中心静脉置管术和临床应用.ppt

中心静脉置管术,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,一、午休 蓝天作被 白云为帘 绿地是床 木板当铺垫 睡得踏实 睡得酣畅 梦里净是春暖又花开 醒了 挣着心安理得的钱 日子清贫一点 生活简单一些 没有伪装敷衍 阳光一如既往明媚着 花儿随着季节的更替 依然努力绽放着灿烂 二、读你 读你 去一首诗里读你 你的世界 没有花香，没有树高 更没有装模作样 每日里披星戴月 身体常常用汗水浸泡着 一条毛巾皱皱巴巴用了 又用 赤裸着的上身永远不会 缺钙 你的世界 一砖一瓦一高楼 单纯的世界纯洁可爱 河流山川哺育着你 大地母亲拥抱着你 足够的幸福足够的快乐 迎着阳光在风中奔跑着 三、无奈 鱼儿投生于鱼缸 衣食无忧的生活着 一天 主人想要出去旅游 鱼儿留于家中不便 寄于朋友家 朋友家有好大好大的鱼缸 让鱼儿 有别样的生活 别样的情趣 鱼儿试梦着更大的舞台 用她优美的舞姿带给主人无穷的乐趣 然而主人旅游的生活结束了 鱼儿便又恢复了原样 日出日落依旧在鱼缸里舞动她美丽的身躯 突然有一天鱼缸碎了 等主人发现时鱼儿已奄奄,颈内静脉穿刺置管术,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,穿 刺 法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,锁骨下静脉穿刺置管术,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,深静脉穿刺的并发症,并发症误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清,严重后果,局部血肿 出血性休克 血肿可能对局部重要脏器形成压迫（如所气管、大静脉、纵隔） 形成动静脉瘘,注意体位 颈内：转颈 股： 大腿外旋 穿刺点不要过于靠近动脉,右股静脉穿刺进针方向示意图,右股静脉穿刺方向示意图,判断动脉的方法,保持高度的警惕性，不轻率扩皮 粗略判断 观察颜色：鲜红，但缺氧者不好判断 观察压力： 测压针的血流状态 针栓外顶 注射器内的血面波动,精确判断 送检血气分析 留置导丝，超声判断 接输液器，手工测量压力（测肘静脉压法），同时观察液面搏动 可借助Arrow套装内的长套管针。,处理,立即拔针，指压510min，以防血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 如已扩皮需延长压迫时间 如已置入粗三腔，可能需血管外科修补,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺引流，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,导管相关感染发生机制,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,并发症-神经损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位,并发症-淋巴管损伤,IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,并发症导丝相关,可被针头的锐利斜面割断 当回退导丝有阻力时，应连针头一起退出 导丝置入血管或胸腔 送入导管之前，务必确认导丝已在尾部露出，并抓住导丝尾,导管断裂 原因：常见于PICC导管的肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,血栓形成 导管留置时间过长 表现：静脉对压力敏感，怒张，局疗肿胀，可致肺栓塞 处理： 避免留置时间过长。 用抗凝药物，将导管拔出。 介入科下滤网保护。 心外科或血管外科取栓。,导管堵塞 原因：封管方式不当。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：可试用尿激酶5000U（1ml)，注入导管，保留3-5min后抽出，重复数次。 拔除导管，拔管之前可考虑血管超声，看有无管周血栓形成。,导管置入过深,心律失常 心脏穿孔、心包填塞,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,深静脉置管技术的临床应用,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,血液净化,置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,A,V,血流方向,管腔,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷,1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪