上肢骨与关节损伤.ppt

课 堂 规 矩,随时提问 随时离场 请关手机！,热 身 运 动,骨折的专有体征： 脱位的专有体征：,问 题？,新鲜的四肢骨折一定具有骨折的专有体征（ ） 新鲜的关节脱位一定具有脱位的专有体征（ ）,畸形，反常活动，骨擦感 畸形，弹性固定，关节盂空虚感,上肢骨,上肢带骨 上臂骨 前臂骨 手骨,锁骨 肩胛骨 肱骨 尺骨 桡骨 腕骨 掌骨 指骨,肩关节 肘关节 腕关节,上 肢 关 节,上肢骨关节解剖概述,教学目的与要求,熟悉：上肢常见骨折（锁骨骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折和桡骨远端骨折）的诊断和处理方法。 掌握：肩关节脱位、肘关节脱位、桡骨小头半脱位的诊断与处理办法。,上 肢 主要骨 折,锁骨骨折 肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 尺、桡骨干骨折 桡骨远端骨折,授课内容,肩关节脱位 肘关节脱位 桡骨小头半脱位,上 肢 主要关节脱位,上肢常见骨折,锁骨骨折 肱骨外科颈骨折 肱骨干骨折 肱骨髁上骨折 尺、桡骨干骨折 桡骨远端骨折,第一节 锁骨骨折 （fracture of the clavicle）,本节重点内容： 锁骨骨折好发部位 锁骨骨折并发症 锁骨骨折治疗,一、解剖概要,上肢与躯干的连接和支撑装置 呈“S”形 近端胸锁关节，远端肩锁关节 外侧喙锁韧带,二、病 因 与 分 类,间接暴力，闭合骨折 青少年多见，好发于中1/3处 成人斜形，儿童青枝 骨折近端向后上移位 远端向前下移位 可并发气胸、臂丛神经伤、锁骨下动脉伤,三、临床表现和诊断,病史症状：外伤史、痛、活动受限 体征： （ 一般体征：肿胀、压痛、功能障碍 专有体征：畸形、异常动度、骨擦音） 辅助检查： X线片,四、治 疗,保守治疗,无移位 有移位,手法复位，横“8”字绷带（1个月）,无需复位，三角巾悬吊（36周）,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 合并大血管、神经伤 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合 合并喙锁韧带断裂,手术方法,ORIF（8字钢丝、克氏针、重建钢板） （open reduction internal fixation),第二节 肱骨外科颈骨折 （fracture of the surgical neck of the humerus ） 本节重点内容： 外科颈骨折分类 外科颈骨折并发症 外科颈骨折治疗,一、解剖概要,解剖颈下方23cm松质骨、皮质骨交界处 老年常见 易并发臂丛神经伤 、腋神经伤、 腋动脉伤,解剖颈,外科颈,大结节,肱骨头,小结节,二、病因与分类,无移位型 外展型 内收型 粉碎型,间接暴力（跌倒：上肢外展、手着地） 近端内收，远端外展，向前内成角,间接暴力（跌倒：上肢内收、手或肘着地） 近端外展，远端内收， 向外成角,裂缝骨折：直接暴力 嵌插骨折：间接暴力,肱骨头，大结节，小结节，外科颈四部分,三、临床表现和诊断,病史症状：外伤史、痛、 活动受限 体征： （ 一般体征：肿胀、压痛、功能障碍 专有体征：畸形、异常动度、骨擦音） 辅助检查： X线片， CT，MRI,四、治 疗,保守治疗,三角巾悬吊3周,手法复位，腋下放垫，超肩小夹板或U形石膏 固定46周,无移位 外展型,内收型,手法复位，外侧放垫，超肩小夹板或U形石膏 固定46周（如不稳定，可用肩人字石膏固定）,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 合并大血管伤、神经伤 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合,手术方法,ORIF（拉力螺钉、克氏针、钢板）,第三节 肱骨干骨折 (Fracture of the shaft of the humerus),本节重点内容： 肱骨干骨折分类 肱骨干骨折并发症 肱骨干骨折治疗,一、解剖概要,肱骨干位于外科颈远端2cm至肱骨髁部上方2cm 青壮年多见 中段骨折易致桡神经伤,二、病 因 与 分 类,骨折在三角肌止点以上： 近端向内、向前移位 远端向外、向近端移位 骨折在三角肌止点以下： 近端向外、向前移位 远端向近端移位,上中13骨折由直接暴力引起(横折、粉碎折) 下13骨折由间接暴力引起 (斜折、螺旋折),三、临床表现和诊断,病史症状：外伤史、痛、活动受限 体征： 合并桡神经损伤时 （1）垂腕. （2）各掌指关节不能伸直. （3）拇指不能伸直. （4）手背桡侧皮肤感觉麻木. 辅助检查： X线片,四、治 疗,无移位 无须复位 有移位 手法复位,保守治疗,轻型长臂悬吊石膏或肩人字石膏1.5月,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 大血管伤、桡神经伤 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合,手术方法,开放或闭合复位、内固定 （钢板螺钉、髓内钉、外固定架）,第四节 肱骨髁上骨折 （Supracondylar fracture of the humerus),本节重点内容： 肱骨髁上骨折分类 肱骨髁上骨折并发症 肱骨髁上骨折治疗,一、解 剖 概 要,肱骨下端扁平而宽，前冠状窝，后鹰咀窝，两窝间仅一薄层皮质 儿童期有骨骺 以儿童多见 肱骨下端前倾角30-50 前方有肱动脉，正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经,二、骨折原因及类型,伸直型 （尺偏型 桡偏型） 屈曲型,间接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手着地） 近端向前下，远端向后上，骨折线斜向后上 最多，可损伤正中神经和肱动脉,间接暴力（跌倒：肘屈，肘着地） 近端向后下，远端向前上，骨折线斜向前上 少见，很少发生血管神经损伤,三、 临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,辅助检查 X线片,CT,重点了解有无合并神经、血管损伤的体征,四、并发症,肱动脉伤 桡A搏动弱 正中神经伤 屈指/拇对掌 尺神经伤 手内肌 骨筋膜间隔S “5P”症 肘内翻 提携角变小 骨化性肌炎 肘功能障碍 关节僵硬 肘功能丧失,早期,晚期,五、治 疗,无移位 不需复位，长臂石膏固定功能位4周,保守治疗,屈曲型 手法复位，长臂石膏固定半伸直位4周 伸直型 手法复位，长臂石膏固定过屈曲位4周,（局部肿胀严重、不能手法复位或石膏固定者，可行牵引治疗）,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 合并大血管、神经损伤（骨筋膜室综合征） 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合,手术方法,ORIF（克氏针，螺纹针，钢板）,第五节 尺桡骨干骨折(Fracture of the radius or ulna ) 尺桡骨干骨折分类 尺桡骨干骨折治疗,本节重点内容：,一、解 剖 概 要,上、下尺桡关节的联合运动 使前臂具有旋转功能 骨间膜和中立位 以青壮年多见 可并发正中/尺/桡神经伤 易并发缺血孪缩,二、骨折原因及类型,中上1/3： 近端旋后，远端旋前 中下2/3： 近端中立，远端旋前 移位小 有侧方、成角、重叠、旋转移位, 桡骨干单骨折 尺骨干单骨折 尺桡骨双骨折,直接暴力,间接暴力,扭转暴力,三、临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,肿胀 畸形 功能障碍 压痛 异常活动度 骨擦音,辅助检查 X线片,四、并 发 症,正中神经伤 尺神经伤 桡神经伤 骨筋膜间隔综合征,五、治 疗,桡骨干单骨折,保守治疗,尺骨干单骨折,尺桡骨干双骨折,中上1/3： 手法复位，石膏固定旋后位 4周 中下2/3： 手法复位， 石膏固定中立位 4周,手法复位，石膏固定中立位 4周,手法复位，石膏固定中立位 46周,关键在于恢复前臂旋转功能，重点解决旋转移位,尺桡骨干双骨折,双骨折，先整复稳定的骨折 双骨折均不稳定，先整复较粗部位（上段尺骨，下段桡骨） 稳定性相同，先整复尺骨（部位表浅） 远端旋后位牵引，先整复背向移位 ，在取消旋转、短缩及成角移位后，采用分骨手法，利用紧张的骨间膜使骨折复位,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 合并大血管、神经损伤 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合,手术方法,ORIF（钢板、髓内钉、外固定架）,前臂骨折的特殊类型,尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位 易合并桡神经伤 保守治疗 手术治疗,桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位 多需手术治疗,孟氏骨折（Monteggia fracture）,盖氏骨折（ Galeazzi fracture）,孟氏骨折,盖氏骨折,第六节 桡骨下端骨折 （Fractures of the distal radius）,本节重点内容： 桡骨下端骨折类型 桡骨下端骨折治疗,一、解 剖 特 点,桡骨下端3cm之内 以老年妇女多见 易并发桡腕关节、下尺桡关节损伤,桡骨茎突长11.5cm 掌倾角1015 尺偏角2025,二、骨折原因及类型,伸直型骨折 （Colles骨折） 屈曲型骨折 （Smith骨折） 纵斜型骨折 （Barton骨折）,跌倒：手掌着 地， 远端背桡侧移位,跌倒：手背着地， 远端掌尺侧移位,跌倒：手掌或手背着地， 桡骨远端关节面纵斜骨折， 远端向掌或背侧 移位,间 接 暴 力,三、临床表现和诊断,病史症状：外伤史、痛、活动受限 体征： （ 一般体征：肿胀、压痛、功能障碍 专有体征：畸形、异常动度、骨擦音） 辅助检查： X线片，CT,四、治 疗,保守治疗,手法复位，夹板或石膏掌屈尺偏位固定4周 手法复位，夹板或石膏背屈旋前位固定4周,伸直型骨折 （Colles骨折） 屈曲型骨折 （Smith骨折）,手术治疗,手术指征,手法复位、外固定失败 开放骨折 同一肢体多处骨折 骨不连、骨畸形愈合 Barton骨折,手术方法,ORIF（克氏针、螺钉、钢板）,小结,好发年龄：青少年-中老年-青壮年-儿童-青壮年-中老年 损伤原因：骨干多为直接暴力，近关节端多为间接暴力 骨折分型： 并发症：神经（臂丛-腋神经-桡神经-正中/尺/桡神经-正中神经），血管（伸展型肱骨髁上骨折) 骨折诊断： 骨折治疗：保守治疗（固定工具，位置，时间） 手术指证,上肢常见关节脱位,肩关节脱位 肘关节脱位 肱骨头脱位,第一节 肩关节脱位 （dislocation of the shoulder joint),本节重点内容： 肩关节脱位分型与脱位机制 肩关节脱位的诊断 肩关节脱位治疗 与肱骨外科颈骨折的鉴别,一、解剖特点和概述,盂肱关节 肩盂为肱骨头的1/31/4 关节囊大而松弛 全身活动度最大的关节 全身大关节脱位中最常见部位,二、分型,前脱位（最常见） 喙突下脱位（最常见） 盂下脱位 锁骨下脱位 胸腔内脱位 后脱位（少见） 肩峰下脱位 盂下脱位 冈下脱位 盂下脱位（罕见）：垂直脱位 盂上脱位（极罕见）,肩关节前脱位机制,喙突下前脱位 间接暴力：外展、外旋、后伸暴力（推车） 直接暴力：向后跌倒，肱骨后方直接撞击于硬物上,三、临床表现与诊断,外伤史 特殊姿势： 健手托住患侧前臂 头向患侧倾斜 典型畸形： 方肩 肩胛盂空虚 Dugas征阳性,X线检查,与肱骨外科颈骨折的鉴别,肩关节脱位 外科颈骨折,肩外形 方肩 正常,肱骨头位置 移位 正常,贴胸实验 阳性 阴性,重要鉴别点：X线,局麻手法复位为主 复位 Hippocrates（足蹬法） 固定 单纯脱位三角巾悬吊3周 关节囊严重破损者，用胸肱绷带固定 功能锻炼,四、治 疗,第二节 肘关节脱位 （dislocation of the elbow),肘关节脱位分类 肘关节脱位诊断 肘关节脱位治疗 肘关节脱位与肱骨髁上骨折鉴别,本节重点内容：,一、解剖与概述,肱尺关节 肱桡关节 桡尺近侧关节,组 成,特 点,关节囊前后壁薄而松 弛，两侧壁厚而紧张,韧带：桡侧副韧带、尺 侧副韧带、桡骨环状韧带,发生率仅次于肩关节脱位，以青壮年多见,二、分型,后脱位（最常见） 外侧方脱位 内侧方脱位 前脱位,脱位机制,间接暴力，上臂伸直，手掌着地，尺骨鹰嘴撞击鹰嘴窝形成杠杆作用，尺骨冠状突越过肱骨滑车,三、临 床 表 现 及 诊 断,病史症状 外伤史、痛、活动受限,体征,辅助检查 X线片,健手托住患侧前臂，肘关节半伸直位，不 能 被动伸直 肘窝饱满，肘后空虚，可摸到凹陷处，鹰嘴后突 肘部三点关系破坏,复位 维持肘关节半伸直位，沿上臂和前臂的方向牵引推拉（不可强力伸直，防止骨折） 固定 肘关节屈曲90，石膏托固定23周 功能锻炼,四、治 疗,与肱骨髁上骨折的鉴别,肘关节后脱位 髁上骨折 （伸直型）,肘外形 前臂短 上臂短,肘后三角 改变 正常,肘功能 弹性固定 部分活动,好发年龄 青壮年 儿童,重要鉴别点：X线,第三节 桡骨头半脱位 （subluxaion of the head of the radius),桡骨头脱位机制 桡骨头脱位诊断 桡骨头脱位治疗,本节重点内容：,二、脱位机制,5岁以下儿童，桡骨头发育未好，环状韧带很薄，牵拉时环状韧带卡在肱桡关节内,三、 临床表现与诊断,上肢牵拉史 肘部疼痛，不敢活动，不能取物，拒碰 肘关节略屈曲，桡骨头压痛 线检查阴性,四、 治 疗,手法复位，拇压桡骨头，屈肘90旋前旋后，轻微弹响声，不必固定,上肢关节脱位小结,复位手法严禁暴力（青壮年，老年，陈旧性） 防止复发与早期功能锻炼的矛盾 桡骨头脱位的特殊性（复发，诊断依赖体征）,参考书籍,1.黄家驷外科学第6版 ，主编：吴阶平，裘法祖 2.骨与关节损伤第3版，主编：王亦璁 3.骨折治疗的AO原则，主编：T P Ruedi，W M Murphy 4.骨科临床解剖学第1版，主编：郭世绂 5.Practical Fracture Treatment第4版，主编：Ronald McRae, Max Esser 6.Skelet