发热待查诊断思路.ppt

发热待查诊断思路,复旦大学附属华山医院 翁心华,提 纲,发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点,什么是发热待查？,较长时间的发热病人？ 门诊治疗无效的发热病人？ 常规抗生素治疗无效的发热病人？ 需住院治疗的不明原因发热病人？,经典发热待查的定义,发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。,国外对特殊人群FUO的定义,HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。 颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106 /L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。 老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。 住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。 儿童FUO的诊断标准仍不统一。,国内，经典的FUO定义仍是最为适用的,FUO病因构成,提 纲,发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点,病例1,患者，男性，14岁 主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于 2011年11月入院 2009.9-2010.7： 诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎 治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术 术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收,间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。,图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。,2010.7-2011.10,2010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39 影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎 治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗 症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重 2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术 术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌 先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM 3d）。发热无好转,诊治经过,发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎” 组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片 最终诊断,C,经VLB 8mg d1+甲强龙40mg d1-8化疗后于2012年7月拆除外固定,目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动,困难和挑战,克服专科医生的习惯性思维 勇于挑战自己，敢于挑战他人 当病理等检查结果不符合自己的临床判断时 敢于坚持自己，善于整合各专科意见,提 纲,发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点,正确的诊断思路来源于.,详细、正确病史询问和分析 详尽的体格检查以及随访观察 必要的辅助检查及结合临床的判断 严密的逻辑分析和不断的总结,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,表1 发热待查的病史线索,体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,SBE的结膜瘀点,Jane-way 损害,Oslers 结节,实验室检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值 30%的发热待查病人以此明确病因 既要重视又不盲从，应结合临床分析判断,骨髓活检报告 实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯,右耳前淋巴结活检 淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。,同一病人两个部位的病理结果,提 纲,发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点,感染性疾病结核病,许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。 肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。 表现极其复杂多样， 发热可能是唯一的临床表现 正确评价结核菌素试验、T-SPOT等检查,结核性脑脓肿,粟粒性肺结核,淋巴结结核,皮肤结核,感染性疾病伤寒和副伤寒,国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。 临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见 诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考,感染性疾病感染性心内膜炎,IE的临床特点有所变化误诊率高 无基础心脏疾病的患者日益多见 典型的临床体征如欧氏结节、Janeway结节、Roth点、心脏杂音常不明显 血培养阴性也愈来愈多 反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征有助于明确诊断,感染性疾病局灶感染,腹腔内感染或其他部位脓肿 腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿 齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。 胆道感染： 上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓 可无黄疸、右上腹痛等典型症状 慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。,感染性疾病,败血症 金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。 艾滋病 艾滋病的机会性感染 非结核分支杆菌、真菌、特殊肿瘤 本身所引起的长期发热 消瘦、淋巴结肿大,感染性疾病低毒力病原体感染,肺部奴卡菌感染,无绿藻感染,隐球菌软组织脓肿,肿瘤淋巴瘤,以发热为主要症状或首发症状者占1630 周期热最具特征，PelEbstein型热 病程较长，可长达34年 结外表现多样，缺乏特征性临床表现 PET-CT、基因重排？病理是唯一确诊依据 引起发热待查最常见的肿瘤性疾病,淋巴瘤,肿瘤,实体肿瘤 肾上腺、肾脏、肝癌、胰腺癌、结肠癌 中枢、骨骼转移性肿瘤 肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现 MDS、前白血病 关于“恶性组织细胞增多症”、“组织细胞增多症X”,结缔组织疾病成人STILL病,典型表现：发热（100%）、咽痛（84%） 关节炎（80%）、皮疹（79%） 排他性诊断 败血症尤其是金葡菌败血症 药物热 淋巴瘤 部分病人可出现肝功能衰竭,Still 病皮疹,结缔组织疾病-系统性红斑狼疮,90以上的病例可出现发热 部分病例缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性 脏器损害的表现常造成诊断困难 肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统,治疗前,治疗后,SLE皮疹,结缔组织疾病巨细胞动脉炎,老年患者中常见的病因（平均70岁） 常见表现 无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h； 新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明） 确诊需依赖病理活检 糖皮质激素治疗有效,结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6 系统性血管炎 皮肌炎 亚急性甲状腺炎 混合性结缔组织病(MCTD) ,药物热,热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状 缺乏明显的感染病灶 、中毒现象并不显著 多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药热 用药史复杂，很难确定具体药物 皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。,表2 发热待查的最常见的原因,表3 引起发热待查的疾病,提 纲,发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点,FUO应针对病因做出 相应的处理和治疗 但是在病因未明时 合理的处理十分重要,糖皮质激素的运用,发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗