颈椎病的康复治疗与护理.ppt

颈椎病的康复治疗与护理,浙江省人民医院 王元娇,一、定义,因颈椎椎间盘、骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等发生退行性改变，导致脊髓、神经根、椎动脉、交感神经等组织受到损害，如压迫、刺激、失稳等，由此产生一系列临床症状和体症，称为颈椎病或颈椎综合症。,二、颈部与颈椎病发生有关的解剖特点,1、颈椎 颈椎共有7个，第1颈椎呈环状，称寰椎；第2颈椎椎体上有齿突，称枢椎；其余椎体均与典型脊椎大体一致。,寰 椎,枢 椎,颈椎的特点：,颈椎体较小，呈椭圆形，其上面横径凹陷，上位颈椎嵌入其中增加了稳定性。两侧缘有与上位椎体相接的唇样突起的钩突，组成钩突关节（Luschka 关节）。 第2颈椎关节面近似水平，下部颈椎关节面倾斜度逐渐加大，第7颈椎约成45角。 除第12颈椎外，两椎体间有椎间盘连接，前方有前纵韧带限制过度伸展，后方有后纵韧带，其中部厚而坚韧，侧方相对薄弱。椎板间有黄韧带连接。 颈椎有三个轴的运动方位，伸屈、侧屈、及旋转，旋转功能的50%由颈12完成，屈伸活动则以颈56为中心。,颈 椎,脊柱的关节和韧带 右面,2、颈神经根 神经根在经过椎间孔时附着于孔周围的骨膜上，对脊髓有支持和固定作用。在神经根自脊髓发出至穿出椎间孔过程中任何解剖结构变化都可能受到压迫或刺激。,3、椎动脉 根据其行走过程分为颈部、椎骨部、枕部和颅内部。 锁骨下动脉发出至颈6横突孔前为颈部。 椎骨部通常经6个颈椎横突孔上行，位于颈椎钩突的外方。当该关节增生时可受挤压而扭曲，影响其血流量。 颈5横突孔离椎体较近，上下方椎动脉较易受到挤压。 椎动脉自横突孔穿出后经寰椎侧块后方的椎动脉沟转向上经椎骨大孔进入颅腔，头部旋转时椎动脉可扭曲或变直。中老年人伴有动脉硬化时更易发生血流障碍。,4、颈脊髓 脊髓是脑与外周部位神经联系的主要通道，其中锥体束排列支配从下肢到上肢是由外向内排列，若颈段脊髓受压，下肢先受损害而出现感觉、运动障碍，久之或压迫重才发展到上肢。,5、颈交感神经 颈交感神经发出的节后纤维随颈脊神经分布，可分布到咽喉、上肢动脉、颈外动脉、颈内动脉、椎动脉、上胸头颈部汗腺、竖毛肌、瞳孔开大肌、睑板肌、内耳、心脏等组织，另有分布于硬脊膜、后纵韧带、颈部小关节和关节囊。当交感神经受刺激时，以上部分都可能产生相应的症状。神经根、椎动脉等受刺激时，也可伴发交感神经受激惹的症状，从而导致症状的复杂性。,三、颈椎病的发病机理,1、生物力学的研究： 颈部的前屈活动以颈椎45和颈椎56为中心，后伸活动以颈椎45为中心，在颈部活动时，下颈椎所承受的应力最大且最集中，45颈椎、56颈椎和67颈椎椎间盘变性最早和最常发生，也是骨赘增生最常见的节段和部位。,2、软硬派的相关学说： （1）、传统的骨性学说（骨和椎间盘是硬组织，故简称硬学说）强调椎间盘变性、椎间盘突出物、椎骨椎体缘骨赘形成、椎间孔缩小、椎体移位性损伤等病理改变。针对骨质病变进行手术，诊断上完全靠X线、CT及磁共振成象等，治疗效果的好坏也靠影象学检查鉴定。,（2）、软组织学说（简称软学说） 对于骨性学说不能说明的现象，如临床上症状严重，但X线等提示骨质改变并不明显；X线提示骨质改变较严重，但症状不明显甚至无症状，运用软组织损伤学说却能予以较满意的解释。,3、不同类型颈椎病的发病机理： (1)、神经根型主要是突出的椎间盘、骨赘、变窄的椎间孔（软组织的肿胀）刺激或压迫颈神经根所致。 (2)、椎动脉型的主要病变是椎动脉狭窄，内在因素是动脉壁粥样硬化，外在因素包括椎动脉周围的交感神经末梢受到刺激引起椎动脉痉挛或突出的椎间盘和钩椎关节骨赘挤压椎动脉以及椎间盘变性、椎间隙狭窄引起的椎动脉弯曲等所致椎动脉血流阻滞。,(3)、脊髓型的发病因素通常认为是椎间盘或骨赘的直接压迫，病变节段的异常活动刺激交感神经引起反射性的脊髓血管痉挛甚至栓塞，以致脊髓缺血缺氧，另外椎管先天性狭窄也是造成脊髓型颈椎病的原因之一。,四、颈椎病的临床分型,1、临床分型的病理学基础：颈椎病症状、体征的来源归纳为如下7种： （1）、颈丛和臂丛神经根受到刺激或压迫，可以造成颈、肩、臂、手放射性麻木、疼痛、无力和肌肉萎缩等。 （2）、颈脊髓受到刺激或压迫，可造成下肢无力、走路不稳、瘫痪、大小便障碍等。 （3）、椎动脉、脊髓前动脉、脊髓后动脉供血不足，导致记忆力减退、头晕、耳鸣、猝倒、肢体运动障碍和深感觉缺失性运动失调等。,（4）、颈椎各椎间关节及周围肌肉、韧带、筋膜等组织损伤或炎症，导致颈肩背酸板、疼痛和颈活动受限。 （5）、颈交感神经受刺激或压迫，导致顽固性头痛、心动过速、心动过缓、伪心绞痛、半身发凉、出汗障碍等。 （6）、椎体前缘食道、喉返神经、膈神经受刺激或压迫，导致咽部异物感、吞咽困难、声嘶、呃逆、叹息样呼吸等。 （7）、颈椎病除有头晕、耳鸣外，4060%有神经衰弱综合征及神经精神的种种表现，如脑子不清，神志迷乱，咽部分泌物增多，咽部干燥，手苍白或紫绀，以及睡眠障碍等，提示椎动脉或脊髓前端供血不足，导致脑干、颈脊髓内网状结构功能障碍。,钩椎关节增生使椎动脉与神经根受压正面观,钩椎关节增生使椎间孔狭窄斜面观,钩突与椎动脉及颈神经根的关系,钩突增生与横突孔及椎动脉的关系 （1）影响横突孔的大小 （2）压迫椎动脉,2、临床分型现状与进展： 斯柏林（Spurling）把颈椎间盘病变分为突出型、骨赘型及骨关节型； 斯托克（Stockeg）则分为脊髓双侧受压型、单侧受压型和神经根型； 白耐德(Bernard)等则分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型；米嘉祥则分为颈型、根型、脊髓型、混合型、其他型； 广州军区总医院则分为关节炎型、关节功能紊乱型、软组织损伤型及混合型； 杨克勤分为神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感型； 四军医大分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、混合型、无症状型；,颈椎病临床分型,颈型,神经根型,脊髓型,椎动脉型,交感神经型,混合型：任何两型或两型以上,其它型,根痛型,麻木型,萎缩型,截瘫型,交叉瘫型,三肢瘫型,脊前动脉型,四肢瘫型,慢性椎动脉供血不足型,急性椎动脉供血不足型,颈交感神经受激惹型,颈交感神经麻痹型,食道受压型,膈神经受累型,喉返神经受累型,延髓型,潘之清等则分为：,3、颈椎病分型演进过程特点 ： （1）、分型由简到繁。 （2）、各家均以病理变化为分型的基础。 （3）、在分型问题上，目前尚无统一得意见，尤其是软组织损伤学说的兴起，分型争议更大。,五、颈椎病的手法检查,1、侧屈位椎间孔挤压试验或击顶试验 2、臂丛神经牵拉试验 3、仰头转颈试验（椎动脉供血试验） 4、提颈试验 5、相应体表的神经定位 6、颈椎活动度测定,侧屈位椎间孔挤压试验,椎间孔挤压试验,臂丛神经牵拉试验,神经体表定位,霍夫曼氏检查前状态（左）与反射阳性（右）,颈椎活动范围,六、各型颈椎病的临床表现,1、神经根型 临床表现：颈肩痛伴单侧或双侧上肢麻痛，部位常与受累神经支配区域一致，颈活动时加重。患侧上肢乏力，沉重或持物坠落。 体征：颈椎生理前凸减小或后凸；颈椎活动受限，以后伸及患侧受限为显著；患侧棘突旁有压痛和放射痛；臂丛牵拉试验阳性；压颈试验阳性；受累神经根支配区皮肤感觉减退，腱反射减弱或消失；患肢肌力减退或肌萎缩； X线：侧位片表现为生理前凸减小或反弓；椎体间隙变窄，椎体骨质增生；项韧带钙化；前屈后伸位见颈椎排列不稳。X线正位片见钩突关节增生；斜位片见椎间孔缩小，骨赘突出于椎间孔内。,2、脊髓型 临床表现：下肢双侧或单侧发麻、发沉，随之行走困难，步态不稳。以后出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，手无力，晚期可出现瘫痪。 体征：检查可见下肢肌张力增高，腱反射亢进，踝阵挛、髌阵挛阳性，Babinski征阳性。上肢肱二头肌、肱三头肌腱反射亢进；Hoffmann反射阳性。 X线：颈椎变直，多发性椎间隙狭窄，骨质增生明显。CT,MRI显示椎管狭窄、脊髓受压的情况。,3、椎动脉型 临床症状：短暂阵发眩晕为主要症状，可同时伴有颈肩或颈枕部疼痛、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、视物不清、记忆力减退、行走不稳等症状。眩晕常与颈部活动有关，有些患者在颈部突然转动时跌到，但意识大都存在。检查颈部可有压痛、颈后伸或旋转时症状可加剧。 体征：椎动脉供血试验阳性。 X线：可见钩突关节肥大增生如鸟嘴样，椎动脉造型可见椎动脉纤曲、变细或受压等现象。,4、交感神经型： 临床表现：交感神经兴奋激惹的症状，少数出现抑制症状。交感神经兴奋的症状有头痛、偏头痛、头晕、可伴有恶心呕吐、视物模糊、眼球胀痛、瞳孔散大、心动过速、心前驱痛、血压升高。此外，还有外周血管痉挛、肢体发冷、多汗等症状。交感神经抑制的症状有头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。,5、局部型： 临床表现：枕颈部痛，颈活动受限，头偏向固定于一侧。颈部肌肉紧张，有压痛点，通常无上肢放射痛或麻木。 颈椎X线：可见颈椎生理前凸减少或变平直，颈椎排列不稳，但椎间隙无明显异常改变。,七、颈椎病的诊断与鉴别诊断,1、根据临床症状、阳性体症和X线提示即可作出诊断。 2、鉴别诊断： 神经根型应与肩周炎、颈椎结核、颈椎肿瘤等相鉴别； 椎动脉型需与美尼尔氏综合征、位置性眩晕、内听动脉栓塞、颈动脉周围炎相鉴别；脊髓型需与脊髓肿瘤、脊髓炎、原发性或肌萎缩性侧束硬化症等鉴别； 交感型需与冠心病、神经官能症等相鉴别； 颈型需与颈部软组织损伤、落枕、颈部淋巴结炎等相鉴别。,八、颈椎病康复功能评估（表）,九、颈椎病的康复治疗与护理,1、颈椎牵引： （1）、牵引的作用机制 增大椎体间隙和椎间孔，解除神经根和脊髓所受的机械压迫和刺激。由于椎体间隙的增大，使横突孔间扭曲的椎动脉得以伸张；解除颈部肌肉痉挛，减少对椎间盘的压力，改善患处的血液循环，有利于组织的充血和水肿的消退；持续牵引可限制颈椎活动，有利于病变组织的修复和炎症的消退；可使移位的椎间关节复位，解除关节突的滑膜嵌顿。,（2）、牵引装置 有简易牵引装置、充气式颈椎牵引装置、机械电子多功能微机牵引床，可调时间和牵引方式。 （3）、颈椎牵引的禁忌症：严重骨质疏松、类风湿性关节炎、颈部患有肿瘤、结核、椎体融合术后、重型椎基动脉供血不足、重型椎管狭窄、颈椎严重畸形、下颌关节炎、未控制的高血压、心血管病发作期、发热、出血、急性炎症等不宜进行牵引治疗。,简易牵引法,充气式颈椎牵引,（4）、颈椎牵引的三大要素 牵引的方向：常用的是坐位颌枕布带牵引。牵引时，患者头部向前微屈，与地面垂直线呈2030度，牵引力应来自患者额前上方；椎动脉型和脊髓受压者常采用垂直位，若由于黄韧带肥厚所致，则应采用稍向前屈位颈椎牵引。病变在上颈椎，则可采用后伸5200牵引法。,牵引的重量：一般从4公斤开始，根据患者体质及颈部肌肉发育情况逐步增加牵引重量（通常可以按体重的1/81/12计算）。最大最好不超过10公斤，通常女的46公斤，男的68公斤。 牵引时间：坐位牵引每次牵引时间为1530分钟，每日12次，10次为一疗程，可连续牵引23个疗程。,（5）、颈椎牵引的护理： 注意牵引带有无位置不当。 牵引后如有头胀、头昏，适当调整牵引角度。 颈背疼痛疲劳感，掌握好牵引力，从小计量开始。 重症椎管狭窄，出现下肢症状，如调整牵引力量和角度后仍无改善，应终止牵引。 症状加重者除考虑牵引方法是否适当外，还应考虑是否有其他疾病如颈椎肿瘤、肺尖部肿瘤等。 牵引后嘱患者休息片刻方可离开。,2、手法按摩： 颈椎牵引后进行按摩较合适。 范围包括整个颈部及病侧肩背部，神经根型还应包括患侧上肢。采用点、揉、捏、拨和滚法在颈部及病侧肩背部交替进行。,3、理疗： 通常采用超短波、蜡疗、离子导入法（直流电陈醋或陈醋、威灵仙同时导入）、低频脉冲、低频磁疗等。,4、姿势治疗与护理： （1）、合适的体位 定期改变头颈部体位。 定期远视。 调整桌面或工作台的高度与倾斜度。 工间活动。 纠正生活中的不良体位。,（2）、合适的枕头 枕头的软硬度要适中且有一定弹性和保暖性。 仰卧时，枕头置于颈后部，使颈椎保持正常生理前凸的位置，颈部肌肉能充分休息。 侧卧时，枕头置于肩上，使头部与床面相平行，颈椎保持于中立位，以保持颈部肌肉的平衡。 药枕防治本病：选用川芎、白芷、防风、细辛、川草乌、天麻、葛根、肉桂、等共碾细末，置于20厘米长、15厘米宽的布袋中随枕置于颈枕部,5、医疗体操： （1）、主要作用：是通过颈背部的肌肉锻炼，增强颈背部肌肉力量，以保持颈椎的稳定。通过颈部功能练习，