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胃食管反流病 (Gastroesophageal reflux disease),泰山医学院附属医院 消化内科,（GERD）,并发症 返流性食管炎 返流引起的狭窄 Barretts 食管 食管腺癌,蒙特利尔GERD定义与分类,胃食管反流病（GERD） 是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态,Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006,症状是诊断GERD的重要工具,典型的不适症状 (烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD 典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的 典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性,Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 1990,2006年德国Labenz教授 在胃食管反流病蒙特利尔共识,胃食管反流病（GERD）患者出现不适的反流相关症状但缺乏内镜下黏膜损害的依据，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease, NERD）,是因胃内容物(胃酸和胃蛋白酶)， 反流入食管而引起的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。,非糜烂性胃食管反流病(NERD),返流性食管炎(RE),胃食管反流病(GERD)在欧美国家比较常见，GERD的发病率为10%20%，随年龄增加发病而增加，40-60岁为高发年龄。 男女发病无差异，但并发的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易发展成Barrtt esophagus(B E)。 胃食管反流病(GERD)在北京、上海两地的患病率为5.77，反流性食管炎为1.92，低于西方国家，病情亦较轻。,胃食管反流病的流行病学,胃食管反流病 西方国家2040 亚洲国家517，并有上升的趋势 我国 5.77 反流性食管炎 西方国家1020 日本16.3 我国1.92 烧心 美国42 北欧国家38 意大利9,Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004,胃食管反流病的流行病学,病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis ）,胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病。 性质 胃食管反流病的主要发病机制： 抗反流防御机制减弱、 食管对反流物清除能力下降、 反流物对食管粘膜攻击作用的结果。,一、食管抗反流机制减弱,（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。,GERD: 抗反流屏障,LES 胃食管连接部位的平滑肌 CD 膈肌与腹肌共同作用,LES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。 吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。,生理返流,TLESR,TLESR （transit LES relaxation , TLESR）是指非吞咽情况下LES自发性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要原因。 其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间、频繁出现与吞咽无关的一过性LES压下降会造成胃食管反流。 TLESR是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。,TLESR主要的激发因素,生理作用: 排出咽下的气体 激发因素: 胃底牵张刺激 咽部刺激 CCK 药物,膈神经,LES器质性异常,括约肌总长度 2 cm 腹段括约肌长度 1 cm 括约肌基础压力 6mm Hg,仅有括约肌长度缩短：a +/- b without c 仅有括约肌压力降低：c without a + b 既有长度缩短又有压力降低：a + b + c * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *,正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过12次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自重影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。 食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。,二、食管对反流物清除能力下降,食管裂孔疝：导致胃食管连接部位 两个高压区分离,内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌 (肋部),膈肌 (角部),食管裂孔疝对LES压力的影响,正常人,食管裂孔疝,Kahrilas et al, Gut, 1999,膈,LOS,食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。,三、反流物对食管粘膜攻击作用,内因,三、反流物对食管粘膜攻击作用,在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质和量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。 近年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎（Alkaline reflux esophagitis）,外因,四、食管以外的损害,呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎 食管源性胸痛： 食管冠状动脉综合征： 小儿：反复出现呼吸道和肺部感染,GERD食管损害的发生机制,Orlando,GERD的病理,食管鳞状上皮增生 粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的 2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。 上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润 粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织 形成和纤维化 出现Barrett食管改变（见下一页）,1999年全国反流性食管病研讨会标准,GERD的镜下表现,长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。病变主要在食管下段，部分病人可涉及食管中段。 Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm 以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。内镜下典型表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮或肠上皮。,临床表现 Clinical manifestations,胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有四组表现。 反流症状 反流物刺激食管引起的症状 食管以外刺激的临床表现 并发症,反流症状 食管刺激症状 食管外症状 烧心 胸痛 咳嗽 反酸 吞咽困难 声音嘶哑 嗳气 反食 上腹痛 喘息口水增多 憋气 恶心 癔球症 吞咽疼痛,GERD患者症状,并发症症状,NERD的特点,60% 的 GERD 患者是 NERD 其症状以及对生活质量的影响与RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常 症状常与FD、 IBS重叠,NERD: 内镜下表现,NERD患者内镜检查完全正常吗? 有无所谓的微小病变食管炎? 进一步研究 高清晰度放大内镜 常规应用 lugol氏碘染色（色素内镜） NBI 共聚焦内镜,早期病变的内镜表现,鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状 微小的三角形缺损 网络状改变或微小疤痕 碘染色不均匀 微血管异常 齿状线下绒毛状变化,（四）并发症（Complication） 反流性食管炎reflux esophagitis（见分类） 上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) 食管狭窄(Esophageal stricture) Barrett食管(Barrett esophagus),上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) : 反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡等病变累及粘膜下的血管可导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。,食管狭窄(Esophageal stricture)：食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。狭窄通常在食管下段，患者常逐渐出现进食困难。,Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代或化生的柱状上皮称之为Barrett食管。 Barrett食管内形成的溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高3050倍。80% 食管腺癌发生于BE,实验室及其他检查,内镜检查(Gastroendoscopy examination ) 24h食管pH监测(24h Esophageal pH monitoring ) 线检查(X-rays Examination ) 食管测压检查(Esophageal Manometric Examination),一、内镜检查(Gastroendoscopy examination ) 内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。,GERD:镜下表现,糜烂性食管炎,Barrett食管,食管癌,NERD,洛杉矶分级法：,根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食 管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外 采用。 正常：食管粘膜没有破损； 级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于 5mm； 级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5 mm， 但没有融合性病变； 级：粘膜破损的融合，但小于75的食管周径； 级：粘膜破损有融合，至少达到75的食管周径。,二、24小时食管PH监测 应用便携式PH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管PH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24小时内PH4的总百分时间、PH4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等六项指标。 主要意义： 是否存在反流以及确定反流的程度；LES的功能状态；抗反流术术后评价。但要注意在行该项检查前3日应停用抑酸药与胃肠动力的药物。,食管滴酸试验 在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初15分钟内出现。而对照盐水实验（-）。,患者取坐位，经鼻腔放置胃管。当管端达3035cm时，先滴入生理盐水，每分钟约10ml，历15分钟。如患者无特殊不适，换用0.1N盐酸，以同样滴速滴注30分钟，在滴酸过程中，出击胸骨后痛或烧灼感者为阳性反应，且多于滴酸的最初15分钟内出现。试验的敏感性和特异性约80%。,三、食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压6mmHg易导致反流。 当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。,四、X线检查：食管吞钡X线检查，对中后期的食管溃疡、狭窄及伴随的疾病有一定的诊断价值，对轻症患者阳性率不高。,诊断及鉴别诊断,诊断 1.有明显的反流症状 2. 内镜下可能的反流性食管炎表现 3. 食管过度酸反流的客观证据 (1)有典型烧心反酸症状,可初步诊断. 内镜下若有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,可明确诊 断. 内镜下阴性者,需行24小时pH检测,如证实有食管过度酸反流,可明确诊 断;无法行24小时pH检测者,可作质子泵抑制剂(PPI)试验性治疗(如奥美 拉唑 20mg，每日2次，共7天),如有明显效果,一般也可明确诊断. (2)症状不典型者,需结合内镜检查、 24小时pH检测试验性治疗及综合分析作 出诊断. 鉴别诊断 本病需与冠心病、食管贲门失弛缓症、食管癌、感染性食管炎和药物性食管炎、功能性消化不良、胆道疾病等疾病相鉴别。,GERD 治疗目的,GERD的治疗目标,使烧心和其他症状完全（充分）缓解 治愈潜在的食管炎 提高生活质量 预防复发、并发症 中华医学会消化病学分会动力学组共识,Dent et al 1999,改变生活方式,降低LES压力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力, 薄荷, 酒精),抽烟饮酒,紧身衣物 肥胖,Gastroesophageal Reflux,餐后立即卧床,药物 钙通道阻滞剂 硝酸盐 茶碱 抗胆硷药 受体阻滞剂,妊娠,进食过量 胃过度牵张,二、药物治疗 目前对于反流性食管胃病的药物治疗多主张采用递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持；也可采用递增法，即从作用弱的药物开始。,这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。 多潘立酮（II：吗丁林 10mg tid） 西沙比利(普瑞博思 10mg tid)。由于西沙比利有个别严重心律失常不良反应的报道，临床上已限制应用。 莫沙比利作用与西沙比利相似，安全、有效,临床正在广泛使用。 伊托必利 （多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制的双重作用 ）,促胃肠动力药对GERD治疗作用,H2RAs 对GERD治疗作用,抑制胃酸分泌: 抑酸时间 pH4: 8 hours 竞争性抑制, 对餐后酸分泌作用弱 常产生耐药性 临床应用: 适用于轻、中症患者 每日至少服药2次 可部分缓解症状 常不能治愈食管炎,奥美拉唑(Omeprazole) 、兰索拉唑(Lansoprazole) 泮托拉唑( Pantoprazole) 、雷贝拉唑（Rabeprazole） 埃索美拉唑(Esomeprazole；Nexium) 这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或促动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程48周。对个别疗效不佳者可倍量或与促胃肠动力药联合使用。,PPI （proton pump inhibitor） 对GERD治疗作用,Castell et al Am J Gastroenterol March 2002,各型反流性食管炎疗效,Esomeprazole vs Lansoprazole,仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时、缓解症状用。 吸收性抗酸药： 如 碳酸氢钠等。 非吸收性抗酸药：如 氢氧化铝凝胶。 铝碳酸镁胶剂 磷酸铝凝胶（裕尔）,抗 酸 剂,维持治疗 对下列情况应考虑给予维持治疗： 停药后很快复发且症状持续者，肯定需要长程维持治疗。 反流性食管炎合并食管溃疡、食管狭窄和 Barrett食管时。H2RA、西沙比利、PPI均可作于维持治疗，其中以PPI效果最好。 维持治疗的剂量因个别患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量。,三、抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。目的是阻止胃内容反流入食管。 抗反流手术指征为： 严格内科治疗无效；有严重并发症且内科治疗无效。,四、并发症的治疗 （一）食管狭窄 除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管狭窄扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。,（二）