呼吸机撤离.ppt

呼吸机撤离,撤机,逐渐撤离呼吸支持 呼吸机支持参数降低 能促进基本病情的改善 与拔管不同意义,撤机种类,快速撤机：几个小时内成功撤机 麻醉以后过渡病人 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术 ARDS，COPD，高龄或虚弱病 困难撤机： 呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变,呼吸机依赖,呼吸需求超过呼吸能力，撤机往往失败 呼吸需求增加的表现： VE、RR、WOB、MIP、VT、VC 、 metabolic rate。,呼吸机依赖的原因,呼吸肌工作负荷过大 肺弹性阻力和气道阻力增加 代谢需求增加 呼吸需求增加 代谢率增高 死腔增多 肺泡通气增加,呼吸运动,呼吸动 麻醉、镇静时抑制 肌肉张力 受原发病、年龄、长期机械通气、营养状况等 影响 肌肉耐力 受营养、肌肉灌注不良、过劳影响,考虑撤机与否的重点因素,引起病人呼吸衰竭的基础病变有否控制？ 肺炎、代谢因素、肺水过多 如果基础病变没有控制，撤机往往失败,Capacity,呼吸状况评估,Demand,通气功能,自主呼吸下PH7.35，PaCO250mmHg 呼吸功能水平 RR，VT，VE，VC，MIP，f/VT 避免在FiO250%，PEEP5，VE10L条件下撤机 如下表现预计撤机失败 呼吸过快、心动过速、窒息、辅助呼吸肌工作、矛盾呼吸,通气需求,VE6即过大 VD/VT 0.6 WOB 0.6-0.8J/L,氧合,PaO2 60mmHg on FiO2 300 P（A-a）O2 350 on FiO2 1.0 Shunt 20%,代谢因素,足够的营养 营养主要作用 免疫功能 肌肉张力 创口愈合 维持渗透压,肾功能评估,肾功能维持酸碱平衡 受CO2、BUN和Cr影响 代酸时呼吸需求增加 代碱时呼吸需求降低,心血管功能评估,心率，血压在正常水平 变化范围小于20% 急剧改变并有相应症状预示撤机失败,心理和神经系统因素评估,影响呼吸驱动 无镇静和肌松 抗惊厥、癫痫药 咳嗽、恶心反射 因撤机而产生的焦虑 ICU综合症,综合指数,评估内容 肌肉功能、气休交换、心理问题 评估有一定难度 需要病人配合 是否可重复性,撤机标准,P/F150 或 SaO290% on FiO240%，PEEP 5 血流动力学稳定 清醒合作 不需镇静剂 HB 8-10g/dL以上 自主呼吸参数 RR5ml/kg,撤机流程,撤机方法,自主呼吸试验 PSV SIMV NPPV Closed-Loop Mode MMV ALV/VSV ASV,经典的撤机方法,PSV SIMV NPPV,自主呼吸试验,“T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO240% 30-120分钟 成功标准 测ABG正常范围 RR35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管,Closed-Loop Mode MMV,多次呼吸间调节 保证预定的VE 当病人自主呼吸通气量增加时，呼吸机自动降低支持水平 比较安全 暂时没有与自主呼吸试验比较的撤机效果的文献报导,Closed-Loop ModeASV,通过三次呼吸试验自动产生辅助支持力度 通过IBW自动产生RR和VT Adaptive Support Ventilation 防止通气不足和通气过渡、内源性PEEP和气压伤对病人的伤害 有文献报导能缩短撤机时间,撤机失败原因分析 （1）,呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛 阻力负荷 分泌物，气道痉挛，ETT 呼吸动 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制，相对 性通气不足,撤机失败原因分析（2）,弹性负荷 AUTO PEEP，CHF，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力 神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物,拔管前气道功能评估,气道是否通畅 分泌物清除能力 气道保护能力 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道,气道通畅性评估,气襄放气试验 气襄上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅 研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 肾上腺素，激素,拔管YES OR NO,仍需机械通气？ 需要反复吸痰？ 气道保护？ 误吸？ YES，重新考虑拔管 NO， 拔管,拔管过程,通知病人 准备氧疗器材 置病人半位 气襄上吸引 去除胶布 给病人作深呼吸 放气襄 在深吸气末拔管 氧气治疗,拔管后观察治疗,“拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始” 指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引 观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 NEB OR IV 继续治疗支气管痉挛和肺不张等,计划撤机 目的：,加强撤机连续性，减少因呼吸师单凭个人经验造成的无谓的呼吸支持时间延长 降低撤机时的盲目性，提高撤机成功率 减少呼吸支持时间，提高社会效益,方法,对于慢速撤机或困难撤机病人，生命体征稳定，原发病控制良好，准备撤机前，除一般评估外要对肌力进