胆道疾病课件.ppt

河南大学第一附属医院,胆 道 疾 病,普通外科,Biliary Tract Disease,解 剖,1肝内胆管 2肝外胆道 左右肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,胆汁的生理功能,排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,胆囊、胆管的生理功能,胆囊:浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 胆管：输送胆汁作用。,影像学检查 B超检查（无创、简便、经济 首选方法） 放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影（OC） 静脉法胆道造影（IVC） 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI 核素扫描 其它检查(术中、术后胆道镜）,胆道特殊检查方法,胆石病 (cholelithiasis),概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。,胆石的分类： 胆固醇结石 混合性结石 胆色素结石,胆囊结石 (gallbladder stone),临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。,右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 多无黄疸,临床表现,血常规：WBC、中性粒细胞增高 B超：最主要检查手段 CT MRI x线片 胆囊造影,辅助检查,腹部平片,辅助诊断,胆囊造影,辅助诊断,CT scan,辅助诊断,MRI,胆囊切除 (Cholecystectomy) 剖腹胆囊切除 (open) 腹腔镜胆囊切除 (Laparoscopic Cholecystectomy) 胆囊造瘘 (Cholecystostomy),治 疗,胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,将微创进行到底！,胆总管探查指证： 有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径1.5cm以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。,治 疗,肝外胆管结石,临床表现,症状： 三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,实验室检查： 血清胆红素升高，直接胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。 影像学检查： 见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时， 可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。,辅助检查,治疗,治疗原则： 手术取石、去除感染灶、 胆管引流 常用手术方式： 胆总管切开取石加T管引流术：T管拔除的指征。 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,(hepatolithiasis),概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,一、临床表现,合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。 未合并肝外胆管结石者，可多年无症状或仅有肝区胀痛不适。 如发现梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻化脓性胆管炎表现。 体格检查：主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。,治 疗,手术治疗,胆道感染,概 述,胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。,急性胆囊炎,(acute cholecystitis),病 因,胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。 致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。 创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。,【病理变化】,单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,坏疽性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆囊穿孔,胆管炎,胰腺炎,临床表现,右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧， 并有右上腹压痛和肌紧张， 墨非（Murphy）征阳性。 右肋缘下可扪及肿大的胆囊， 严重感染时可有轻度黄疸。,【治疗】 急性单纯性：择期手术治疗。包括禁食、解痉、输液、抗生素等治疗。 急性化脓性或坏疽穿孔性：急诊手术治疗,常用的非手术疗法包括： 卧床休息、禁饮食或低脂饮食、 输液纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤其是对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物。 适时应用解痉止痛与镇静剂 如有休克应加强抗休克的治疗,常用的手术方式： 开腹胆囊切除术 胆囊切开取石，胆囊造瘘术 腹腔镜胆囊切除术,急性梗阻性化脓性胆管炎,(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC),病 因,急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎。 胆管结石是最常见的梗阻因素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。,临床表现,主要是在Charcot三联症的基础上，又 出现休克和神经精神症状，具备这五联症 即可诊断。,治 疗,治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并 减压引流。,胆道肿瘤,胆囊息肉,是向胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，多为良性。一般分为两大类： 1、肿瘤性息肉样病变：包括腺瘤和腺癌。此外如血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等均属罕见。 2、非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。,诊 断,B超和CT检查可予诊断，特别是B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。 以下各点为诊治提供参考： 息肉大小及增长快慢，直径大于1cm的短期内增大迅速者恶性可能性大； 数目、多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发； 形状，乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁 增厚者，应考虑恶性； 部位，腺肌性增生好发胆囊底部，位于胆囊体部又疑为恶性息肉样病变者，易浸润肝，应采取积极态度治疗；,胆囊息肉样病变的治疗原则,良性者可定期观察，视病情以发展再作处理决定。 疑为恶性或明显临床症状者，均应手术切除胆囊。 故一般对息肉样病变大于1cm，特别是单发、宽蒂者短期内增大迅速者；伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影像学疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治疗，确定胆囊癌则按胆囊癌手术处理。,胆囊癌,胆囊癌（carcinoma gallbadder）是胆道系统中常见的恶性肿瘤，国内统计约占肝外胆道癌的25%。 女性多见； 发病率随年龄增长而增高，高峰年龄为6070岁。,一、胆囊癌的病因,不明，与下列因素有关： 70%98%的胆囊癌并存胆囊结石。胆囊结石的长期刺激损伤及胆石和胆汁内较高浓度的致癌物质，可引起胆囊粘膜上皮细胞出现化生和异型增生，且发生率随年龄增高，发生癌变的危险性亦增高。 胆囊腺瘤样息肉有癌变倾向，特别是与结石并存时。此外，胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊等亦可发生癌变。,二、胆囊癌的病理,胆囊癌多发生在胆囊体部和底部。 80%为腺癌 其次为未分化癌（6%） 鳞状细胞癌（3%） 混合性癌（1%）,胆囊癌的病理分期,按病变侵犯范围，Nevin将胆囊癌分为5期： 期：粘膜内原位癌； 期：侵犯粘膜和肌层； 期：侵犯胆囊壁全层； 期：侵犯胆囊壁全层并周围淋巴转移； 期：侵及肝和转移至其他脏器。,三、临床表现,胆囊癌的临床表现因其分期而不同， 临床上可分为三期： 期（非浸润期）：癌肿原位，未穿透胆囊壁层。临床表现无特殊，或仅有类似胆石症、慢性胆囊炎的临床表现。 期（早期浸润）：肿瘤可侵犯胆囊浆膜和胆囊床，并可发生淋巴结转移。能引起腹痛并放射至肩背部。肿瘤侵犯、阻塞胆囊颈或胆囊管后，可产生类似结石梗阻和急性胆囊炎的表现。 期（晚期浸润）：肿瘤已广泛转移，主要表现有腹痛、黄疸、恶心、呕吐、体重减轻、腹部包块、腹水等。,辅助检查：,实验室检查：CEA、CA-19-9、CA-125等在胆囊癌中均可呈阳性，随病情进展阳性率亦增高，但无特异性。 影像学检查：B超、CT检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。,四、胆囊癌的治疗,胆囊癌的治疗主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决。 1、单纯胆囊切除术：适用于Nevin 期者。对因胆囊结石等而施行胆囊切除术后，病理检查意外发现的胆囊癌，如病变局限于胆囊粘膜层者，可不必再行手术。 2、胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin 、期者。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。在根治术的基础上加行右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、门静脉重建术等的扩大根治术，手术创伤大，且效果不明显。 3、姑息性手术：适用于晚期伴梗阻性黄疸而不能切除者，以缓解症状,五、预防,胆囊癌预后差，手术后仅极少数病人可生存6个月以上。因此，预防胆囊癌的发生极为重要。 对中年以上，尤其是女性病人慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊，有症状的胆囊结石和巨大胆囊结石，胆囊息肉直径10mm或广基息肉，或并发结石者，均应尽早行胆囊切除术。,胆管癌,定义： 发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤 临床表现： 无痛性黄疸（陶土便、尿色深、皮肤及巩膜黄染、瘙痒） 偶有厌食、恶心症状,辅助检查,血总胆红素明显升高 直接胆红素明显升高 ALP升高 尿胆红素阳性 腹部超声及CT可显示胆管扩张 MRCP显示肝内外胆管影像，显示病变部位，优于B超、CT 、PTC、ERCP,治 疗,手术切除肿瘤是主要治疗手段 根据部位不同，采取不同术式,上段，肝门部胆管癌（Klatskin瘤） 根治性切除： 切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管， 清除肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼