胆囊炎规培讲课.ppt

胆囊炎的处理,Cholecystitis,胆囊炎,胆囊的解剖,胆囊炎的处理,胆囊炎的分类、病理、临床表现,Anatomy of Gallbladder,胆囊分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部分,胆囊为一囊样器官，呈梨形，长约5cm8cm，宽为3cm5cm,肝总管：长约3cm，最长可达7cm，直径0.40.6cm 胆总管：长约79cm，直径0.4 0.8cm,通常胆总管的长度与直径约是多少厘米？,G-杆菌 厌氧菌,胆囊炎 Cholecystitis,病理改变,Pathology,Question: 1、胆囊为空腔脏器，请问胆囊壁由哪几层组成？ 2、阑尾和胆囊都是盲端的空腔器官，以前学到的急性阑尾炎临床病理分几型？,病理改变,Pathology,胆囊内压继续增高 ，囊壁血液循环障 碍，胆囊壁坏疽， 引发急性坏疽性胆 囊炎，可形成穿孔， 多发生底部和颈部， 波及周围脏器，形成 脓肿或内瘘。,胆囊管梗阻，内 压升高、粘膜充 血水肿、渗出增 多，胆囊增大， 引发急性单纯性 胆囊炎,粘 膜,周围脏器,临床表现,Clinical Mani- festations,女性多见，50岁前为男性3倍，50岁后1.5倍。 上腹部胀痛，阵发性绞痛，夜间好发，饱餐、油腻饮食诱发。 放散至右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食。 轻至中度发热，若出现寒战高热，表明病情 严重，如坏疽或穿孔等。 10%20%可出现轻度黄疸。,临床表现,体征：右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊，炎症波及浆膜时可有肌紧张伴反跳痛，肝区叩痛，Murphy征阳性。穿孔出现弥漫性腹膜炎。 实验室检查：白细胞明显增高，肝功能可能异常。 影像学：超声首选，诊断率85%95%。见胆囊增大，壁厚（4mm），明显水肿时呈“双边征” ，及胆囊内结石。CT同样改变，且能明确周围病变。,Clinical Mani- festations,CASE 1,陈某某，女，35岁 主诉：间断性右上腹胀痛7月，加重3天 现病史：无恶心、呕吐，无发热，伴尿色加深，无身目黄染。 既往：否认肝炎病史。 查体：心率84次/分，血压135/80mmHg，右上腹压痛无反跳痛，肝区叩痛，Murphy阴性。 检验：肝功：ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L; PCT 0.06ng/ml，其余血常规、感染三项、肾功能、凝血功能、电解质、肿瘤七项等基本正常； 检查：腹部彩超示：胆囊轻度增大，胆囊张力增高，壁轻度增厚，内壁粗糙模糊，胆囊腔内见数个大小不等结石，最大直径约6mm；,1.初步诊断？轻重程度？ 2.判断依据？,急性胆道感染的诊断和治疗指南,入院当天： 血象正常，体征轻，无腹膜炎；考虑单纯性胆囊炎，病情轻。,治疗原则,Treatment,非手术：急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗，待病情缓解后再择期手术。 手术治疗：病情无缓解，或已诊断为化脓、坏疽、穿孔应尽早手术治疗，术后合理应用抗生素。 手术方式：1.胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除术（LC） 2.部分胆囊切除术：估计分离胆囊床困难或可能出血者 3.胆囊造口术：高危病人或局部粘连解剖不清 4.PTGD：病情危重不宜手术的化脓性胆囊炎病人 胆囊切除时有下列情况应行胆总管探查术: 1.胆总管有梗阻；2.术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块；3.胆总管扩张直径超过1cm；4.胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。,CASE 1,陈某某，女，35岁 主诉：间断性右上腹胀痛7月，加重3天 现病史：无恶心、呕吐，无发热，伴尿色加深，无身目黄染。 既往：否认肝炎病史。 查体：心率84次/分，血压135/80mmHg，右上腹压痛无反跳痛，肝区叩痛，Murphy阴性。 检验：肝功：ALT825U/L;AST352U/L;TBIL:90.2umol/L;DBIL54.8umol/L;IBIL35.40umol/L; PCT 0.06ng/ml，其余血常规、感染三项、肾功能、凝血功能、电解质、肿瘤七项等基本正常； 检查：腹部彩超示：胆囊轻度增大，胆囊张力增高，壁轻度增厚，内壁粗糙模糊，胆囊腔内见数个大小不等结石，最大直径约6mm；,患者诉反复上腹部疼痛，严重影响生活质量，要求手术治疗。 作为主管医师：下一步如何处理？,查明肝功能异常情况,入院后1-2天： 治疗：低脂低胆固醇饮食 天晴甘美200mg+5%GS 250mg qd ivgtt 头孢替安2g+0.9%NS 100ml bid ivgtt 盐酸屈他维林注射液40mg+0.9%NS 10ml qd iv 复查：甲肝、乙肝、丙肝、戊肝病毒均阴性 腹部MR平扫+增强+MRCP提示： 1.胆囊多发结石伴胆囊炎； 2.考虑胆总管下段结石伴胆总管、肝总管扩张；,下一步治疗？,入院第37天： 行ERCP术：术中见约0.5cm黑色结石1枚及大量黄褐色泥沙样结石，术后放置鼻胆引流管； 治疗：善宁0.1mg q12h iH 奥美拉唑40mg+0.9%NS 100ml bid ivgtt 术后第1次复查指标：WBC 10.87X109/L 中性比 0.78 淀粉酶 169U/L ALT583U/L;AST152U/L;TBIL:55.4umol/L;DBIL34.5umol/L;IBIL20.9umol/L; 第2次复查：WBC 8.4X109/L 中性比 0.685 淀粉酶 153U/L ALT319U/L;AST53U/L;TBIL:36.6umol/L;DBIL22.2umol/L;IBIL14.40umol/L; 入院第812天 第8天 全麻下腹腔镜胆囊切除术（LC） 复查：WBC 6.83X109/L 中性比 0.556 ALT125U/L;AST30U/L;TBIL:28.4umol/L;DBIL18.2umol/L;IBIL14.40umol/L;,CASE 2,刘某某，男，76岁 主诉：反复右上腹胀痛6月，呕吐5天 现病史：呕吐*胃内容物，尿色加深，外院保守治疗无效，伴有咳嗽咳痰，咳大量白痰。 既往：2年前体检发现“胆囊结石”；高血压病史10年余； 查体：心率84次/分，血压92/54mmHg，T 38.7，右上腹压痛反跳痛，腹肌稍紧，肝区叩痛，Murphy阳性。 检验：WBC 14.58X109/L 中性比 0.927 血气：PO268.7mmHg ；PCO227.0mmHg 肝功：ALT41U/L;AST57U/L;TBIL:140.5umol/L;DBIL117.7umol/L;IBIL22.80umol/L; PCT 60.76ng/ml，肌酐201umol/L,其余淀粉酶、血糖、电解质、凝血功能正常。 检查：门诊腹部彩超示：胆囊增大，壁增厚，胆囊多发结石，胆总管上段增宽，肝内胆管增宽； 急诊腹部CT平扫：考虑：胆总管下段结石伴其水平以上肝内、外胆管明显扩张。胆囊多发结石，胆囊炎。,腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术,胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术 Laparoscopic Cholecystectomy (LC) 1987 法国里昂 Philipe Mouret,小切口胆囊切除术 Open Minichole- cystectomy,开腹胆囊切除术 Open Chole- cystectomy (OC),有创,微创,腹腔镜胆囊切除术的优点,手术创伤小，手术时间大大缩短 康复快，住院天数少 无明显手术疤痕，切口并发症少 术后肠粘连肠梗阻少,OC与LC手术切口创伤对比,畅想：可有其他手术方法