肺结核病的外科治疗.ppt

1,结核病的外科治疗,北京市结核病胸部肿瘤研究所 北京胸科医院 胸外科 白连启,2,黎明时期,119世纪初，开胸使肺萎陷，使空洞缩小。 219世纪末，Forlanini C, Murphy 人工气胸术；Quincke H肋骨切除使肺萎陷，即胸廓成形术的诞生。 3胸廓成形术（脊椎旁肋膜外全胸廓成形术；全胸廓成形术即111肋切除等） 人工气胸术、人工气腹术、 斜角肌切断术、弛缓成形术、复合肺尖萎缩术、愈合烧灼术、胸膜外气胸术、胸膜外填充术、空洞切开术 肺部分切除术（局灶性，硬化性，小干酪灶）。 问题：抗结核药的不充分，创伤之感染，直接疗法难以推广应用。,3,兴盛时期（二次战以后，1945年）,兴盛初期 1；. 2封闭式气管内麻醉。 3手术技巧。 4术后管理，（50年代初，美国麻醉医生Sufer建立ICU病房） 5结核化疗的进步，使愈合烧灼术、胸膜外气胸术、胸膜外填充术、人工气胸术、人工气腹术疗效增强。 第二次世界大战以后，有机无刺激高分子材料问世，胸膜外小球填充术诞生。致命缺点：压迫坏死，几年后废止。代之弹性多孔小球的骨膜外填充随着抗结核药的不断出现，直接疗法再次讨论，空洞切开，搔刮，肌肉填充。 61955年SM、PAS、INH作为化疗的主流。 7肺叶切除、全肺切除。 8肺解剖进展，肺近代生理学的诞生。,4,兴盛中期（1955年后） 上述术式进一步发展，接着 1难治性肺结核作为讨论重点。 260年代RFP，EMB出现。 3结核性脓胸的治疗（在以前采用胸廓成形术，现在可采用胸膜剥脱术）。 兴盛末期（1965年后） 1初治患者痰菌阴转率100%。 2需手术病历明显减少，手术对象慢性脓胸。,5,转换期（1975年后）,1肺结核外科的萎缩。 2肺癌比例增加。,7,一、肺结核外科治疗进展,肺结核的外科治疗在我国已有70余年的历史。初期，各种形式的萎陷疗法、胸廓成形术以及肺切除术相继应用于临床，这些手术方法大大地降低了因活动性结核感染造成的死亡率。 随着肺解剖、肺功能研究的进步及手术技术的不断提高，外科治疗也以停止排菌，空洞闭合为目的。由于规范化疗对肺结核病越来越有效，外科治疗在确保肺断面内无活动病灶存在的情况下，以小范围切除病灶或肺叶为宜。,8,一、肺结核外科治疗进展（续）,1、上世纪60年代，肺结核合并支气管内膜结核病例由于采用粘膜外缝合方法，大大降低了支气管胸膜瘘的发生率。 2、70年代，支气管成形术最大限度地保留了远端正常支气管和肺组织。适用于气管、支气管的局部狭窄或阻塞而远端支气管、肺组织正常。 3、近年来，手术入路从切除肋骨入胸，改成不切肋骨由肋间入胸，更易被患者接受。 4、电视胸腔镜辅助下小切口开胸手术，使肺结核外科治疗创伤变得更小。,9,一、肺结核外科治疗进展（续）,近年来其它气管内治疗，包括：高频电刀治疗，激光治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内支架及球囊扩张治疗气道狭窄等已逐步应用于临床。 另外，支气管动脉栓塞术成为治疗大咯血的一种有效手段。 采用Seldinger法行股动脉穿刺，将浸泡于造影剂中已软化的小明胶海绵颗粒注入咯血部位的支气管动脉，栓塞该部位的支气管动脉治疗大咯血。 还有对肺结核严重并发症的治疗也取得了一定的成绩，大网膜填塞或转移肌瓣治疗支气管胸膜瘘，以及生物胶粘堵治疗微小支气管胸膜瘘都取得了较好的效果。,10,一、肺结核外科治疗进展（续）,随着肺结核治疗的进步，手术适应证也在发生变化，肺结核手术治疗趋于慎重，除慢性耐多药者外，空洞肺结核一般均先采取内科规范抗结核治疗。直径小于3cm的结核瘤排除癌性病变者，应规范抗结核治疗。单侧毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张合并反复感染、耐多药结核或大咯血者，应考虑手术治疗。 随着新抗结核药物的出现以及治疗模式的改进，适于外科手术的肺结核病例将会减少，外科手术治疗的患者一般占肺结核病患者总数的2-5%。 严格掌握手术适应证，把握手术机，术前及术后规范抗结核治疗，在一定范围内发挥外科手术在结核病整体治疗中的作用势在必行。,11,12,13,北京胸科医院胸外科肺结核临床资料 本文报道我院胸外科1999年1月-2007年12月手术切除的388例肺结核病的临床疗效，供大家参考。 388例中男性208例，女性180例，男/女为1.16:1。年龄12岁-76岁，平均40.0岁。本组病例占我院同期住院肺结核病例的2.1%。全组术后病灶及支气管残断均经病理学检查证实。 入院查痰结核菌阳性72例，阳性率18.6%。术前诊断：浸润性肺结核95例、结核球或干酪性肺炎22例、肺内阴影81例、慢性纤维空洞性肺结核58例、肺结核合并曲菌球形成15例、结核性支气管狭窄28例、结核性毁损肺59例、结核性支气管胸膜瘘6例、急诊结核性大咯血24例。24例大咯血患者24小时平均量为900ml(600ml-1800ml)。,14,全组有耐药资料22例，其中单一耐药肺结核2例，多耐药肺结核5例，MDR-TB15例。耐药患者包括：单或双肺浸润性肺结核5例，慢性纤维空洞性肺结核7例和结核性毁损肺10例。 全组平均病史36.5个月，其中初治病人34例，复治病人306例。全组患者抗结核治疗平均20.1个月（0月-180月）。,15,全组388例肺结核病手术方式（例）,*胸膜全肺2例、胸膜复合肺叶1例、支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例,16,全组手术平均出血量375.5ml。全肺切除平均出血量276.3ml，肺叶切除平均出血量195ml，肺段或楔形切除平均出血量65.2ml，其它手术平均出血量852.2ml。 全组耐药肺结核病22例，包括：全肺切除术9例、肺叶或复合肺叶切除术11例、支气管胸膜瘘补+胸廓成形术1例、带血管蒂肌瓣移植术1例。耐药肺结核手术平均出血量702.9ml。 手术并发症发生率8.5%(33/388)，其中急性呼吸衰竭18例、胸腔内活动性出血1 例、胸腔感染6例、心律失常8例。无手术死亡病例。全组平均住院日42天（13天-416天）。 临床治愈率96.0%。 白连启.388例肺结核外科切除病例分析.中国防痨杂志，2009年8月，31（8）：484-487.,17,二、空洞性肺结核的外科治疗,空洞性肺结核是浸润性肺结核、肺结核瘤和干酪性肺炎等的干酪性坏死组织发生液化、脱落与排出，形成空洞。空洞性肺结核是结核病的重要传染源。 （一）手术适应症 1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。 2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。 3、不能除外癌性空洞者。,18,二、空洞性肺结核的外科治疗（续）,（二）术前准备 1、痰结核菌检查及耐药性试验。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、呼吸道雾化吸入治疗，对防止术后并发症具有积极意义。4、肺功能测定和血气分析，对保证手术安全十分必要。 （三）手术要点 空洞所在肺段或肺叶的切除。一侧肺多发空洞，必要时可考虑全肺切除，对侧肺应无活动病变。手术应做到肺断面无结核病灶，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。支气管残端缝合应组织状态正常并无张力，用周围组织包埋支气管残端。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。 （四）术后注意事项 术后应根据切除标本的病理组织学检查结果以及结核菌是否耐药和术后余肺状况来确定化疗时间。对于长期排菌及耐药病例，术后应给予3种以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。,19,三、结核瘤,结核球也称结核瘤，直径一般2cm，呈圆、椭圆或稍不规则形等。有完整的纤维包膜，内含干酪坏死组织，可见钙化，活动性病灶部分干酪样坏死组织溶解，甚至空洞形成，结核瘤附近常有结节性卫星灶。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶，无法达到治疗目的，并对不同药物产生不同程度的耐药。 （一）手术适应症 1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上，痰菌阳性，合并咯血者。 2、结核瘤不能排除恶性病变者。 3、结核瘤直径大于3cm，经规范抗结核治疗无效，或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大，可作为手术相对适应证。,20,三、结核瘤（续）,（二）术前准备 1、痰结核菌检查。2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，如呼吸道雾化吸入治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。3、肺功能测定，手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。 （三）手术要点 术中应作冰冻切片病理检查以明确诊断，结核球者手术宜保守，对位于肺表面孤立病灶者可作楔形切除，位于肺深部者可行肺段或肺叶切除。手术应做到肺断面无结核病变，以免出现术后肺断面瘘或脓胸。 （四）术后注意事项 术后行结核瘤内病变组织的结核菌检查。术后应给予规范抗结核治疗6个月以上。,21,四、大咯血的外科治疗,临床上将一次咯血量超过300ml，或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。大咯血的病因大致有以下几类:感染性疾病，肿瘤，胸部创伤，先天性血管畸形，胸腔内心血管病变，异物，医源性损伤等。肺结核是咯血最为常见的病因。 大咯血时应绝对卧床，一般应平卧或身体偏向患侧，解除呼吸道梗阻，保证呼吸道通畅，使用止血药物，输血补充丢失的血容量。必要时行出血部位支气管动脉栓塞术等。上述措施无效时应请胸外科会诊。,22,四、大咯血的外科治疗（续）,（一）手术适应症 1、一次咯血量超过300ml，或24h咯血量大于600ml，内科保守治疗无效者。 2、反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。 3、出血部位明确。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术。,23,四、大咯血的外科治疗（续）,（二）术前准备 出血部位的判断：结合肺结核病史、症状体征、X线检查、胸部CT断层、纤维支气管镜检查支气管、动脉或肺动脉造影等，出血部位的判断一般比较容易。另外，咯血期间的肺部听诊，对咯血部位的判断常有很大帮助。支气管动脉栓塞术等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。然而，咯血患者原发病因依然存在，许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。 手术应在休克纠正，血容量补足，大咯血暂停，病情相对稳定时进行。但当大咯血危及患者生命，其它治疗措施又不能奏效时，应抓紧时间行手术治疗。,24,四、大咯血的外科治疗（续）,（三）手术要点 1、麻醉应行双腔气管插管，左右侧隔绝良好，可防止患侧积血灌入对侧肺内，避免术中及术后并发症的发生。 2、手术切除范围应以咯血部位肺叶切除为主，术中不断吸净肺内积血保证余肺复张，由于肺结核咯血患者病程多较长，脏层及壁层尤其是纵隔处胸膜毛细血管增生明显，甚至形成大量侧支血管，血运十分丰富，操作必须小心谨慎，止血彻底，避免病灶及内容物污染胸腔。另外，肺动脉及静脉由于水肿质地较脆，剥离应避免暴力。预防胸腔感染。 （四）术后注意事项 术后应根据痰菌的情况，余肺的病灶情况，切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后抗结核时间。术后应予以规范抗结核治疗12个月。,25,五、纵隔淋巴结结核,纵隔淋巴结结核主要是吸入含有结核菌的微滴飞沫引起。当结核菌经呼吸道到达肺泡后，是否发病取决于结核菌量及毒力以及患者的免疫力。 发病者在肺内形成原发灶，结核菌在沿淋巴途径到达气管及支气管淋巴结，引起淋巴结肿大。由于儿童及青年人对结核菌敏感，故淋巴结肿大可十分明显。当患者对结核菌的变态反应强而机体免疫力低下时，肿大淋巴结可发生干酪坏死或压迫气管和支气管产生相应临床症征。 线胸部检查：肺门区呈圆形或卵圆形中密度阴影，有时外缘不规则或成分叶状向肺门突出，双纵隔阴影增宽增重。,26,五、纵隔淋巴结结核（续）,诊断：肺门淋巴结结核多见于儿童和青年人。旧结核菌素试验（“”）：72小时硬结呈（儿童1515mm,成人2020mm）强阳性者，儿童有诊断意义而成人则有助于诊断。临床根据结核病史、线检查、“”试验不难确诊。 纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。但经规则的抗结核治疗病灶增大或病灶压迫呼吸道产生呼吸困难者或引起肺不张者可考虑外科手术治疗。,27,五、纵隔淋巴结结核（续）,（一）手术适应症 1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状，经正规抗结核治疗下，病灶不见吸收而继续扩大者。 2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别，不能做出明确诊断者。 3、病变淋巴结直径大于3CM，且已形成结核性脓肿者。 4、伴有肺不张，干酪性肺炎，经内科治疗无效者。 （二）术前准备 纵隔淋巴结结核首先应经规范抗结核治疗。,28,五、纵隔淋巴结结核（续）,（三）手术要点 对于淋巴结肿大未与肺及纵隔器官牢固粘连，应完整摘除。淋巴结内坏死明显且与周围器官明显压迫粘连，行病灶清除术为宜。当病变侵犯肺组织在摘除淋巴结同时应行肺切除术，支气管已经产生不可逆病变时应作肺叶切除术。 支气管淋巴瘘以修补为主，瘘口较大可行肺切除或支气管成形术。应避免病灶破损污染胸腔导致结核性脓胸的发生。清扫肿大的淋巴结后应充分止血以减少内出血的发生。 （四）术后注意事项 纵隔淋巴结结核术后规范抗结核治疗至少12个月以上。,29,六、肺结核合并支气管结核的外科治疗,肺结核合并支气管结核并非单一的肺结核或支气管结核，多年来此病治疗常按普通肺结核手术对待，术后并发症多、疗效欠满意，如何治疗肺结核合并支气管结核应引起高度关注。 本文报道我所胸外科1973年1月至2007年底手术切除的205例肺结核合并支气管结核的病例特点和治疗效果，供大家参考。,30,临床资料,205例肺结核合并支气管结核中男性113例，女性92例，年龄从2岁半-68岁，平均31岁。14岁以下3例占1.5%，15-35岁135例占65.9%，36-60岁62例占30.2%，60岁5例占2.4%。全组患者平均病史46.5个月。其中初治病人37例，复治病人156例。术前症状:咳嗽132例，发热58例，咯血31例。 术前痰查结核菌阳性率56.6%（116/205），包括：G1 15例、G2 26例、G3 28例、G4 32例、G5 7例、G6 3例、G7 2例、G8 2例、G9 1例。 全组205例肺结核合并支气管结核术前均行支气管镜检查。支气管结核分型见表1。,31,表1全组类型,32,术式与肺结核类型,*胸膜肺叶切除术1例、胸膜全肺切除术1例、余肺切除+胸膜纤维板剥脱术1例、支气管胸膜瘘修补+胸膜纤维板剥脱+胸改术1例、支气管胸膜瘘修补+胸改术2例。,33,进一步统计显示：全组65例胸改术中切除8-10根肋骨9例，切除4-7根肋骨44例，切除4根肋骨12例。从时间上看,2000年以前行胸改术63例，2000年以后2例。采用支气管残端粘膜外缝合28例，发生支气管胸膜瘘1例。非粘膜外缝合177例，发生支气管胸膜瘘2例。全组手术病例病灶及支气管残断均经病理检查证实。,34,术后并发症发生率11.2%（23/205），包括：内出血3例、胸腔感染1例、急性呼吸衰竭16例、支气管胸膜瘘3例。支气管胸膜瘘发生率1.5%（3/205）。围手术期死亡1例，占0.05%（1/205）。临床治愈率95.0%。 术后支气管胸膜瘘3例，患者经充分胸腔引流、抗炎抗结核治疗后1例治愈，2例追加部分胸改术后治愈。 病理证实肺内结核为开放病灶者141例，占68.8%(141/205)。术后患者使用包括利福平在内的4种以上抗结核药物半年两年。或根据患者耐药情况选择3-4种敏感抗痨药物治疗一年以上。 白连启，205例肺结核合并支气管结核的外科治疗分析.中国防痨杂志，2009年 10月,35,七、耐药结核的外科治疗,近年来，耐多药结核发病率逐渐增高，内科化疗效果差。外科手术作为对耐多药结核一项重要的治疗措施越来越受到关注。目前耐药结核手术时机的选择尚无定论。 Frieden等报道：抗结核治疗2个月者，耐药发生率为7%，214个月为19%，14个月以上为39%。明安宇：“拖延无效的内科治疗，有可能对更多的药物产生耐药性”。 另外，耐药病人本身也成为耐药菌的传染源，感染人后，形成原发性耐药患者。我们认为多耐药结核的外科治疗应趋积极。,36,MDR-TB的治疗极为困难,1、无新药。 2、结核病治疗的二个重要杀菌药同时产生了耐药，而其他配伍用药和大部分二线药物杀菌作用是有限的。 3、至今最佳的治疗方案，最完好的治疗模式，最有效的疗程尚未得到证实。,37,MDR-TB文献,38,七、耐药结核的外科治疗（续）,（一）手术适应症 1、耐多药的局限性肺结核，规则化疗18个月以上，痰菌阳性者。 2、耐多药的结核性慢性纤维空洞、脓胸、支气管胸膜瘘或一侧毁损肺，对侧肺无活动性病变者。 3、耐多药的肺结核合并难以控制的咯血，反复肺部感染者。 4、心肺功能和全身状况能耐受手术。,39,七、耐药结核的外科治疗（续）,（二）术前准备 1、痰结核菌检查及耐药试验。 2、气管镜检查，如存在内膜结核病变应做相应治疗，病变治愈或好转后再行手术治疗。气管镜检查常可确定支气管胸膜瘘的部位及程度。 3、呼吸道雾化吸入治疗。 4、肺功能测定和血气分析等，手术方式及切除范围应注意患者是否能耐受。,40,七、耐药结核的外科治疗（续）,（三）手术要点 在充分了解患者身体状况及心肺功能的基础上，根据病变范围及程度，应尽量切除活动性的结核病灶，从而达到相对根治的目的。 （四）术后注意事项 关于术后的化疗时间，Goble等建议术后抗结核治疗18-24个月，我们认为应根据术后痰菌的情况，术后余肺的病灶情况，切除标本的微生物及组织病理学的情况来确定术后化疗的时间。我们认为一般耐多药结核术后应规范抗结核治疗18个月以上。,41,八、肺结核主要并发症的外科治疗 （一）支气管胸膜瘘： 1.形成原因： (1)由于肺内结核性病灶破溃进入胸膜腔。 (2) 结核性脓胸侵及穿破肺组织导致支气管与胸膜腔相通。 (3) 肺切除术后残端瘘或肺段面瘘。,42,2.外科治疗： 手术的关键是将瘘口分离到正常组织及将瘘口闭合于无张力状态，确保足够的覆盖及免除感染因素。 （1）胸膜肺叶或胸膜全肺切除术:本术式要求有可以处理到正常气管、支气管空间，进而在气管、支气管瘘口近心端重新闭合残端。在严重瘢痕粘连的肺门区处理肺血管，勿求过分剥离，因为此时血管与外膜之间层次消失，易造成血管大出血。 （2）胸廓成形术 有学者认为肺结核全肺切除术后追加胸改的合理指征是术后胸腔感染及支气管胸膜瘘。,43,有学者认为全肺切除附加胸廓成形术对患者术后肺功能影响很大。 从远期效果上看，胸廓成形术在防止纵隔移位，防止对侧代偿性肺气肿，防止心肺功能的进一步损害起着十分重要的作用。对结核性脓胸特别是合并支气管胸膜瘘的治疗，胸廓成形术仍有不可替代的作用。,44,（二）结核性损毁肺 结核性毁损肺是指肺内同时存在纤维空洞、干酪病灶、并可合并肺段不张或支气管扩张。肺门上移，纵隔向患侧移位，胸壁塌陷，肋间隙变窄。另外结核性毁损肺常伴有混合感染及排菌，严重者可出现咯血及支气管胸膜瘘。,45,毁损肺以全肺切除为主，手术操作需按解剖层次认真仔细，必要时行胸膜外分离。术中操作应避免结核空洞破损污染胸腔。术前痰结核菌检查，阳性患者需做结核菌耐药检查。毁损肺手术后4例出现胸腔感染，经对症治疗后治愈。 手术适应症: 病变位于一侧肺内,经正规抗结核治疗无效，对侧肺内病变稳定。并且1、伴痰菌阳性或咯血者。2、合并支气管胸膜瘘或严重感染者。3、MDR-TB。术后应根据结核菌是否耐药和术后余肺状况来确定化疗时间，应给予4种及以上的敏感抗结核药物治疗12个月以上。,46,（三）结核性脓胸 结核菌通过各种途径侵入胸膜腔后感染积脓导致结核性脓胸。合并其它细菌感染则成为混合性脓胸，且多以慢性脓胸多见。 外科治疗： 1.胸腔闭式引流术： 2.胸