尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗.ppt

益都中心医院麻醉科 邱凤玉,关注透析慢性并发症 继发性甲状旁腺功能亢进,继发性甲状旁腺功能亢进定义,继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症SHPT的治疗尤为重要。,症状,SHPT表现为多系统损害的临床症状 骨骼系统、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、肌肉病变、关节周围钙化等 循环系统、心力衰竭、心律失常、高血压心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭不全等 血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低； 皮肤瘙痒、皮肤钙化、软组织肿瘤样钙化等钙化防御 神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上肢抬举和走路。,发病机制,PTH分泌的调节,低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分 泌，抑制PTH降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低， 抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌 钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌,发病机制,(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等,高PTH血症对机体的影响,PTH对肾脏的作用,促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值 ，抑制肾小管对磷的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶，促进1,25(OH)2D3的合成,PTH对骨、肠的作用,促进破骨细胞和成骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨 重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解 通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙 磷的吸收,肾性骨病,是尿毒症时的骨骼改变 原因 1 钙磷代谢 异常、 2 继发性 甲旁 亢、 3 1, 25（OH）2D3缺乏 表现为： 纤维性骨炎 肾性 软化症 小儿为肾性佝偻病 骨质疏松症 肾性骨硬化症,肾性骨病的主要病理改变,骨吸收增强 纤维性骨炎 骨样组织增多 骨改建活跃 铝的沉着 骨硬化 骨质疏松 2MG引起的淀粉样变,PTH对心血管的影响 导致心肌肥大,PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大； 尿毒症患者血中PTH，AgII也 PTH对AgII有直接刺激作用 离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大,PTH致心血管异位钙化,心肌内Ca+沉着,血管内Ca+沉着,PTH 导致心肌缺血,心肌肥厚，使心肌相对血管密度 心肌纤维化 血管平滑肌细胞功能异常 肾素-血管紧张素分泌，使血管收缩 PTH 使血管异位钙化,PTH与血压,PTH分泌增加、高钙血症 控制肾衰患者PTH的合成分泌可降低血压，透析病人行PTX可使血压保持低水平 可能机制 升高细胞内Ca+ PTH 影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度 抑制Na+-H+交换,PTH促进贫血发展,PTH抑制内源性EPO的产生 PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖 PTH直接损伤红细胞 缩短其寿命,PTH 致脂质代谢异常,胆固醇 ，甘油三脂 ，脂肪分解 PTX后这些现象逆转。,PTH 致糖耐量异常,CRF时SHPT患者血中胰岛素水平，靶器官 对胰岛素敏感性 ，PTX后可改善 补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常,糖耐量异常,皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症,肌肉：肌肉软弱、无力、肌病、断裂。,关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎， 影响上肢抬举。,高PTH血症致免疫能力下降,临床 甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病 和单克隆性丙种球蛋白的发病率 原因 PTH全段及氨基端能抑制B细胞的增殖 PTH抑制B细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。,实验室检查,血钙磷测定：血钙浓度降低或正常,血磷浓度升高或正常。持续性高血钙提示甲状旁腺自主分泌性增生结节或腺瘤； 高PTH血症 血清碱性磷酸酶(ALP) 升高：反映骨高转化状态 X线：骨质普遍脱钙、病理性骨折、骨畸形、骨质纤维化、硬化等表现 甲状旁腺彩超、CT 、磁共振成像(MR I)以及发射型计算机断层扫描(ECT)检查可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺或甲状旁腺腺瘤。,26 +.,甲状旁腺切除术（PTX）,甲状旁腺的术前影像定位,1、术前B超定位 术前B超定位与术中切除甲状旁腺结节与完全一致，符合率为833。 2、检查符合率为。 3 、ECT同位素扫描甲状旁腺符合率为。 4、颈部增强CT检查符合率为95。,甲状旁腺CT定位,甲状旁腺增强CT定位,手术指征（一）,iPTH500pg/ml（美国800），顽固高钙校正钙）或/和高磷血症，ALP持续性增高 血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。,手术指征(二）,对活性VitD冲击抵抗 2个甲状旁腺体积0.5cm3或直径1 cm，存在腺瘤或结节（日） 肾移植后SHPT出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石者,术前处理,术前常规以比色法检验血钙(2.12.54 mmol/L)及血清磷(1.131.78 mmol/L)；酶法检验血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP, 40150 IU/L)。 酶联免疫吸附法检验全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH,1662 pg/ml 患者术前1天以钙离子浓度为1.5 mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析务必达到干体重 术前 1 周开始口服元素钙 1.8 g/d 及骨化三醇 0.5 g/d,术前准备多科协助,统一内外科SHPT的诊治流程 多学科会诊（麻醉科、外科、耳鼻喉科、心内科、呼吸科、超声、影像科、病理科、实验室） 术前医患详细的病情沟通、术式的介绍、并发症 内外科沟通手术事宜,44,术前准备辅助检查,心电图 心脏超声 胸片 肺功能 喉镜检查 双手、头颅、腹部X线,评价麻醉方式及能否安全拔管,评判喉返神经损伤情况 若已有单侧喉返神经损伤手术需慎重 因双侧损伤时可能出现呼吸困难,评价心功能情况能否耐受手术,45,甲状旁腺全切除术,右下极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,右上极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,术中,右叶甲状腺,右下极增生甲状旁腺,右叶甲状腺,术中注意事项,术者查看甲状旁腺影像学定位，做到胸有成竹 避免术中遗留甲状旁腺 自体前臂移植避免术后SHPT的复发和低转运性骨病的发生（移植于皮下，若移植在肌肉易扩散在切除困难） 注意血压不要太低，防止内瘘堵塞 注意不要在内瘘侧手臂,49,术中注意事项,术中甲状旁腺应有病理证实，特别是移植甲状旁腺 移植选择无弥漫增生或最小的移植 安放引流管基础疾病多、多合并凝血异常 喉返神经保护,50,手术治疗成功的关键,SHPT手术的总体原则为： 确认所有甲状旁腺，包括异位的和额外的较低的手术并发症发生率、可接受的复发率 手术治疗成功的关键是要保证没有残留结节状增生的甲状旁腺组织，同时确定需要被移植的组织为非结节状增生的甲状旁腺,51,甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果,可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活 质量，免去家人照顾； 长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不 良； 可以明显改善失眠、躁热、不安腿，抑郁等神 经-精神异常； 有助于改善心血管病变； 使贫血更好纠正,S-PTX术后iPTH变化,TPTX+AT术后iPTH变化,T-PTX术后iPTH变化,术后管理术后观察,通常为一过性声音嘶哑，仔细观察病情变化，无需特别处理,喉返神经损伤,术后出血,床头备气管切开包，定期观察引流情况及呼吸情况,56,术后管理钙剂补充,充足补钙，防止“骨饥饿”,临床上低钙血症的发生率可以达到97%，但有症状的低钙血症发病率并不高，约占 1/31/2 有症状的低钙血症主要表现为烦躁，口唇或四肢末梢发麻；少数患者表现为心悸、多汗、肌肉痉挛 值得注意的是，个别患者表现为腹痛、腹泻，还有表现为心力衰竭症候群喘憋、大汗淋漓、心率增快、双肺水泡音 警惕低钙血症以及其带来的低血压导致患者动静脉内瘘的堵塞,57,术后管理钙剂补充,补钙原则： 术后每隔4-6 h监测血钙，保持血清总钙在1.8mmolL以上 常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L 术后1周内每日监测血钙 术后1周每周监测血钙至1个月 术后1个月后每个月监测血钙,监测很重要,58,术后管理钙剂补充,根据血钙水平调整滴速（速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜） 术后第3天开始口服补钙12 gd，逐渐减少静脉补钙，至停用 补钙期间，可加用骨化三醇0.25-0.5ugd，至最大量4 u gd 如血清钙大于2.8mmolL，减半量或停用钙制剂及骨化三醇,1.82.2 mmolL,59,术后管理钙剂补充,监测血镁、血磷变化 注意高钙高磷饮食 注意询问患者是否使用洋地黄制剂(若使用，勿静推） 血钙低于0.87mmol/l时为低钙危象 尽可能选择大血管或深静脉泵入钙剂，防止钙剂外渗损伤 一般不常规使用高钙透析液进行透析,60,SHPT手术之麻醉方案,术前访视 1、了解既往史、现病史、合并症以及透析治疗情况，包括血压控制、电解质（血钙、血钾、血镁）、肌酐、尿素氮、白蛋白，术前三天的液体出入量及尿量水平 2、评估插管条件。包括张口度、甲颏距离以及M氏分级，明确肿块的大小及位置，有无气管压迫移位。 3、病房应在术前完善颈部正侧位片、电子喉镜、PTH及VitD测定，并在术前一天进行透析，透析后及时复查肝肾功能电解质水平。,麻醉准备： 开放上肢两只静脉通道（一只用于容量填充，一只用于血管活性药物泵注），有创动脉血压监测、BIS或者Nacrotrend监测、心排量监测，酌情体温及尿量监测（合并自主神经功能紊乱，体温升高的患者）。,麻醉诱导 1、麻醉方案全身麻醉。如合并肾性骨病导致骨质疏松或自发性骨折的病人，应备好可视喉镜或者纤支镜，建议采取嗅花位插管，防止头过度后仰，以免发生病理性骨折 2、术前静脉给予地塞米松10mg以及长托宁0.02mg/kg。,麻醉维持 1、全麻维持推荐静吸复合麻醉 2、甲状旁腺切除前，因尿毒症患者常合并高钙血症以及高钾血症，易诱发严重心律失常，应随时根据动脉血气结果调整电解质水平，并酌情使用血管活性药物。 3、甲状旁腺切除后，血中PTH水平骤降，血钙水平降低，须积极防治低钙血症的发生。若血钙低于1.8mmol/L，使用1g葡萄糖酸钙（即10%葡萄糖酸钙10ml，含元素钙90mg）静脉泵注或溶于500ml平衡盐中滴注。 4、因肾衰本身存在的高容状态，术中容量补充秉持谨慎的原则，防治容量超负荷造成肺水肿乃至心衰等。 5、