以完全控制为目标的哮喘管理.ppt

哮喘：全球的问题,全球3亿哮喘患者 哮喘发病率和严重程度不断增加 每年18万患者死于哮喘 医疗使用和费用非常高,GINA 2004,GINA的治疗目标,最少的(最好没有)慢性症状 最少的(不经常)发作 没有急诊 最少的(最好没有)“需要时”应用2-激动剂 没有活动限制(包括运动) 昼夜PEF变异小于20% (接近)正常PEF 最少的(或没有)药物治疗不良反应,GINA 2002,“哮喘管理的目标应该是疾病的控制“,哮喘管理,GINA目标,GINA指南公布,GINA指南执行,我们做得怎么样？,欧洲调查数据：达到哮喘控制的患者,未达到良好控制,达到了良好控制,Rabe et al. Eur Respir J 2000,只有 5%的哮喘患者达到哮喘控制,在中国，哮喘制约了很多患者的正常生活 （北京 上海 广州）,在一年中，因 哮喘而住院或 急诊治疗的患者 33%,因哮喘而误工 的成人患者 22%,因哮喘而误学 的儿童患者 49%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘 运动和休闲活动 受限的患者 79%,得到正确治疗 的哮喘患者仅有 6%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,控制的水平,时间（月）,目前哮喘管理的水平,GOAL 研究 哮喘治疗的里程碑,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,针对轻、中、重度哮喘,指南中的目标是否可以达到 多少比例的病人可以达到完全控制和良好控制 确定达到哮喘控制需要的剂量、时间,asthmaGOAL,GOAL 研究目的,针对轻、中、重度哮喘,以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响： 病人的生活质量 急性加重率 传统的哮喘结果，如肺功能 安全性,326 中心，44 国家，5,068 患者,欧洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亚太地区 29%,GOAL 哮喘研究的里程碑,GOAL 研究设计,一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究 根据研究随机前6个月吸入激素的使用情况分为三层 层1：无吸入激素 层2：低剂量吸入激素，500 g BDP 或等效剂量 层3：中剂量吸入激素，5001000g BDP或等效剂量,层1和层2的研究设计,舒利迭 50/100 或氟替卡松 100,Step 1,Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM,完全控制,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,层3的研究设计,舒利迭50/250 或氟替卡松 250,Step 1,Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week -4 0 4 12 24 36 48 52 56,完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,有多少病人达到哮喘良好控制？,结果,8周中至少7周维持控制,哮喘良好控制的定义,第1阶段达到良好控制的情况,20,80,0,69%*,51%*,71%*,33%,52%,65%,40,FP Phase I,Seretide Phase I,Patients (%),* P = 0.039 *P 0.001,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study,60,大多数患者可以达到良好控制； 舒利迭组显著多于氟替卡松组！,持续治疗达到哮喘良好控制的情况,Patients (%),舒利迭第2阶段,舒利迭第1阶段,氟替卡松第2阶段,氟替卡松第1阶段,75%*,62%*,78%*,47%,60%,70%,GOAL Study,20,80,60,40,0,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),* P = 0.003 * P 0.001,哮喘良好控制 持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周达到控制的患者 (%),Week,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,All patients,所有层的患者,多快可以达到控制?,哮喘良好控制 达到控制的时间,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,Weeks 112,8,9,10,11,12,13,7,首先达到控制的那一周,研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者 (层2),控制的可能性,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,达到良好控制所需的 吸入激素(ICS)剂量?,达到哮喘良好控制， 舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低,0,第1阶段良好控制的患者（）,舒利迭 500,舒利迭250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭100,氟替卡松 100,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study,20,80,40,60,维持治疗效果的评估 第2阶段：稳定剂量期,舒利迭50/100 或氟替卡松 100,舒利迭50/250 或氟替卡松 250,舒利迭 50/500 或氟替卡松 500,Visit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Week 4 0 4 12 24 36 48 52 56,Step 1,Step 2,Step 3,GOAL Study,8周控制评估期,随机前4周的评估期,第1阶段,第2阶段,舒利迭,哮喘良好控制 大多数患者可以维持,患者在第2阶段结束时仍持续得到控制,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose (S2),Moderate-dose (S3),% n,79 304,83 332,77 223,大多数患者可以达到良好控制 舒利迭相比氟替卡松 达到良好控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 良好控制可以得到持续,哮喘良好控制：GOAL 研究结果小结,哮喘完全控制 是现实的治疗目标吗？,一些?,一天一次?,大多数时候正常,偶尔?,极少?,极少?,症状,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（PEF）,夜间憋醒,急性加重,急诊就医,治疗相关的不良反应,无?,GOAL Study,哮喘完全控制的定义,控制必须在8周中有7周维持,迄今为止最严格的研究标准,复合的指标,第1阶段达到完全控制的情况,0,32%*,19%*,42%*,8%,20%,31%,氟替卡松第1阶段,达到哮喘完全控制的患者%,*P 0.001,舒利迭第1阶段,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),GOAL Study,20,80,40,60,Patients (%),44%*,29%*,50%*,16%,28%,40%,20,80,60,40,0,* P 0.001,25% 更多,50% 更多,100% 更多,舒利迭帮助更多患者达到完全控制,在第2阶段持续治疗达到完全控制,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),完全控制持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周控制的病人 (%),周,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有病人,0,4,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,8,36,40,44,48,52,控制的可能性,曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间,舒利迭,氟替卡松,Week 45,Week 21,12,16,20,24,28,32,GOAL Study,舒利迭组达到完全控制时间更早,P 0.001; Seretide vs FP (based on days),完全控制：达到控制的时间,低吸入激素剂量（层2）,20,60,0,40,患者 (%),舒利迭 500,舒利迭 250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭 100,氟替卡松 100,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),舒利迭达到完全控制的激素剂量更低,舒利迭,氟替卡松,52周时大部分患者仍维持完全控制,在第2阶段末期仍得到控制的患者,GOAL Study,从未使用过激素 (S1),使用低剂量激素(S2),使用中等剂量激素 (S3),% n,% n,69 155,74 125,70 132,62 71,70 74,74 32,高达 50%的患者可以达到完全控制 高于研究前的预计 舒利迭相比氟替卡松 达到完全控制 使更多病人 更早 以更低的吸入激素剂量 完全控制可以得到持续,哮喘完全控制可以实现吗？,Yes!,口服激素作用如何？,加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果,20,80,100,0,60,40,% of patients,Seretide Phases I & II,Fluticasone Phases I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,从未使用过激素 (S1),使用低剂量激素 (S2),使用中剂量激素 (S3),20,80,0,60,40,Patients (%),Seretide Phases I & II,Fluticasone Phases I & II,GOAL Study, Bateman E, et al ARJCCM in press,加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果,从未使用过激素 (S1),使用低剂量激素 (S2),使用中剂量激素 (S3),以完全控制为目标 对生活质量和急性加重的影响,Bateman et al, Amer J Respir Crit Care Med 2004,评估哮喘相关的生命质量,哮喘生命质量问卷 Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) 经验证的工具 4个方面共32个问题： 活动受限 哮喘症状 情感功能 环境刺激暴露 总评分 (4个方面得分的平均值) 每个问题的评分为17，1 = 严重影响; 7 = 没有影响,Juniper et al. Am Rev Respir Dis 1993,GOAL:基线时生命质量受损,2 - 3,3 - 4,40,60,0,患者%,1 - 2,20,4 - 5,5 - 6,6 - 7,7,总AQLQ评分 (所有患者),GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,舒利迭显著改善生命质量（52周）,2 - 3,3 - 4,40,60,0,1 - 2,20,4 - 5,5 - 6,6 - 7,7,氟替卡松,基线,% of patients,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM,P 0.001 舒利迭 vs 氟替卡松 第1阶段和第2阶段终点,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,总AQLQ评分 (所有患者),0.12,0.07,0.17,0.12,0.37,0.27,*,*,*,0.2,0.4,0.7,0,0.1,0.3,0.6,0.5,以完全控制为目标，急性加重均减少,GOAL Study,Steroid-naive (S1),Low-dose ICS (S2),Moderate-dose ICS (S3),基线,基线,*P 0.01, 研究入选前12个月内有病史记录的需口服激素和/或抗生素、或住院治疗； 需口服激素或住院/急诊治疗,无论基线时的治疗如何， 急性加重都减少到极低的水平,每个病人每年的 平均急性加重率,以完全控制为目标： 对传统临床指标的改善,对清晨PEF值的改善 (1-52周),*,*,* p0.001,Pedersen SE et al abstract 670. EAACI, 2004.,*,FP,调整后自基线到终点平均改变 (L),* P 0.001,第一阶段,0.1,0.5,0.6,0,0.4,Seretide,第二阶段,0.3,0.2,层1,层2,层3,*,*,*,*,*,*,FEV1值的改善,GOAL Study, Bateman E et al, ARJCCM in press,第一阶段,第二阶段,第一阶段,第二阶段,*,*,*,0.4,0.8,1.4,0,0.2,0.6,1.2,1.0,症状评分的改善 (1-52周),平均症状评分,层1,层2,层3,Baseline,Baseline,* p 0.001,GOAL Study,1.6,1.8,2.0,GOAL 告诉我们什么?,哮喘完全控制是可行的目标(50) 80的患者可达到哮喘良好控制,对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标 持续治疗 更多患者达到控制 大多数患者可维持控制 使疾病的各方面因素得到改善,GOAL 告诉我们什么? （续）,GOAL 告诉我们什么? （续）,无论病情严重度如何，吸入激素加吸入长效2激动剂，比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制 吸入激素和长效2受体激动剂的联合治疗，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择 在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著,如何在实际临床工作中 以完全控制为目标？,AQLQ复杂，耗时 哮喘控制测（Asthma Control Test，ACT）,通过设计治疗方案,以达到特定的目标， 从而实现疾病的“控制”,常见慢性疾病的治疗目标,许多慢性疾病存在明确的治疗目标 治疗目标 高血压 BP 140/90 mmHg 糖尿病HbA1c 7% 血脂异常 LDL-cholesterol 100 mg/d,Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of CONTROL,哮喘是一个例外,关于控制没有一个很清楚的定义 许多患者有频发的症状 尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，但控制通常是“亚理想”的（sub-optimal）,选择 ACT的理由,设计 ACT,作为一种评估方法 多方面的，能反映哮喘的不同方面 初级和综合医疗设施均适用 对病情变化高度敏感 应用快速、简便 易于解释 适于患者使用,ACT入选的问卷内容的选择,ACT所选择的5项内容是对非控制哮喘最有预测性的 呼吸急促 患者对哮喘控制的标化 急救药物的使用 哮喘对生活和工作的影