机械通气患者镇痛镇静治疗三稿.ppt

重症患者疼痛、躁动、谵妄治疗,四川大学华西医院 重症医学科 王波,案例,患者1，男，35岁，因颈椎间盘脱出行椎间盘取出椎体融合术，术后入ICU监护治疗，夜间患者呼吸机气道高压报警，护士呼叫医生后查看发现患者将加强气管导管咬闭 患者2，男，45岁，因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置换术，术后入ICU监护治疗，予以舒芬太尼0.1ug/kgh、右美托咪啶0.7ug/kgh镇痛镇静，患者躁动明显，突然护士呼救患者自行拔气管导管 患者3，女,36岁，G3P2+1,顺产后子宫收缩乏力，药物缩宫无效后新子宫次全切手术，后转入上级医院ICU，因腹腔出血再次行双侧内动脉栓塞止血术，术后回ICU治疗，腹腔仍引流较多，予以镇静治疗,主要内容,镇痛镇静治疗的意义 疼痛的评估和治疗 镇静的评估和药物选择 谵妄的评估和防治 ICU患者疼痛、躁动、谵妄的管理流程,镇静镇痛？,重症患者处于强应激状态,自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等 治疗措施 气管插管及其他各种插管，长时间卧床 患者自身心理因素 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等,Page 5,ICU患者不良经历现状,82%的患者保留有在ICU期间气管插管相关的疼痛和不舒适记忆,77%的患者对在ICU期间的经历保留有中重度疼痛的记忆,ICU患者疼痛长期影响,心脏术后疼痛,ARDS患者,ICU患者PAD与临床转归相关,危重病患者频繁发生躁动和焦虑， 并与不良临床转归有关 谵妄是ICU患者不良临床转归的重 要独立预测因素,镇痛镇静的重要性,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗. 镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基本治疗的一部分 镇痛镇静应作为ICU内患者的常规治疗 中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006). 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）,镇痛镇静的临床意义,消除或减轻疼痛及不适，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 改善病人睡眠，诱导遗忘，消除ICU期间的病痛记忆。 减轻或消除焦虑、躁动甚至澹妄，保护病人的生命安全。 降低代谢速率，减少氧耗氧需，改善氧供需平衡，减轻器官代谢负担。 脏器保护功能,疼痛评估方法,患者自述疼痛感受是疼痛评估的金标准 视觉模拟评分是有效和可行的疼痛评估方法,然而危重病患者无法进行自述疼痛感受，临床医生必须使用结构化、有效、可靠和可行的工具评估患者的疼痛,数字评分法 (Numeric rating scale, NRS),采用一条从0至10刻度的标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛。,不能交流患者-疼痛评估,监测内科、手术后或创伤(除脑外伤外)患者最有效和可靠的行为疼痛尺度： 疼痛行为评分 (Behavioral Pain Scale，BPS) 重症疼痛观察工具 (Critical-Care- Pain Observation Tool，CPOT),疼痛行为量表(BPS),总分312分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重症疼痛观察工具（CPOT）,疼痛的治疗-阿片类药物,阿片类镇痛药物的药理学,对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值为4分 对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者应用BPS评分或CPOT评分，其目标值分别为BPS5分和CPOT3分,阿片类药物为首选,静脉使用阿片类药物 连续输注瑞芬太尼或芬太尼 吗啡 原因：快速起效和消除 非阿片类药物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)应用，有可能减少或不用静脉阿片类药物 局麻药-术后硬膜外镇痛,预镇痛处理(pre-emptive analgesia),操作相关疼痛 建议拔除胸管前采用预镇痛治疗 提倡在其他有创性和潜在疼痛性操作时采用 处理方法： 非药物(生物反馈、音乐治疗、放松) 药物(阿片类为一线药物),Richmond躁动镇静评分,Riker镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉运动评估评分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,脑电双频指数,是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位数值，范围从0100。 0表示完全无脑电活动; 100表示清醒状态。 6585，睡眠状态；4065，全麻状态；小于40，大脑皮层处于抑制状态。,清醒,轻/中度镇静状态,深度镇静状态,常规麻醉,深度催眠状态,无脑电信号,中度催眠状态,100,70,60,40,0,BIS,镇静深度及脑功能监测,ICU成人患者的镇静评分工具，Richmond 躁动-镇静评分（RASS）和镇静-躁动评分（SAS）为最有效可靠的镇静评估工具 接受神经肌肉阻滞剂的ICU成人患者，建议将脑功能的客观监测方法如，AEP、BIS、NI、PSI、SE作为监测镇静深度主关方法,镇静的目标,建议对ICU的成人患者调整镇静药物维持浅水平，而不是深度的镇静，除非有临床禁忌 SAS 3-4 RASS -2 - 1,推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。 推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。,镇静深度,对于器官功能相对稳定，恢复期的患者，应给予浅镇静 对处于应激急性期器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，这些情况主要包括 （1）机械通气人机严重不协调者 （2）严重急性呼吸窘迫综合征早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础 （3）严重颅脑损伤有颅高压者 （4）癫痫持续状态 （5）外科需严格制动者 （6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况,每日唤醒,每日一次暂时停止镇静药物输注直至病人 清醒并能正确回答至少3-4个简单问题 遵嘱睁眼 遵嘱握手 遵嘱抬头 遵嘱伸舌 或者病人逐渐表现不适或燥动 重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平 (Ramsay 34) 建议对ICU的机械通气成人患者，常规采用每日唤醒,每日唤醒禁忌,以下情形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅高压患者,镇静药物选择,镇静治疗的建议,苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。 右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）,肌松剂的适应症,便于气管插管 改善人机顺应性 改善氧合 降低氧耗及呼吸功 降低炎性反应,自主呼吸 vs. 控制呼吸,肌松剂的监测,肌力：抬头、握力、睁眼、伸舌 呼吸：潮气量、肺活量、分钟通气量 X线：横膈的活动 肌松监测仪,肌松监测仪,TOF,四个成串刺激（train-of-four, TOF） 是一串有4个频率为2Hz，波宽为0.20.3 ms的矩形波组成的成串刺激，连续时其间距为1012秒，四个肌颤搐波分别为T1，T2，T3，T4。,TOF,大多数病人的神经肌肉阻滞程度保留 TOF一到两个肌颤搐反应较为恰当，它能保证不发生过度 阻滞并允许病人在镇静、镇痛时，对有害刺激有轻微活动反应：使用最小剂量和最短时间的肌松剂是最佳选择。,每日中断(Daily interruption),不提倡长期使用肌松剂 长期使用肌松剂患者应每日计划性停止肌松剂使用，并评估患者继续使用肌松剂的必要性。,谵妄的风险因素,ICU谵妄的危险因素：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE 评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护因素 应用苯二氮卓类药物可能为ICU成人患者发生谵妄的危险因素之一 丙泊酚及阿片类药物应用与ICU成人患者发生谵妄之间的相关性仍有争议,ICU意识模糊评估法(CAM-ICU),谵妄诊断,MASS=0或1，U/A MASS=3，0分 MASS=2, 4, 5 ,6，1分,注意力涣散，1分,定向力障碍，1分,幻觉、错觉、精神错乱，1分,精神运动性躁动或迟缓，1分,不当的言语或情绪，1分,睡眠觉醒周期紊乱，1分,症状波动，1分,A score 4 suggests delirium,谵妄的预防,目前唯一有效的谵妄预防措施即改善睡眠与早期活动 无强有力证据证实药物能够降低谵妄的发生率或缩短谵妄发作时间，因此不推荐使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神病药物预防谵妄发生。,谵妄的治疗,非典型抗精神病药可能缩短谵妄持续时间 右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量） 褪黑素也具有降低ICU谵妄发生的作用 不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量） 氟哌啶醇可快速控制谵妄症状 不建议在尖端扭转室速高风险患者使用抗精神药物,镇痛镇静的风险评估与预防,镇痛镇静未达到治疗目标 镇静过度 镇静不足 镇痛镇静药物的不良反应 呼吸循环抑制 丙泊酚输注综合征 ICU获得性肌病 每日唤醒的风险 脏器功能的影响,早期运动的治疗团队,呼吸治疗师 物理治疗师 护士 技术人员,Crit Care Med 2009; 37Suppl.:S436S441,早期运动技术,被动运动 主动运动 坐 床上 椅子 站立 步行,Crit Care Med 2014; 42:10241036),实践方法,睡眠,我们建议重症患者不常规使用生理睡眠监测(C, VL) 我们建议重症成人夜间使用A/C通气模式改善睡眠(C, L) 我们建议要求NIV的重症成人患者使用专用NIV呼吸机或者标准呼吸机改善睡眠(C, VL) 我们建议不在夜间使用芳香疗法、针压法或音乐改善成人重症患者睡眠 我们建议使用噪音或光诱导策略改善重症成人的睡眠(C, L) 我们建议不使用丙泊酚改善重症成人的睡眠(C, L) 我们建议重症成人使用睡眠促进的多组分流程(C, VL),2018PADIS指南,理想的镇痛镇静,以患者为中心的病理生理导向的最适镇痛镇静策略 安全、舒适、器官保护、最小化镇静 以镇痛为基础的浅镇静，最大人文关怀 浅镇静（相对的，最少药物用量） 与患者病理生理状态相适应的可接受的镇静水平 追求目标：3C原则，平静、舒适、配合 最小化镇静相关并发症 尽可能低的治疗成本,eCASH,eCASH路线图,镇痛镇静实施流程,小结,镇痛优先,深镇静指征,无,睡眠改善策略,浅镇静策略,谵妄评价预防,有,深镇静策略,深镇静原因 持续存在,是,否,小结,ABCDEF Bundle