内科常见疾病诊疗规范血液内科常见疾病诊疗规范.3 缺铁性贫血缺铁性贫血.3 巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血.6 溶血性贫血溶血性贫血.8 再生障碍性贫血再生障碍性贫血.10 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征.13 急性白血病急性白血病.15 慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病.18 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤.21 淋淋 巴巴 瘤瘤.23 特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜.26 第七章第七章 肿瘤科常见疾病诊疗规范肿瘤科常见疾病诊疗规范.29 鼻咽癌鼻咽癌.29 漫大漫大 B 细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤.1 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌.4 宫颈癌宫颈癌.1 井冈山大学附属医院诊疗规范 5 结直肠癌结直肠癌.1 乳乳 腺腺 癌癌.1 食管癌食管癌.1 胃胃 癌癌.1 原发性肝癌原发性肝癌.4 第八章第八章 内分泌科常见疾病诊疗规范内分泌科常见疾病诊疗规范.8 糖尿病糖尿病.8 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症.12 痛风痛风.16 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒.18 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症.20 低血糖症低血糖症.22 糖尿病神经病变糖尿病神经病变.24 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变.28 糖尿病肾病糖尿病肾病.32 糖尿病性低血糖昏迷糖尿病性低血糖昏迷.37 第九章第九章 儿科常见疾病诊疗规范儿科常见疾病诊疗规范.39 新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症.39 肺肺 炎炎.44 井冈山大学附属医院诊疗规范 6 儿童腹泻病儿童腹泻病.49 热性惊厥热性惊厥.55 病毒性脑炎病毒性脑炎.60 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎.64 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎.70 原发性肾病综合征原发性肾病综合征.72 川崎病川崎病.74 儿童急性特发性血小板减少性紫癜儿童急性特发性血小板减少性紫癜.76 急性中毒抢救常规急性中毒抢救常规.2 第十章第十章 重症医学科常见疾病诊疗规范重症医学科常见疾病诊疗规范.8 心肺复苏心肺复苏.8 休克的分类与鉴别诊断休克的分类与鉴别诊断.12 感染性休克感染性休克.14 失血性休克失血性休克.17 严重创伤抢救流程图严重创伤抢救流程图.20 ARDS 机械通气机械通气 .21 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭.24 AECOPD 26 急性肺栓塞急性肺栓塞.28 井冈山大学附属医院诊疗规范 7 第十一章第十一章 中医科常见疾病诊疗规范中医科常见疾病诊疗规范.32 急、慢性支气管炎急、慢性支气管炎.32 喘病喘病.34 头痛头痛.36 中风（脑梗死）中风（脑梗死）.38 眩晕眩晕(椎动脉供血不足椎动脉供血不足).40 心脏神经官能症（心悸）心脏神经官能症（心悸）.41 胃脘痛（慢性胃炎）胃脘痛（慢性胃炎）.44 胸痹心痛（心绞痛）胸痹心痛（心绞痛）.47 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症.51 痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）.55 井冈山大学附属医院诊疗规范 8 第一章第一章 心内科常见疾病诊疗规范心内科常见疾病诊疗规范 血压血压 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）有无提示继发性 高血压的症状；（5）生活方式；（6）是否药物引起高血压；（7）心理社会因素。 二、二、实验实验室室检查检查 1.基本项目 血生化（钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低 密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液 分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图。 2.推荐项目 24 小时动态血压监测(ABPM)、超声心动图、颈动脉超声、餐后血糖（当空腹 血糖6.1mmol 时测定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）、 尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）、眼底、胸片、脉搏波传导速度（PWV） 以及踝臂血压指数（ABI）等。 3.选择项目 对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素 活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲 肾上腺素（NMN）、血和尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT 或 MRI、睡 眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能 检查。 井冈山大学附属医院诊疗规范 9 三、三、诊诊断依据断依据 符合以下一或二中条件者即可诊断为高血压。根据条件三进行评估及危险分 层。 在未服用降压药物的情况下，测量 3 次非同日血压均符合：收缩压 140mmHg 和（或）舒张压90mmHg。 患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于 140/ 90mmHg， 也应诊断为高血压。 髙血压的评估及危险分层 表表 1 1 血压水平分类和定义血压水平分类和定义 分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 正常血压120 和80 正常高值120-139 和/或 80-89 高血压：140 和/或90 1 级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2 级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3 级高血压（重度）180 和/或110 单纯收缩期高血压140 和90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。 表表 2 2 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压（mmHg） 其他危险因素 和病史 1 级高血压 SBP140-159 或 DBP90-99 2 级高血压 SBP160-179 或 DBP100-109 3 级高血压 SBP180 或 DBP110 无低危中危高危 井冈山大学附属医院诊疗规范 10 1-2 个其他危险因 素 中危中危很高危 3 个其他危险因 素，或靶器官损害 高危高危很高危 临床并发症或合并 糖尿病 很高危很高危很高危 四、治四、治疗疗原原则则 治疗目标：一般高血压患者，应降至 140/90mmHg 以下；65 岁及以上的老 年人的收缩压应控制在 150mmHg 以下；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠 心病的高血压患者血压降至 130/80mmHg 以下,脑卒中后的高血压患者一般血压 目标为20 min 升高 险组 心绞痛 B：梗死后心绞痛 注:（1）陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞 区缺血所致时,应视为高危险组；（2）左心室射血分数(LVEF)1 mm，应归入 中危险组 2.药物治疗 参考非 ST 段抬高心肌梗死。 3.用药指导 参考非 ST 段抬高心肌梗死。 井冈山大学附属医院诊疗规范 7 4.主要药物注意事项 参考非 ST 段抬高心肌梗死。 第二节第二节 心肌梗死心肌梗死 一、一、详细询问详细询问病史病史： 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方式 （5）心理社会因素。 二二 、 、实验实验室室检查检查： ： 常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌 血清标志物（动态观察）溶栓治疗者按溶栓方案，1/2h 直至发病后 18h，以后 1/d， 连续 5d。 、肝炎病毒、凝血四项、心电图（每日记录全导联心电图 1 次），连续至少 3 天。 必要时特殊检查：血气分析、胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉 CT、冠 状动脉造影，必要时行放射性核素检查。 三、三、诊诊断断： （一）非（一）非 ST 段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 1.诊断要点 符合下列任何一项可诊断为 ST 段抬心肌梗死。 （1）检测到心肌损伤标记物（最好是肌钙蛋白） 至少有一次数值较正常上限 值的 99%百分位值升高，同时存在至少一项下列心肌缺血证据：缺血症状；心电 图改变提示新的缺血 ST 段不抬高；心电图出现病理性 Q 波；影像学有存活心肌 的丧失或新出现的局部室壁运动异常；造影或尸检证实冠脉内血栓。 （2）突发意外的心源性死亡,包括心脏骤停，常有心肌缺血的症状,伴随新出 现的 ST 段抬高、新发的 LBBB，和（或）冠状动脉造影或病理检查到的冠状动脉 井冈山大学附属医院诊疗规范 8 新鲜血栓证据，但是死亡发生于抽血化验 前，或患者于心肌坏死标记物血中水 平升高之前死亡。 （3）对肌钙蛋白基础值正常的经皮冠状动脉介人治疗患者，心肌坏死标记物 高于正常上限值的 99%百分位值时提示有围术期心肌坏死# 一般来讲，心肌坏 死标记物高于 3 倍止常上限值的 99%百分位值时可定义为 PCI 相关的 MI。其中 一个亚型是支架血栓导致的 MI。 （4）对肌钙蛋白基础值正常的冠状动脉旁路移植术患 者，心肌坏死标记物高 于正常上限值的 99%百分位 值时提示有围术期心肌坏死。心肌坏死标记物高于 正常上限值的 99%百分位值 5 倍，加上新出现的病理性 Q 波或新出现的 LBBB, 或冠状动脉造影检 测到新的桥血管或原发冠状动脉堵塞，或有新出现的存活心 肌丧失的影像学证据时，可定义为 CABG 相关的 MI。 （5）AMI 的病理学发现。 AMI 临床分类 1 型：与缺血相关的自发性 MI，由一次原发性冠状动脉事件如斑块侵蚀和 （或）破裂、裂隙或夹层引起。 2 型:继发于缺血的 MI,由需氧增加或氧供减少引起，例如冠状动脉痉挛、冠 状动脉栓塞、 血、心律失常，高血压或低血压， 3 型：突发、未预料到的心脏性死亡，包括心脏 骤停，常有提示心肌缺血的症 状，伴有推测为新的 非 ST 段抬髙，或新的 IJ3BI 或冠状动脉造影和（或） 病理 上一支冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发 生于取得血样本之前或血中心肌 坏死标记物升 高前. 4a 型：伴发于 PCI 的 MI。 井冈山大学附属医院诊疗规范 9 4b 型:伴发于支架血栓形成的 MI, 5 型:伴发于 CABG 的 MI。 须与以下一些疾病鉴别：心绞痛、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、急腹症（急 性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等），急性心包炎。 2.药物治疗 受体阻滞剂：普奈洛尔 1020mg，每日 23 次口服；美托洛尔平片 25100mg，每日 2 次；美托洛尔缓释片 50-200mg，每日 1 次口服；比索洛尔 510mg 每只 1 次口服，阿替洛尔 50mg 每日 2 次口服，卡维地洛 12.550mg，每日 2 次。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较低者，可先采用静 脉 B 受体阻滞剂，艾司洛尔：0.5 ugkg-1min-1，约 1 min，随后以 0.05ugkg- 1min-1 维持；如疗效不佳，4 min 后可重复给予负荷量并将维持量以 0.05ug kg- 1 min-1 的幅度递增，最大可加至 02 mg kg-1 min-1；美托洛尔：首剂 2.55 mg，溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少 5 min)，30 min 后酌情重复给药，总量不 超过 10 mg。 硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服 0 .50.6mg，一般连用不超过 3 次，每次相隔 5min；硝酸异山梨酯，1030 mg，每日 34 次口服；单硝酸异山梨酯普 通片 20mg 每日 2 次口服，缓释片 4060mg，每日一次口服。静脉给药用于合并顽固 性心绞痛、高血压或心力衰竭的患者。采用非吸附性输液器，起始剂量 5-10 ugmin，每 3-5 min 以 5-10 ugmin 剂量递增，但般不超过 200ugmin，收 缩压一般应不低于 1 10 mmHg (1mmHg=0.133 kPa)。 钙通道阻滞剂(CCB)：硝苯地平控释片 3060mg，每日 1 次口服；氨氯地平 510mg，每日 1 次口服；非洛地平 510mg，每日 1 次口服；尼卡地平，40mg， 井冈山大学附属医院诊疗规范 10 每日 2 次口服；贝尼地平 28mg，每日 1 次口服；地尔硫卓普通片 3090mg，每 日 1 次口服；地尔硫卓缓释片或胶囊 90180mg，每日 1 次口服；维拉帕米普通 片 4080mg，每日 3 次口服；维拉帕米缓释片 120240mg 每日 1 次口服。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利 12.550mg，每日 3 次口服；依 那普利 510mg，每日 2 次口服；雷米普利 510mg，每日 1 次口服；培哚普利 48 mg，每日 1 次口服；贝那普利 1020mg，每日 1 次口服，福辛普利 1020mg，每日 1 次口服；咪哒普利 2.510mg，每日 1 次口服；赖诺普利 1020mg，每日 1 次口服。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦 25100mg， 每日 1 次；缬沙坦 80160mg，每日 1 次；厄贝沙坦 150300mg，每日 1 次；替米 沙坦 2080mg，每日 1 次；坝地沙坦 432mg，每日 1 次。 阿司匹林（ASA）院后应尽快给予 ASA 负荷量 300 mg，100 mg 长期维持续 。 氯吡格雷 行 PCI 术患者入院后负荷剂量氯吡格雷 300mg，行急诊 PCI 或术 前 6 h 以内，给予 600 mg 负荷剂量。术后最初 7 d 给予氯吡格雷 150 mgd 治疗， 以 75 mgd 维持治疗至少 12 个月。保守治疗者：在入院后氯吡格雷负 荷量后每日维持至少 1 个月，如能延长到 1 年则更好。 替罗非班 30min 内以 0. 4g/(kg min) 静脉负荷，后以 0. lg/(kg min)静脉 维持 4896h。 抗凝药，达肝素（法安明）120ukg，次12 小时；那曲肝素钙（速避凝） 212kg，次12 小时；依诺肝素（克塞）1mgkg，次小时；皮下注射， 7d。磺达肝癸钠，2.5mg/d；皮下注射，8 d。 调血脂药，洛伐他汀 2540mg，辛伐他汀 2040 mg，阿托伐他汀 1020 井冈山大学附属医院诊疗规范 11 mg，普伐他汀 2040 mg，氟伐他汀 4080 mg，舒瑞伐他汀 510 mg，均为晚 上 1 次口服；血脂康 600 mg 每日 2 次口服。 3.用药指导 （1）硝酸酯类与 受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作，并互相抵 消药物的不良反应(例如心率增快)。急性期持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性， 应维持每天至少 8 h 的无药期。 （2）二氢吡啶类 CCB 对心脏收缩和传导功能有明显的抑制作用，应尽量避免 与 受体阻滞剂合用。非二氢吡啶类 CCB 不宜用于左心室收缩功能不良的患者。 （3）准备行 CABG 或非心脏性手术者可继续应用 ASA；术前停用氯吡格雷 5 d。手术前 12-24 h 停用依诺肝素。 （4）无明确的禁忌证时均推荐接受抗凝治疗，低分子肝素抗凝。 （5）入院 24 h 内测定空腹血脂水平。如无禁忌证，无论基线低密度脂蛋白胆 固醇水平如何，所有患者均应给予他汀类药物治疗，使 LDL-C 达到5 min)，尤 其是发病前使用利尿剂、低镁、低钾的患者。但镁剂治疗并不能降低病死率。因 此不支持在 STEMI 患者中常规补充镁剂。 5.主要药物注意事项 （1）吗啡的不良反应：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制，如出现呼吸抑制，可每 隔静脉注射纳络酮.g，最多 3 次。 （2）溶栓的主要并发症是出血，特别是颅内出血，病死率高，减少出血并发症 的关键是除外有严重出血倾向的患者。一旦患者在开始治疗后 24h 内出现神经 系统状态变化，应怀疑颅内出血，并应：停止溶栓、抗血小板 和抗凝治疗；立即进 井冈山大学附属医院诊疗规范 17 行影像学检奄排除颅内出血；请神经科和（或）神经外科和血液学科会诊，根据临 床情况，颅内出血患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物，一旦 明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下隙出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿， 给予 10 U 冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供 V 因子和III 因子，并能增加血 容量，使用普通肝素的患者，用药 4h 内可给予鱼精蛋白 (lmg 鱼精蛋对抗 100 U 普通肝素）；如果出血时间异常，可输人 68 U 的血小板。同时控制血压和血糖； 使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。 （3）替罗非班不建议应用于年龄75 岁的患者，明显增加颅内出血风险。 （4）醛固酮受体拮抗剂通常在 ACEI 治疗的基础上使用。对 STEMI 后 LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮 受体拮抗剂。ACEI 和螺内酯联合应用较 ACEI 和 ARB 联合应用有更好的价效 比，一般不建议三者联合应用。 第三节第三节 缺血性心肌病缺血性心肌病 一、一、诊诊断依据断依据 符合以下一、二、三条件者即可诊断为缺血性心肌病，如再符合条件四可能 确诊。 1.有动脉动脉粥样硬化的证据。 2.有心脏增大、心力衰竭和心律失常的临床表现。 3.冠状动脉供血不足的心电图表现，包括：ST 段压低、T 波低平或倒置、QT 间期延长、QRS 波群电压低等。 4.冠状动脉造影或血管内超声或光学相干断层扫描示血管直径丢失50%或 井冈山大学附属医院诊疗规范 18 管腔面积丢失7075%。 本病须与与其他心肌病(特别是原发性扩张型心肌病)、心肌炎、高血压性心 脏病、内分泌病性心脏病等相鉴别。 二、二、检查检查 1血脂，血糖。 2胸片，心电图，动态心电图，超声心动图。 3核素心肌显像及心血池扫描。 4必要时血流动力学监测。 5有条件者冠状动脉造影。 三、治三、治疗疗 1一般措施：可从事工作和一定运动，戒烟，避免各种诱因。 2治疗并存的高血压、糖尿病及血脂代谢紊乱。 3药物治疗：可单用或联合应用以下药物。 （1）硝酸酯类：硝酸甘油 0.5mg，胸痛时舌下含服。消心痛 520mg，34/d， 或 10mg 胸痛时含服。其他中、长效制剂如异乐定亦可选用。 （2） -受体阻滞剂（与硝酸酯类药物联合应用）：心得安 1030mg，34/d，美 多心安 25100mg，2/d，氨酰心安 50200mg/d，分 2 次口服。 （3）钙离子拮抗剂：硫氮卓酮 3090mg，3/d，络活喜 510mg，1/d；异搏定或 其他药物。 4调脂及抗血小板药物：有血脂代谢紊乱者选用相应的调脂药物（见血脂代 谢紊乱的治疗）。抗血小板药物常用的有阿司匹林 0.1g，1/d，力抗栓 0.25g，1/d 等。 5有条件者应择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），不适宜作 PTCA 者 井冈山大学附属医院诊疗规范 19 应尽量选择激光血运重建或冠脉旁路移植术。 6心力衰竭的治疗同扩张型心肌病 （1）适当休息，防止过劳：有心功能不全者应严格控制体力活动，防止心脏进 行性扩大。 （2）治疗心力衰竭及心律失常（分别参见充血性心力衰竭及心律失常的治疗）。 对有室性早搏，室性心动过速等心律失常者，可选用小剂量胺碘酮 0.2g，1/d，长 期维持治疗，亦可选用索他洛尔 4080mg，2/d。 （3）增强心肌营养及代谢治疗：适当补充维生素 B1.C、E，三磷酸腺苷、辅酶 A、辅酶 Q10 以及果糖等，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用 的中成药如茶多酚、虫草制剂等亦可适当应用。 （4）预防及控制感染，防止栓塞等并发症：有呼吸道等感染者应常规应用抗生 素，如青霉素 80 万 U 肌注，2/d，严重者应用头孢菌素类及其他敏感抗生素。由 于心肌收缩力减弱，心室扩大，尤其是在心房纤颤时更易形成附壁血栓，可用阿 司匹林 0.10.3g/d，必要时口服华法林 2.510mg/d 抗凝。 （5）心脏移植：对心力衰竭晚期病人，若其他重要脏器功能基本正常，且年龄 60 岁，有条件者进行心脏移植。 7心律失常的治疗参见各种心律失常的相应内容。 8由于冠状动脉多支病变且心功能差，一般不适宜作经皮腔内冠状动脉成 形术和冠状动脉搭桥术，有条件者可试用激光心肌血管重建术。 9采用中药治疗以改善微循环。 第四节第四节 微血管性心绞痛微血管性心绞痛 井冈山大学附属医院诊疗规范 20 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方式 （5）心理社会因素。 二、二、诊诊断依据断依据 1有典型的劳力性心绞痛。 2运动负荷心电图阳性，即 ST 段压低0.1mV。 3左室功能及冠状动脉造影正常。 4麦角新碱激发试验阴性，即此类心绞痛应排除大的冠状动脉痉挛所致。 5冠脉血流储备力降低。 三、三、检查检查 1血脂，血糖。 2心电图及平板运动心电图，超声心动图。 3核素心肌显像加运动试验。 4心房调搏测定冠脉血流贮备能力。 5冠状动脉造影及麦角新碱试验。 四、治四、治疗疗 1一般治疗 （1）对病人做好解释工作及卫生宣教。 （2）合理安排工作与生活，减轻精神负担，避免大的体力消耗。 （3）注意饮食及戒烟，以低脂、低盐饮食为主。 （4）积极治疗各种可能加重心绞痛的疾病。 2抗心绞痛及其他有关的药物治疗 （1）硝酸盐类及类似制剂：常用消心痛 10mg，3/d，异乐定 井冈山大学附属医院诊疗规范 21 2050mg，12/d，急性发作时可用硝酸甘油含服或静滴。 （2）-肾上腺素能阻滞剂：常用美多心安或氨酰心安 25100mg，2/d，康可 2.510mg，1/d。 （3）钙离子拮抗剂：可能是对此类病人疗效相对更好的药物，如硫氮卓酮 3060mg，3/d，心痛定或尼群地平 10mg，3/d，或络活喜 510mg，1/d。 3抗血小板制剂：阿司匹林 75100mg，1/d；潘生丁 2550mg，3/d；力抗栓 0.250.5g/d。 4降血脂药物： （1）高 TC 血症：首选 HMG-COA 还原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美 降脂）1080mg，1/晚，辛伐他汀（舒降脂）540mg，1/晚，普伐他汀（普拉固） 1040mg，1/晚，氟伐他汀（来适可）1040mg，1/晚。此外，亦可选用国产降脂药， 如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。 （2）高 TG 血症：经非药物治疗不能使 TG 降至 4.07mmol/L 以下时，应开始 药物治疗，首选贝丁酸类，次选他汀类，用法用量同上。 （3）混合型高脂血症：以 TC 和 LDL-C 增高为主者，首选他汀类，以 TG 增高 为主则用贝丁酸类，如 TC，LDL-C 及 TG 均显著升高，在单一药物治疗无效时， 可联合用药，可选择贝丁酸类加胆酸隔置剂，或胆酸隔置剂加烟酸，慎用他汀类 加贝丁酸或烟酸类联合。 （4）低 HDL-C 血症：单纯的低 HDL-C 血症一般不需药物治疗，绝大多数合并 高 TC 或高 TG 血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升高 HDL-C 水平。 5基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。 井冈山大学附属医院诊疗规范 22 心源性休克心源性休克 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方（5）心理社 会因素。 二、二、实验实验室室检查检查 常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质 NT- proBNP、BNPN 和心电图、胸片。 如病情稳定后进一步行超声心动图等。 三、三、诊诊断断评评估与估与鉴别诊鉴别诊断断 1.心原性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排血量急剧且明显降低从 井冈山大学附属医院诊疗规范 23 而导致各脏器灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢 障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。 2.临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。收缩压 80mmHg，或原有高血压者，其收缩压下降 80mmHg 或收缩压16 cmH2O 不予补液，宜给予血管扩张剂 3血管活性药物的使用 （1）儿茶酚胺类药物： 多巴胺：一般用中等剂量 2-10ug/kgmin，此剂量正性肌力作用最强，特别适 用于心功能不全伴休克患者。若此剂量血压回升不理想，可加用可拉明。 可拉明：一般剂量为 2-6ugkgmin，常在单用多巴胺效果不理想时加用。 多巴酚丁胺：常用剂量 2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特别在急性心 肌梗死伴心功能不全患者休克明显时与多巴胺合用。 （2）血管扩张剂： 硝普钠：常用剂量一般为 0.5-2ugkg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合 并休克时常与多巴酚丁胺或多巴胺合用。 硝酸甘油：一般用量为 20-40ugmin。适用于 PCWP 升高而动脉压正常或轻 度降低的低心排出量休克或和心功能不全患者。 4纠正酸中毒 井冈山大学附属医院诊疗规范 25 给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况，血气和 pH 值等而定。 5纠正水、电解质平衡紊乱 除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。 6脑水肿的防治 可静脉推注地塞米松 10mg，每日 1-2 次。有心功能不全者可用速尿 20mg 静 注脱水。有脑水肿明显表现者，可以甘露醇 125-250mg 静脉注射，每日 2-4 次。 7急性肾功能不全的防治： 尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。密切观察尿量。有急 性肾功能不全者应行人工透析。 8主动脉内气囊反搏(IABP) 在心源性休克的病人，特别是 AMI 引起的心源性休克的病人，IABP 治疗应 尽早使用。心功能不全明显时可与正性肌力药物联合使用。 9病因治疗 抗休克治疗的同时，进行休克病因的治疗：抗感染，抗过敏，镇痛，血管重建 等。 10激素的应用 激素可预防脑水肿，稳定和减轻病情。可应用于任何种类的休克患者。剂量 一般为 10-20mgd。 井冈山大学附属医院诊疗规范 26 井冈山大学附属医院诊疗规范 1 心力衰竭心力衰竭 第一节第一节 急性心力衰竭急性心力衰竭 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方（5）心理社 会因素。 二、二、实验实验室室检查检查 血常规、肝肾功能、电解质、NT-proBNP、BNPN、心肌坏死标记物和心电图、 胸片。可进一步行超声心动图等。 三、三、诊诊断断评评估与估与鉴别诊鉴别诊断断 1定义： 指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急性淤血 综合症。 2分型： 急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。 急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异 常，心排血量显著、急骤降低和肺静脉压急骤升高。 3.诊断标准 （1）突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓，面色苍白，口 唇青紫。 （2）咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出。重者可因缺 氧导致神智模糊。 （3）双肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1 减弱，心率升高，可闻及 S。 井冈山大学附属医院诊疗规范 2 （4）X 线片可有 kerley， B 线，肺门云雾样阴影见全肺血管模糊，肺门增宽呈 蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。 （5）肺毛细血管压力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。 具备第 1-3 项可疑诊，兼有第 4 项或第 5 项可确诊。 4.鉴别诊断： 支气管哮喘和失血性休克。 四、治四、治疗疗 1一般治疗 （1）绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡 35mg 或度冷 丁 50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥（鲁米那）。 （2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续 心电、血压、血氧饱和度监测。 （3）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为 46L/min，人工气囊或面罩给氧，流量一 般为 810L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。 2补充血容量 首选低分子右旋糖酐 250500ml 静滴，或 0.9%氯化钠液、平衡液 500ml 静 滴，最好在血流动力学监护下补液，前 20min 内快速补液 100ml，如中心静脉压 上升不超过 0.2kPa（1.5mmHg），可继续补液直至休克改善，或输液总量达 500750ml。无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周 静脉充盈不良，尿量30ml/h，尿比重1.02，中心静脉压0.8kPa（6mmHg），则 表明血容量不足。 3血管活性药物的应用 首选多巴胺或与间羟胺（阿拉明）联用，从 25ug/(kg.min)开始渐增剂量，在 井冈山大学附属医院诊疗规范 3 此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。 （1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg），而心脏 指数2.2L/(minm2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油 1530ug/min 静滴或 泵入，并可适当利尿。 （2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数2.2L/(min.m2)， 肺毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚 妥拉明 100300ug/min 静滴或泵入，必要时增至 10002000ug/min。 （3）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数2.2L/(min.m2)，肺 毛细血管嵌顿压2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10ug/min 开 始，每 5min 增加 510ug/min，常用量为 40160ug/min，也有高达 430ug/min 才 有效。 4正性肌力药物的应用 （1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头 24h，尤其是 6h 内应尽量避免使 用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰 0.20.4mg，静注。 （2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正 常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细血管嵌顿 压高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺 510ug/(kg.min)，亦可选用多培沙明 0.251.0ug/(kg.min)。 （3）磷酸二酯酶抑制剂药物：常用氨力农 0.52mg/kg，稀释后静注或静滴， 或米力农 28mg，静滴。 5其他治疗 （1）纠正酸中毒：常用 5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠，根据血气分析结果计算 井冈山大学附属医院诊疗规范 4 补碱量。 （2）激素应用：早期（休克 46 h 内）可尽早使用糖皮质激素，如地塞米松（氟 美松）1020mg 或氢化可的松 100200mg，必要时每 46 h 重复次，共用 13 d，病情改善后迅速停药。 （3）纳洛酮：首剂 0.40.8mg，静注，必要时 24 h 后重复 0.4mg，继以 1.2mg 置于 500ml 液体内静滴。 （4）机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反 搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。 （5）原发疾病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或 有禁忌证者应在 IABP 支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即 心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。 （6）心肌保护：1,6-二磷酸果糖 510g/d，或磷酸肌酸（护心通）24g/d，酌情 使用血管紧张素转换酶抑制剂等中药制剂。 6防治并发症 （1）呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时呼气末正压给氧，适当应用呼吸兴奋剂， 如尼可刹米（可拉明）0.375g 或洛贝林（山梗菜碱）36mg 静注；保持呼吸道通畅， 定期吸痰，加强抗感染等。 （2）急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量， 酌情使用利尿剂如速尿 2040mg 静注。必要时可进行血液透析、血液滤过或腹 膜透析。 （3）保护脑功能：酌情使用脱水剂及糖皮质激素，合理使用兴奋剂及镇静剂， 适当补充促进脑细胞代谢药，如脑活素、胞二磷胆碱、三磷酸腺苷等。 （4）防治弥散性血管内凝血（DIC）：休克早期应积极应用低分子右旋糖酐、阿 井冈山大学附属医院诊疗规范 5 司匹林（乙酰水杨酸）、双嘧达莫（潘生丁）等抗血小板及改善微循环药物，有 DIC 早期指征时应尽早使用肝素抗凝，首剂 30006000U 静注，后续以 5001000U/h 静滴，监测凝血时间调整用量，后期适当补充消耗的凝血因子，对 有栓塞表现者可酌情使用溶栓药如小剂量尿激酶（25 万50 万 U）或链激酶。 五、五、稳稳定期管理定期管理 积极处理原发病，减少诱因，营养心肌改善微循环。定期复查肝、肾功能。 第二节第二节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方（5）心理社 会因素。 二、二、实验实验室室检查检查 常规检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、PT-proBNP、BNP、心肌 坏死标记物和心电图、胸片，超声心动图等。 特殊检查：心脏彩超。 三、三、诊诊断断评评估与估与鉴别诊鉴别诊断断 1左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。 （1）左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、缺血性心肌损害、心肌代谢障碍 性疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、 甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰竭由严重二尖瓣狭 窄所致。 （2）常因感染、情绪激动、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋 地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。 井冈山大学附属医院诊疗规范 6 （3）劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽 及咳粉红色泡沫样痰，咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑、乏力、头晕、心慌。 （4）双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔 马律，交替脉等。 （5）X 线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。 （6）肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。 2右心衰竭 （1）多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。 （2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。 （3）发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸 水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及 相对性三尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音。 （4）X 线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰 竭，则肺野较清晰。 （5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病 病人肺动脉压增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。 3全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。 按心脏功能情况，可分 4 级（纽约心脏病学会，即 NYHA 分级）： 级： 有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮 肿等症状； 级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等 症状（即心力衰竭度）； 井冈山大学附属医院诊疗规范 7 级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭度）； 级：任何活动均可引起明显症状， 甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭 度）。 NYHA 心功能分级 心功能分 级 心功能状态客观评价 I 体力活动不受限制。一般体力活动不 引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。 A 级：无心血管病的客观证 据 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一 般体力活动即引起上述症状。 B 级：有轻度心血管病变客 观证据 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻 微活动即引起上述症状。 C 级：有中度心血管病变客 观证据 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症 状，活动时加重。 D 级：有重度心血管病变客 观证据 四、治四、治疗疗 1.休息和限制活动；治疗原发病及诱因，如治疗高血压，改善心肌供血，控制 感染 2.限制水、钠摄入：轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在 5g 左右，中度心衰者 为 2.5g，重度者为 1.5g。 3.药物治疗 （1）利尿剂：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂。NYHA 心功能 I 级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小 剂量开始(氢氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪 100mg/d 已达 最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重 稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间，仍应 根据液体潴留情况随时调整剂量。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可 井冈山大学附属医院诊疗规范 8 用以下方法：(1)静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。(2)2 种或 2 种以 上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多 巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。 （2）洋地黄：应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿 剂、某种 ACE 抑制剂和 -受体阻滞剂联合应用。洋地黄也可用于伴有快速心室 率的心房颤动患者。洋地黄没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不 主张早期应用。不推荐应用于 NYHA 心功能 I 级患者。去乙酰毛花苷针常用剂量 为 0.4mg/d，病情平稳后可改为地高辛，地高辛常用剂量 0.125mg/d。70 岁以上， 肾功能减退者宜用减半-0.0625mg，1 日 1 次或隔日 1 次。 （3）ACE 抑制剂或 ARB：全部收缩性心力衰竭患者必须应用 ACE 抑制剂，包 括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。ACE 抑制剂需无限期、终生应 用。ACE 抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补 充钾盐。亦可与 -受体阻滞剂和(或)地高辛合用。ACE 抑制剂禁忌症或须慎用的 情况：对 ACE 抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿 性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用 ACE 抑制剂。以下情况须慎用：双侧肾动脉狭 窄。血肌酐水平显著升高225.2umol/L(3mg/d1)。高血钾症(5.5mmlo/L。)。 低血压(收缩压RII，QRS 时限50，肺淤血。 3.心电图：可见多种心电图异常，如心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。其 它尚有 ST-T 改变，低电压，R 波减低，少数可见病理性 Q 波，多系心肌广泛纤维 化的结果，但需与心肌梗死相鉴别。 4.超声心动图：本病早期即可有心腔轻度扩大，后期各心腔均扩大，以左心室 扩大早而显著，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，以致二尖瓣、三尖瓣 本身虽无病变，但在收缩期不能退至瓣环水平，而彩色血流多普勒显示二、三尖 井冈山大学附属医院诊疗规范 6 瓣反流。 5.心脏放射性核素检查核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增 大，左室射血分数降低；核素心肌显影表现为灶性散在性放射性减低。 6.心导管检查和心血管造影：早期近乎正常，有心力衰竭时可见左、右心室舒 张末期压、左心房压和肺毛压增高、心搏量、心脏指数减低。心室造影可见心腔 扩大，室壁运动减弱，心室射血分数低下。冠状动脉造影多无异常，有助于与冠 状动脉性心脏病的鉴别。 7.心内膜心肌活检：可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等。活检标本除发 现组织学改变外，尚可进行病毒学检查。 8.鉴别诊断：应除外各种病因明确的器质性心脏病、冠心病、先心病及各种继 发性心肌病等后方可确立诊断。 四、治四、治疗疗 1.目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活 动，低盐饮食； 2.应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒，故应慎用。 3.常用扩血管药物、血管紧张素转换酶抑制剂、 受体阻滞剂等长期口服，可 延缓病情进展。 4.中药黄芪、生脉散、参附和牛磺酸等有抗病毒，调节免疫力改善心脏功能等 作用，长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。 5.植入双腔或三腔起搏器，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解 症状，有一定疗效。 6.对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。 井冈山大学附属医院诊疗规范 7 五、出院管理五、出院管理 本病的疗程长短不等，充血性心力衰竭的出现频度较高，预后不良。出院后 常规按慢性心力衰竭规律服药，一月后复查心脏彩超，肝肾功能，如无特殊改变 可半年后复查。 第二节第二节 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 一、一、详细询问详细询问病史病史 包括以下内容：（1）家族史；（2）病程；（3）症状及既往史；（4）生活方式（5）心理 社会因素。 二、二、实验实验室室检查检查 常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一 步查超声心动图等。 必要时特殊检查：心导管检查。 三、三、诊诊断断评评估与估与鉴别诊鉴别诊断断 该病以心肌进行性肥