高血压药物选择ppt课件

高血压诊疗思路及药物选择,血压水平的定义和分类,分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),单点监测-多点全方位监测 诊室 家庭自测 动态血压监测,早期发现高血压,头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像踩棉花、耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸 无症状,眼底出血或视物模糊 眼科检查时发现动脉硬化的表现 鼻紐 血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表现 定期测量血压，尤其是有高血压家族史或处于正常高值血压患者,有合并症的患者达标率更低,达标率（%）,中华心血管病杂志 2010,3：230-238,影响高血压的因素？,遗传 父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%； 父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%； 父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。,超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性； 有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高23倍,工作压力过重 体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。,不良生活习惯 过多的钠盐 大量饮酒 膳食中过多脂肪的摄入 经常熬夜,饮酒 过量饮酒量与血压之间存在剂量反应的关系 过度饮酒还有导致中风的危险 我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg,吸烟 吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高 吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高 吸烟者易患恶性高血压 烟叶中尼古丁影响降压药的疗效,性格 性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛,性别与年龄 女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低； 更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性,原发还是继发性,原发性高血压： 发病率 95% 家族史 继发性高血压：5% Cushings syndrome hyperaldosteronism pheochromocytoma 肾脏疾病 肾动脉狭窄 甲状腺疾病 呼吸睡眠暂停,药物引起的高血压 皮质类固醇（强的松等）；非甾体类抗炎药等；雌激素和避孕药；环孢素；促红素；治疗偏头痛的药物等,高血压的治疗,非药物治疗（改变生活方式） 药物治疗,JNC 7 Report. JAMA. 2003:2560,生活方式改善与血压下降,国内外研究均显示 高血压患者常合并多个危险因素,美国，Framingham研究， 高血压合并危险因素的患者超过80%1,中国，2009年CONSIDER研究， 高血压合并危险因素的患者近98%2,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,1. Kannel WB.AJH .2000;13:3S-10S 2.李红娟,等.中华心血管病杂志。2011; 39(Suppl)：252,1RF,2RF,3RF,危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动等,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,男性,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,指南的降压治疗策略在发生改变,ESC指南,JNC指南,中国指南,NICE指南,个体化治疗,WHO指南,血压的昼夜变化节律,中国医学论坛报2011年10月11日,高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间,根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。,抵抗性还是顽固性高血压 ：不同的作用机制？,抵抗性高血压的机制：多种病因造成的持续性的液体潴留 顽固性高血压或降压治疗失败机制：交感神经输出过多（RDN?） 24小时尿去甲肾上腺素排泌 门诊及动态心率 螺内酯的反应,1、小剂量开始、逐步加量 2、优先选择长效制剂、平稳控制血压 3、联合用药、或固定复方制剂，二级以上 4、个体化治疗,降压药物应用基本原则,中国高血压人群的特点,中国高血压防治指南2010,降压药物的种类,利尿剂 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB 固定配方,CCB,DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,AHA指南 高血合并压稳定型心绞痛患者的治疗,如BB、ACEI和利尿剂等药物使用后心绞痛或高血压仍未得到控制，应加用长效二氢吡啶CCB,LM Van Bortel教授 是否存在具有明确的动脉保护作用的降压药物？,降压药物对血管功能的影响,Vlachopoulos et al. Atherosclerosis 241 (2015) 507-532.,2015 ESH-CRAVE研究作者 C. Vlachopoulos 近期综述,颈动脉内膜中层厚度： 降低；- 中性作用 动脉僵硬度，所有的疗效均为长期（1个月）： 降低；- 中性作用 中心动脉SBP(cSBP)：比较对cSBP的疗效与对外周动脉SBP(pSBP)的疗效，cSBP pSBP 对cSBP的疗效更显著；cSBP= pSBP 对二者的疗效相似；cSBP pSBP 对cSBP的疗效弱于pSBP 波反射（增强指数）： 降低；- 中性作用； 增加 内皮功能： 获益较弱；+有益；- 中性作用 a 对大循环影响更明显； b 对微循环影响更明显； c 阿替洛尔作用中性，美托洛尔获益较弱,ARB ACEI,适用人群及用药原则,适应证,禁忌证,脏器保护证据充分 左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病 特别适用于伴有心衰、心梗、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病 起效缓慢 几周、持久平稳 限盐、联合利尿剂可使起效增快、作用增强,ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者 ACEI刺激性干咳，血管性水肿 血肌酐升高时慎用，应定期检测肌酐及血钾,心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征,缬沙坦是拥有FDA 高血压、心衰及心梗后三个适应症,坎地沙坦,利尿剂,适应症： 助手药物 排钠，减少细胞外容量 降低外周血管阻力 起效平稳、缓慢、持续时间相对较长 适用于轻中度高血压 可增强其他降压药物的疗效 推荐小剂量 对单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应 不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，保钾利尿剂不宜与ACEI及ARB联合。,受体阻滞剂,适应症 ：快速心律失常 心率快的中青年患者或合并心绞痛 起效较快， 对老年患者疗效相对较差 抑制体力应激和运动状态下的急剧升高 禁忌症：心动过缓、影响生活质量的不良反应、较高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩力、抑制窦房结和房室结功能、增加气道阻力 禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞,固定配方： 老复方：降压零号，复方降压片 新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等,其他类降压药物,交感神经抑制剂：利血平、可乐定 直接血管扩张剂：肼屈嗪 1拮抗剂 ：特拉唑嗪等 上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多，目前不主张单独应用,降压治疗方案,大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上 述五类药物 治疗应从小剂量开始 根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择 2级高血压患者在开始就可以采用两种药物 联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应,联合治疗方案,主要推荐方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+受体拮抗剂 次选方案：利尿剂+受体拮抗剂、受体拮抗剂+受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂 三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂 数周甚至数月达标 降压治疗的益处主要是长期控制血压达标 治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计划、家中测血压,顽固性高血压的治疗,假性难治性高血压：测量错误，白大褂