儿童发热的规范化处置.ppt

中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南解读及发热患儿规范化处置建议,2017年3月,内 容,发热患儿规范化处置建议,指南特点,中国至岁儿童病因不明急性发热诊断处理指南-2008年版（描述性） 中国至岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南-2016年（以问题形式）,指南特点,人群：0-5岁儿童 适用范围：指发热时间在7天内（急性发热） 经详尽的病史询问和体格检查后，仍不明确病因的一类的发热，多见门诊初次就诊儿童（病因不明发热） 目的：对于这类患儿，临床医生的诊断和处理原则,发热定义：,健康人体温在生理情况下，随昼夜、环境温度、性别、年龄、情绪、进食等影响有所波动; 不同个体的基础体温有差异； 使用不同测量工具在同一个体同一部位测量结果不同，使用同一测量工具在同一个体的不同部位测量结果也不同。 “体温升高超出1天中正常体温波动的上限”定义发热。 为临床实际方便，通常采用肛温38或腋温37.5定义发热。,指南中术语的定义,一般情况良好：有儿科临床经验的医生进行体格检查时，未发现包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间和经皮外周血氧饱和度在内的生命体征异常。,本指南中的基本定义,严重疾病 ：如延误诊断或治疗可能造成死亡或残疾的发热性疾病，包括严重细菌感染、病毒感染、非感染性疾病（如川崎病）。 隐匿性菌血症：病因不明发热儿童，一般情况良好，但血液中存在致病菌。,推荐测量工具：电子体温计 水银体温计 推荐测量部位：腋温（比较准确） 肛温（金标准）,体温测量：,适合岁儿童的体温测量工具和测量部位,Yaln SS, 2010,56(1):53-59；,Schreiber S,2013, 29(2): 197-199.,新生儿 测量腋温时，电子体温计与水银体温计测量温度差异很小（） 平均差异0.08,体温测量：,Uslu S, 2011,57(6):418-423.,儿童 电子体温计测腋温比玻璃水银体温计测肛温低约.（） 电子体温计测口温比水银体温计测肛温低约.（）,体温测量：,电子体温计是替代玻璃体温计测量体温的理想工具之一（） 玻璃体温计缺点： （1）玻璃碎片损伤 （2）汞暴露,体温测量：,红外线体温计测耳温与水银或电子体温计测肛温的差异不大（.），但差值范围达.（），多次测量取平均值可以提高测量准确性,体温测量：,Zhen C, 2014, 53(12):11581165,3岁的儿童中，发热时间2天，泌尿系统感染的风险较高（1C）。泌尿系统感染的风险增加.倍,发热持续时间与严重疾病相关性,Salleeh H B, 2010, 156(4): 629-633；Gorelick M H, 2000, 154(4): 386-390；Gorelick M H, 2003, 19(3): 162-164,几个研究结果又矛盾。,3岁儿童发热中，发热时间长短不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险（）,Bleeker S E，2001, 90(11): 1226-1231；Goh P L, 2006, 47(4): 276-280,急性发热儿童对解热镇痛药的反应好与不好，不能用于预测是否存在严重细菌感染的发生风险(1D) 研究中影响因素多，影响了结果的可靠性。,急性发热儿童对解热镇痛药的反应与严重疾病相关性,Mazur LJ, 1994, 12(4):403406,一般情况良好的新生儿推荐发热12 h之后进行白细胞计数（中性粒细胞绝对计数）检查（1D）。 外周血WBC临界值15X109/L或临界值5X109/L； 中性粒细胞绝对计数临界值10X109/L； 在检查时应注意发热持续的时间，时间短，可能是假阴性。,常规实验室检查的意义：外周血白细胞计数（中性粒细胞计数）检查的指征或检查时间,Bressan S,2010, 29(3): 227-232,小于3岁的发热儿童 WBC临界值15X109/L或中性粒细胞绝对计数临界值10x109/L 诊断严重细菌感染的可能性小（1B）,急性发热儿童外周血WBC（中性粒细胞）检查诊断严重疾病的临床意义,1岁病因不明急性发热儿童推荐常规进行尿常规检查（2D） 因为发生率高，平均危险性增加2.2倍 女婴比男婴泌尿系统感染的发生率高3.8倍,发热儿童中哪些人群具有泌尿系统感染的高风险,Hoberman A, 1993, 123(1): 17-23,急性发热儿童尿常规检查和尿试纸筛查诊断泌尿系统感染均好（1B） 3月龄病因不明发热儿童，尿常规检测（WBC10/HP或细菌数1个/HP）,急性发热儿童行尿常规检查诊断泌尿系统感染的检查方法选择,Glissmeyer E W, 2014, 133(5): e1121-e1127,新生儿 一般情况良好的急性发热推荐发热12 h之后进行CRP检查诊断严重细菌感染（1D） 取CRP 20mg/L为临界值,急性发热儿童进行CRP检查的指征和时间,Bressan S, 2010, 29(3): 227-232,儿童 CRP 临界值20mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较小； CRP 临界值40mg/L时，诊断严重细菌感染的可能性较大， CRP 临界值80mg/L，诊断严重细菌感染的可能性很大(1B),急性发热儿童进行CRP检查诊断严重疾病的临床意义,虽然急性发热儿童，发热8h内行PCT检查较CRP和WBC诊断严重细菌感染价值更大，但不推荐作为早期严重细菌感染的常规筛查 （2C） 因为： 1）PCT较CRP和WBC检测费用高 2）CRP和WBC作为常规筛查已能查出部分严重细菌感染患儿 3）除非医生在早期高度怀疑严重细菌感染，否则不作为早期的常规筛查。,急性发热儿童进行降钙素原（PCT）检查的指征和时间,Luaces-Cubells C, 2012, 31(6): 645-647,小于3岁急性发热儿童 PCT临界值1ng/ml诊断严重细菌感染的可能性较大 PCT临界值2ng/ml诊断严重细菌感染的可能性很大（1B）,急性发热儿童PCT值的高低对诊断严重细菌感染的临床意义,一般状况良好的急性发热儿童，接种过肺炎球菌结合疫苗（PVC），其隐匿性菌血症（肺炎球菌）的发生率比未接种过PVC的儿童发生率低（1A）。 对于3月龄至3岁的一般状况良好的急性发热儿童，如果已经接种过肺炎疫苗发生肺炎链球菌感染的几率就很低了 PVC接种前隐匿性肺炎链球菌菌血症汇总发生率1.9%， PVC接种后隐匿性肺炎链球菌菌血症汇总发生率0.4% 。,急性发热儿童疫苗接种与隐匿性菌血症的发生风险,Waddle E, 2009, 94(2): 144-147；HernandezBou S, 2015, 104(2): e76-e81；Wilkinson M, 2009, 16(3): 220-225； Mintegi S, 2009, 16(4): 199-205；Benito-Fernndez J, 2007, 26(8): 667-671,新生儿常规行血培养检查（1D） 1-3月龄婴儿必要时行血培养检查（2D） 3月龄-3岁儿童不建议常规行血培养检查（2D）,急性发热儿童中哪些人群有发生隐匿性菌血症高风险,原因: 新生儿感染局限能力差，菌血症病死率、致残率高，利弊关系强 小婴儿与新生儿在生长发育既有延续也有一定差别，发生严重细菌感染后果亦严重，病死率、致残率较高 3月龄-3岁儿童生理成熟度明显较新生儿和小婴儿好，加之抽血为有创性检查,新生儿推荐常规行腰穿脑脊液检查（1D） 3月龄婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿、血常规、CRP或PCT）阳性推荐行腰穿脑脊液检查（1D）,急性发热儿童中哪些人群有颅内感染高风险,急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征的急性发热儿童（1D） 无下呼吸道感染症状（咳嗽、喘息和呼吸困难）和体征（鼻翼煽动、三凹征、肺部干啰音、湿啰音、哮鸣音、局部呼吸音降低） X线胸片阳性率2.7%，有下呼吸道感染症状或体征者20.6%。,急性发热儿童早期进行胸部X线检查的必要性,Patterson R J, 1990, 155(4): 833-835；Cao AMY, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, 2,发热患儿规范化处置建议,The Commission for Thermal Physiology of the International Union of Physiological Sciences （IUPS Thermal Commission）. Glossary of terms for thermal physiology: third edition J. JPN J Physiol, 2001,51(2):245-280. Launey Y, Nesseler N, Malldant Y, et al. Clinical review: fever in septic ICU patients-friend or foe J? Crit Care, 2011,15(3): 222-228.,发热对机体的影响,发热的临床过程、特点与病理生理的关系,发热对机体的影响点与病理生理的关系,急性发热的处理-美国儿科学分会,1. 儿童发热和退热药物的应用临床报告-美国儿科学分会 2.发热的非药物治疗-美国儿科学分会 3.发热的治疗药物-美国儿科学分会,治疗儿童发热的真正目标不是简单的恢复正常体温，而是提高孩子的整体舒适度。,观察孩子的活动活跃度，危重疾病的症状和恰当的补液以防止脱水非常重要，建议孩子多喝水、口服电解质液等。,儿童发热的非药物治疗与补液,儿童发热处置建议（第二版） 台湾儿科医学会,1. 儿童发热和退热药物的应用临床报告-美国儿科学分会 2.发热的非药物治疗-美国儿科学分会 3.发热的治疗药物-美国儿科学分会,发热与其他急性病症常伴随抗利尿激素(antidiuretic hormone)分泌增加的现象，给予过多水分可能有导致严重低钠血症(hyponatremia)之虞。,进食不良、严重呕吐、严重腹泻、反复发热与退热而导致大量流汗等情形引起脱水时，会使病人排汗与散热能力降低，可能影响退热药的退热效果，也可能因为严重脱水导致体温过高，此时应注意适度补充水分与电解质。,儿童发热的非药物治疗与补液,ORSIII补液对发热患者的益处,防止脱水：发热患者往往会喝很多白开水，而ORSIII与白开水比较有3点优势： 1）补液快，速度是清水的4倍 2）可以补充电解质,尤其是发热伴大汗、发热伴腹泻或呕吐的患者补水同时还需补充电解质 3）纠正酸中毒(发热时代谢增快容易出现代谢性酸中毒， ORSIII含有枸橼酸钠呈弱碱性) 有助于退热：可以快速增加体液，促进排尿和发汗，有助于退热 提高舒适度：补充水、电解质及能量后，可改善精神状态，提高舒适度,虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，不推荐使用温水擦浴、冰水或酒精擦浴方法退热 (1D)、 Cochrane系统评价温水擦浴出现寒颤、皮肤鸡皮疙瘩，哭闹比例高。,物理降温在发热儿童中的疗效与安全性,Meremikwu M, Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2,药物退热： 肛温39.0（口温38.5，腋温38.2）， 或 因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童,药物退热治疗儿童发热的疗效与安全性,World Health Organization. 2013； FDA web site：/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Label_ApprovalHistory,布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。 来自WHO制定的儿童常见疾病管理指南关于发热儿童管理的推荐意见和美国FDA批准的儿童用布洛芬混悬液药物说明,不推荐使用联合或交替对乙酰氨基酚和布洛芬治疗儿童发热（1BD） 联合或交替对比：体温有所下降，但舒适度无差异（Cochrane系统评价） 联合与单药对比：舒适度无差异 交替与单药对比：舒适度有统计学差异，临床意义不明显,药物退热治疗儿童发热的疗效与安全性,Wong T, Cochrane Database Syst Rev, 2013, Issue 10； Mayoral CE,2000,105(5):1009-1012； American Academy of Pediatrics，2001,108:10