经外周静脉穿刺中心静脉置管picc血管解剖及血栓处理.ppt

经外周静脉穿刺中心静脉置管(picc)血管解剖及血栓处理 北华大学附属医院,赵洪斌,一、定义: 是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，使导管直达靠近心脏的大静脉，此术式简称为PICC。,一,一、静脉壁的解剖,了解静脉壁的解剖和生理有助于理解,静脉输液治疗潜在并发症 ,静脉壁由三层组成： 内膜 中膜 外膜 9,TUNICAADVENTITIA 血管外膜,TUNICA MEDIA TUNICA INTIMA VALVE CUSP VALVE SINUS,血管中膜 血管内膜 瓣叶 静脉瓣窦,解剖： 最外的一层 弹性纤维及疏松结缔组织,表面较粗糙 提供对静脉的支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养 14,解剖： 最外的一层 弹性纤维及疏松结缔组织,表面较粗糙 提供对静脉的支持和保护作用 包含血管，提供静脉自身营养 14,16,IV 相关因素：, ,脆性大，失去弹性(老龄)的静脉会影响穿刺成功率 静脉穿刺时如刺破营养血管可产生血肿 外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难,解剖： 静脉的中层,周围V相对薄-肢体的肌肉和 组织包裹， 支持和保护 中心V相对厚-维持自身张力，无肌肉、结,缔组织的保护。 较厚，是静脉的主要组成部分 致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 17,IV相关因素： 维持静脉壁的张力 有收缩与舒张的功能 神经末梢控制静脉的收缩和舒张,并维持静脉壁的张力, 穿刺时感觉疼痛 18,IV相关因素： 外界温度的变化、紧张、物理刺激(如输注冷液体)会导致痉挛, 热敷 可使静脉舒张,增加血流流速, 止血带结扎过长,静脉过度膨胀,静脉挛缩, 扎止血带时间应2分钟 操作不当,可能出现送管困难 见回血后，压低穿刺角度，再进针0.2cm 19,解剖： 最里层 平滑的单层弹性内皮细胞组成 光滑的表面，允许血液细胞顺利通过 分泌肝素及前列腺素抗凝作用 周围V-矮柱状上皮细胞，中心V-高柱状上皮细胞 在光滑内膜的下层是粗糙的表面，允许血小板聚集 形成静脉瓣 内膜可随年龄的增加而变得很脆。 20,IV相关因素： 内膜的损伤血小板聚集 导致静脉炎,静脉内膜的破坏可以是,机械性、化学性、细菌性 内膜增厚及疤痕会造成穿 刺失败 内膜增厚使回流量不足， 并减慢输液速度 22,IV相关因素（续） 在满足治疗要求的情况下，使用最细、最短的导管 避免在关节部位穿刺。 使导管稳定避免刺激静脉内膜。 使用组织相容性好的导管材料，减少对内膜的损伤 避免在近期穿刺点的下方穿刺，避免药物通过既往已 受损的静脉内膜。 23, 23,IV相关因素（续）, 穿刺点消毒后，应完全风干后再行静脉穿刺 稀释静脉输注药物以减少进一步刺激的危险 输注高渗溶液时应选择最大的和最合适的静脉 输注高渗溶液应首先考虑中心静脉。 如可能，应在高渗溶液后注入等渗溶液以减少高 渗溶液对静脉壁的刺激。 静脉输液时间延长，增加并发症的危险。 24,25, 由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构, 成对出现，表现是静脉走行处的一个隆起，也可发,生在静脉分岔处, 头颈部静脉没有静脉瓣,静脉解剖 静脉瓣,26,静脉瓣,IV相关因素1, 静脉穿刺时应避免导管放置接近静脉瓣。静脉瓣可影 响导管顺利置入静脉内。 置管时如损伤静脉瓣，可导致静脉内膜细胞撕裂损伤， 增加血栓形成的危险。 27,静脉瓣,IV相关因素2, 如导管置入时遇到困难，下列技术可考虑应用： 让病人做握拳运动、使液体流动时置管 应记住静脉瓣损伤对临床治疗很不利，应尽量避免损伤 静脉瓣。 静脉瓣对通过静脉导管抽血产生不利影响。 静脉导管尖端位于静脉瓣处可降低输液速率。 28,29, ,手背及前臂静脉 肘部及上臂静脉,1 - 95 100 300,ml/分 ml/分,锁骨下静脉,1000 - 1500,mL/分,上腔静脉,2000 2500 mL/分,不同部位血管的回血流量, ,PICC（peripherally inserted central catheter), 经外周静脉置入中心静脉导管是由外周静脉穿刺插管， 其导管尖端放置于上腔静脉。它适用于中长期静脉治 疗或营养、化疗、输入高渗性刺激性药物、中心静脉 测压及危重患者抢救。 PICC置管术因具有安全、可靠、穿刺成功率高、留置 时间长、并发症少等优点而在临床上得到了广泛应用 血管走向：贵要静脉腋静脉锁骨下静脉头臂干 静脉上腔静脉,一、静脉的选择： 1.肘窝的贵要静脉(首选静脉，管径粗，结构直，位置深) 2.肘正中静脉 3.头静脉(表浅，暴露良好，管腔细，有分支，静脉瓣相对多),三条静脉中任选一条,1.贵要静脉 腋静脉 锁骨下静脉 头臂干 上腔静脉 2.头静脉 锁骨下静脉 头臂干 上腔静脉 贵要静脉 3.肘正中静脉 头静脉, ,1、为上肢的最粗大的浅静脉。 2、起位置比较表浅、恒定。 3、其入口处与肱静脉、腋静脉的方向相延续 4、与深层结构有肱二头肌腱膜相隔。 5、有较为固定的交通支与深静脉相交通， 血液回流较快、位置恒定。 综述上述原因，贵要静脉为临床静 脉注射点。,导管直接插入到上腔静脉,解剖学示意图,AVA（血管通路协会）推荐最佳的PICC管尖 位置是上腔静脉(SVC)的下三分之一处,邻近 上腔静脉与右心房的交界处。（T5、T6附 近）,此处上腔静脉管径粗和流速快,血栓血栓和感染并发症的发生率低,导管置留长度： 左臂：贵要静脉47-50CM 头静脉88-51CM 右臂：贵要静脉45-48CM 头静脉46-50CM,1.静脉血栓的危险因素 2.导管相关性血栓的原因,高凝状态 血管损伤 血流缓慢,凝血与抗凝 血栓与抗栓,纤溶与抗纤溶 （适时、适度）,动态变化,导管因素 血管状况 基础疾病,置管部位不当 体位因素 年龄因素 其他原因,导管为血栓形成提供了长段载体 导管需长期留置,导管在静脉内有占位效应，影响静脉回流,导管过于粗大和血管不匹配，导管和血管摩擦使血管 内膜受损 导管送入及导管长期留置于血管中对血管内皮细胞的 机械损伤,导管置入过浅或者异位，导管尖端未能达到上腔静脉，,只能留置在锁骨下静脉区域，导管的尖端易随着血 液流动而漂流刺激血管内皮 导管材质较硬 (聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯) PICC置管后血管内血流速度减慢,一：癌症，本身即为血栓形成的潜在危险因素。,肿瘤坏死因子,肿瘤细胞和巨噬细胞,癌症治疗增加了癌症患者血栓形成的危险。损伤 了血管内皮，药物刺激血管收缩，血流缓慢 高血压，其血管硬化、弹性差导致血流缓慢亦是血 栓形成的主导因素。 合并感染性疾病，感染容易导致血栓形成,置管部位选在肘横纹远端。,1，影响肘关节的活动，导致患者不适感，,2，易使导管与血管内膜发生摩擦而出现机械性静脉炎, 3，当患者屈肘关节时，肱二头肌的收缩使此处的,静脉留置导管受到牵拉，有可能使导管逐渐缩进体内，增 加静脉血栓风险。,尽量选择肘上贵要静脉及肘正中静脉。,置管部位选在肢体活动受限侧。此侧血流缓慢易导致血栓形,成。,PICC导管尖端未进入上腔静脉。在锁骨下静脉区域是形成锁,骨下静脉血栓的主要原因。,63,年龄越大，静脉并发症发生率越高,其机制可能是老年人机体老化，血管弹性差，,加之红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏 度增高，因此易导致血栓形成，促成静脉并发症的 发生。,69,置管侧肢体红肿、疼痛，局部皮温升高，停止输液时,仍有肿胀。,华法林钠,起效慢（35天） 失效慢（12周）,个体差异大，必须监测 受饮食影响大,只用于长期稳定抗凝,利伐沙班(拜瑞妥),起效12小时,通常不受饮食、体重影响 价格昂贵，自费,明确血栓与导管尖端的关系： 继续维护、择期使用 导管停用、限期拔除,导管停用：不能立即拔除,拔管时机：至少2周后（预防肺动脉栓塞）,任何血栓在急性期，因动员了凝血系统，都存在繁 衍的可能,血栓23周后会机化，只要不发生新血栓，肺栓塞,机率很低！,肺动脉栓塞分为： 无症状性 症状性 致命性,转归：,侧枝循环形成；,血栓吸收，血管再通； 血管闭塞；,症状高峰在710天，抗凝干预后，病程可缩短,水肿消退，胀痛消失，张力下降（必然！）,将来血栓后静脉不能再留置新的PICC导管！,四、PICC适应症： 1.需要长期静脉输液，但外周浅静脉条件差，不易穿刺成功者。 2.需反复输入刺激性药物。 3.长期输入高渗透性或粘稠度较高的药物。 4.需要使用压力或加压泵快速输液者。 5.如要反复输入血制品者。 6.需要每日多次静脉采血的患者。,五、PICC禁忌症： 1.患者身体条件不能承受插管操作。 2.已知或怀疑患者对导管成分过敏。 3.既往在预定插管部位有不利因素。 4.局部组织因素影响导管稳定性及通畅性。,六、PICC置管注意事项： 1.手臂活动幅度不能过大。 2.每星期进行一次冲管或换膜。 3.洗澡尽量淋浴。 4.PICC管维护良好情况下可以使用1年。,七、PICC优点： 1.PICC置管时因穿刺点在外周浅表静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体活动不受较大限制。,CVP穿刺术所致血气胸,2.可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简便，不受时间地点限制，可直接在病房操作。,3.导管材料有良好的组织相容性和顺应性，不易折断，可在体内留置6个月-1年，置管后患者的生活习惯基本不受影响。,4.因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压和化疗药物造成的局部组织疼痛，坏死，静