朝阳区护理不良事件汇总分析研究.ppt

朝阳区护理不良事件汇总分析2017,朝阳区护理不良事件管理组 2017-09,不良事件上报汇总（2016年下半年 2017年上半年）,一 上报例数及分类,二 医院上报情况,2016、2017年度上报总数对比,上报压疮数量与2016比较,上报压疮分析（1922）,(744),(1143),管路滑脱（306）,与16年数据比较,滑脱管路分类,跌倒坠床（168例）,与16年数据比较,跌倒坠床分类,给药错误（146）,与16年数据比较,给药错误类型分类,意外（204）,与16年数据比较,环节事件（194例）,与16年数据比较,环节事件分类,上报的医院数量与16年比较,11.11%,25.81%,2017年各医院护理不良事件上报情况（三级医院）,2017年各医院护理不良事件上报情况（二级医院）,2017年各医院护理不良事件上报情况（一级社区）,不良事件有效预防的环节,护理不良事件概念,护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,护理不良事件特点,与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件 与护理相关的伤害，它是在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、延迟治疗时间、并可能引发医疗纠纷和医疗事故的事件,上报中需持续改进的事项,上报时一定要注明上报单位 三级医院也要求上报朝阳区 三级医院可将北京市内容汇总上报 上报内容缺失 院内发生压疮分期与上报例数不符 按照统一格式上报,上 报,不良事件的持续改进,典型案例展示 根本原因分析,后果的严重程度,护理不良事件持续改进报表（典型案例分析） 上报日期： 2017.4.11 发生时间： 2017.4.11 医疗机构名称： 不良事件类别：管路滑脱 事件经过（详细描述）：入院时ADL得分0分，外出检查回到病房，家属在协助其上病床时，不慎导尿管脱出（？），护士观察脱出导尿管完整，外阴部无出血，红肿，经过评估后，遵医嘱重新置管 原因分析 人（任何相关人员） 患者自身，护工，家属，护士 方法 （环节、政策、指南规范 ） 1.进行预防导管滑脱的健康宣教2.主动告导管滑脱的注意事项3.固定导管保持通畅，并有导管标识 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册 ） 重新置管（尿管 机器 （技术、设备、系统 ） 环境（温度，湿度，噪声干扰，照明，净化污染） 病房要温湿度适宜，确保患者舒适 其他 护士加强巡视,改进措施与方法：1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，护士对病区内置管病人应增加巡视次数，严格交接班，密切观察病情变化。2.责任护士加强对置管患者及其家属预防管道滑脱的健康教育，悬挂防管道滑脱标识3.正确评估病人管道滑脱的危险因素，对烦躁的患者进行肢体约束4.针对患者及家属还有护工的文化层次，提供个性化的健康宣教，提高宣教效果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，与医生共同探讨更好的固定方式6.护士长组织学习并考核管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训，观察引流物颜色、性状、量 评价：意外脱管是临床护理不容忽视的重点问题之一，直接关系到患者再插管，插管困难等，因此要积极预防，通过对家属，护工进行健康宣教，护士做好交接班，做好管路评估，搬动患者时注意保护好尿管，患者尿管固定良好，未再次脱出。,cyzcy14320,丰田生产制度期望成为无缺陷的制度，其目的并不是要找出问题的归咎者，而是要找出制度失败之处。尽管如此，人们仍然有隐藏问题的倾向，