学员中文PTC初级创伤救治.ppt

1,初级创伤救治,1,2,什么是PTC？,初级创伤救治（PTC）培训 包括2天的课程及1天的教师课程，旨在培训医生和护士面对严重创伤患者的紧急处置能力,2,3,PTC培训的任务,培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者 利用现场一切可能设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员 培训临床医师在其所在医院教授PTC原则,3,4,2天PTC课程,目的 介绍如何对严重创伤患者进行系统的评估和治疗 向学员讲授PTC的专业知识、救治技能及对待PTC准则的态度 思考如何将PTC准则推广到你所在的医院,4,5,初级创伤救治体系,创伤预防 按伤情分类 初级评估 次级评估 稳定病情 转运 进一步治疗,5,6,创伤的预防,PTC体系,6,7,PTC系统,分类 根据优先原则对患者进行分类 “优先”的依据： 经历 资源 伤势,7,8,PTC系统,8,初级和次级评估 病史 查体 看（视诊） 听（听诊） 感觉（触诊） 有条件时进行特殊检查,9,PTC体系,稳定病情包括 再次评估 优化 记录病历 免疫接种 待病情稳定后转移病人并做进一步治疗,9,10,？,PTC体系,10,11,PTC体系 总结,PTC 提供,系统化的处理方法 快速的评估和治疗创伤患者 适用于所有的医疗环境,11,12,初级评估,目的 介绍初级评估的内容 理解初级评估的时机,12,13,初级评估,快速、有序 2分钟 处理发现的创伤 病情不稳定随时复查,13,14,初级评估,气道 (A) 呼吸 (B) 循环 (C) 神经功能障碍 (D) 显露 (E),14,15,气道 评估,视、听、触 颜色 意识状态 辅助呼吸肌运动,15,16,气道 注意事项,气道梗阻 伴呼吸困难的胸部创伤 颈椎损伤,16,17,气道 管理,清理口腔 提下颏/托下颌 放置口咽或鼻咽通气道 气管插管 颈椎外伤处理,17,18,呼吸 评估,气流运动 呼吸频率,18,19,呼吸 注意事项,张力性气胸 大量血胸 开放性气胸 连枷胸 肺挫伤,19,20,呼吸 管理,给氧（有条件时） 人工通气 气胸排气减压 血胸引流,20,21,循环 评估,心输出量 血容量 外出血,21,22,循环 注意事项,腹腔内创伤 胸腔内创伤 长骨骨折 骨盆骨折 穿透伤 头皮伤,22,23,循环管理,止血 开放2条粗的静脉通道 抽血检查交叉配血和Hb水平 静脉输液,23,24,神经功能障碍,瞳孔 检查意识状态 A 清醒 V 对语言指令有反应 P 对疼痛刺激有反应 U 无反应,24,25,显露,去掉全身衣服，全面检查 防止低体温,25,26,初级评估 X-射线（如果有条件）,颈椎（侧位） 胸部 盆腔,26,27,重新评估 ABCDE,如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定,27,28,？,初级评估,28,29,初级评估 总结,快速、有序 2分钟 处理发现的创伤 情况不稳定随时复查,29,30,气道和呼吸,目的 掌握如何对气道和呼吸进行系统的评估 识别和处理气道及呼吸中的常见问题,30,31,气道管理,首要问题是保持气道通畅 与患者交谈 给氧（有条件时） 评估气道 颈椎损伤,31,32,气道评估,视诊,颜色 呼吸困难 意识状态 胸廓运动 呼吸音 呼吸困难,32,听诊 触诊,33,气道评估,打鼾或咕噜音 喘鸣 烦躁（低氧） 使用辅助呼吸肌 胸廓反常运动 紫绀,33,气道梗阻的体征,34,气道管理 基本技术,提下颏 托下颌,34,35,气道管理 辅助技术,口咽通气道 鼻咽通气道,35,36,气道管理 高级技术,喉罩 气管内插管 环甲膜切开术,36,37,行气管内插管,其它方法无法保持气道通畅 其它方法无法进行通气 误吸风险 控制二氧化碳(如：颅脑创伤),37,同时考虑以下问题,如果,38,谨记 1. 颈椎损伤 2. 患者会死于缺氧而不 会死于缺少气管导管,38,39,环甲膜切开术,气管插管失败，但仍需建立人工气道时 通气困难,39,指征：,40,呼吸 （通气）,40,41,呼吸 评估,视诊（看） 触诊（摸 ） 听诊（听） 复苏,41,42,呼吸 视诊,呼吸频率 辅助呼吸肌运动 紫绀 穿透伤 连枷胸 胸廓“吮吸样”伤口,42,43,呼吸 触诊,气管移位 肋骨骨折 皮下气肿 叩诊,43,44,呼吸 听诊,呼吸音 心音 肠鸣音,44,45,张力性气胸 体征,呼吸困难 心动过速 低血压 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管移位 气体进入,45,46,张力性气胸,立即排气减压 粗穿刺针 第二肋间隙 锁骨中线 随后行正规胸腔闭式引流,46,处理,47,张力性气胸,应该是临床诊断 要在行X-线检查之前给予治疗,47,48,呼吸 处理,如有可能则给予高流量吸氧 必要时进行辅助呼吸 治疗气胸+血胸,48,49,？,气道和呼吸,49,50,气道和呼吸,总结 开放气道 考虑插管 谨记颈椎损伤 如果有条件则给予吸氧 按需进行辅助通气,50,51,循环,目的 掌握如何系统的检查循环问题 识别和治疗休克,51,52,循环 评估,血压 心率 毛细血管充盈时间 四肢温度 末梢颜色 尿量,52,53,休 克,器官灌注和组织氧合不足 最常见的原因是创伤所致的低血容量,53,54,循环 休克分类,低血容量性休克 心源性休克 神经源性休克 感染性休克 过敏性休克,54,55,休克 不同部位的失血量,闭合性股骨骨折 15002000 ml 闭合性胫骨骨折 500 ml 骨盆骨折 3 L 肋骨骨折（每根） 150 ml 血胸 2 L 手掌大小的伤口 500 ml 拳头大小的凝血块 500 ml,55,56,休克 隐匿的出血部位,腹腔 胸膜腔 股骨干 骨盆骨折 头皮（儿童）,56,57,出血的类型,可压迫止血的 - 通常是周围性出血 不可压迫止血的 如腹腔内出血 需要进行手术治疗,57,58,休克 临床体征,意识状态改变：焦虑至昏迷 脉搏有无？ - 桡动脉 收缩压 80 mmHg - 股动脉 收缩压70 mmHg - 颈动脉 收缩压 60 mmHg 心动过速 脉压减小,58,59,休克 临床体征,皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀 毛细血管充盈时间2秒 血压 颈静脉压(JVP) 尿量0.5 ml/kg/hr 呼吸频率,59,60,休克临床体征,60,61,失血量 750ml,心率 100 血压 正常 毛细血管充盈时间 正常 呼吸频率 正常 意识状态 正常,61,62,失血量 750-1500ml,心率 100 血压 收缩压正常 毛细血管充盈时间 延长 呼吸频率 20-30 意识状态 轻度焦虑,62,63,失血量 1500ml,心率 120 血压 下降 毛细血管充盈时间 延长 呼吸频率 30 意识状态 焦虑/模糊/昏迷,63,64,心源性休克,心肌顿挫 心包填塞 张力性气胸 心脏穿透伤 心肌梗死,64,65,循环 管理,A + B，给氧（有条件时） 建立两条粗大的静脉通路 控制明显的出血 液体治疗 保持体温 镇痛,65,66,循环 止血,胸部 引流管和肺复张 很少需要紧急开胸手术 腹部 输液治疗后仍然存在低血压则需开腹探查 四肢 加压包扎 止血带最后才考虑使用,66,67,循环,如果有条件，对复苏液体进行加温 胶体液或晶体液？ 止血不确切时考虑进行低血压复苏 口服补液治疗,67,液体复苏疗法,68,循环 液体复苏疗法-补多少？,1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 1000-2000ml 0.9%生理盐水或林格氏液 重新评价 考虑输血 考虑手术 目标：收缩压90以且心率100,68,69,循环,考虑输血，如果： 补液治疗无法保持血液动力学稳定 Hb7g/L，同时患者仍然存在活动性出血,69,70,？,循环,70,71,循环,总结,仔细评估 止血 液体复苏治疗,71,72,次级评估,目的 掌握次级评估的时机和方法,72,73,次级评估,全身检查（从头部至足趾） 初级评估完成之后进行 ABC稳定时进行 目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤 病情恶化时立刻重复初级评估,73,74,次级评估 头部检查,头皮（挫伤、撕裂伤） 颅骨（压痛、凹陷） 眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜） 出血或脑脊液漏：耳、鼻、口,74,75,次级评估 颈部,假定颈部受伤 固定于中立位,75,76,次级评估 颈部,穿透性伤口 皮下气肿 气管移位 颈静脉,76,77,Glasgow 昏迷评分 运动功能 感觉 反射,次级评估 神经系统功能,77,78,次级评估 胸部,视 触 叩 听 X线 (如果未做，且有条件时) ECG ( 有条件时),78,79,较困难 警惕隐蔽性出血 视诊触诊听诊 记住直肠检查,次级评估 腹部,79,80,次级评估 腹部,穿透伤手术 钝性创伤经口/鼻留置胃管 检查无尿道出血后插入导尿管 经常重复评估病情,80,81,次级评估 四肢,视诊：畸形、挫伤、撕裂伤 触诊 注意肌筋膜室综合征,81,82,次级评估,千万别忘记背部检查！,82,83,次级评估 轴位翻身,4个人 指挥者1人通常是控制气道或颈部的人 掌握时间，指令明确 检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常,83,84,次级评估 X线检查,若在初级救治中未检查，在此阶段中进行 胸部 颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体 骨盆 查体提示可能存在损伤的其它部位,84,85,次级评估,？,85,86,次级评估,总结 从头到脚的全身检查 病情出现恶化时立即重复初级评估 不要忘记背部检查,86,87,胸部创伤,目的 识别常见的可能威胁生命的胸部创伤 了解胸部创伤的处理原则,87,88,胸部创伤 初始评估,气道（A） 呼吸（B） 循环（C）,88,89,胸部创伤,占创伤死亡人数的25% 心脏和大血管破裂是即刻死亡的主要原因 早期死亡的原因包括呼吸道梗阻、心包填塞或误吸,89,90,胸部创伤,气胸（单纯性、张力性、开放性） 血胸 肺挫伤 肋骨骨折 连枷胸 心包填塞 心肌挫伤,90,91,胸部创伤 张力性气胸,空气进入胸膜腔但无法排出 胸内压 ，纵隔移位 静脉回流 和 心输出量 呼吸困难及低氧,91,92,胸部创伤 张力性气胸,是危及生命的急症 临床诊断 必须紧急减压,92,93,张力性气胸 体征,呼吸困难 心动过速 低血压 颈静脉怒张 叩诊呈鼓音 气管偏移 气体进入,93,94,张力性气胸 处理,立即减压 粗穿刺针 第二肋间隙 锁骨中线 减压后行胸腔闭式引流,94,95,胸部创伤 单纯性气胸,X-线确诊并确定气胸面积 胸腔引流 考虑IPPV前要给予治疗,95,96,胸部创伤伤 开放性气胸,伤口“吮吸”征 气胸的其它指征 闭合伤口（仅3面） 空气可在呼气时排出 紧急放置胸腔引流管,96,97,胸部创伤 血胸,多见于穿透伤，钝性创伤相对少见 可发生低血容量性休克 粗针穿刺接胸腔闭式引流 肺复张可以止血 持续出血 200-300 ml/hr 考虑开胸探查,97,98,胸部创伤 肺挫伤,可能会威胁生命 钝击伤和穿透伤均可发生 肋骨骨折时应考虑有可能发生肺挫伤 症状出现缓慢，手术后24小时内会进行性发展,98,99,胸部创伤 肋骨骨折,并发肺挫伤 并发气胸 老年人轻微创伤即可引起肋骨骨折 注意镇痛,99,100,胸部创伤 连枷胸,胸壁不稳定 反常呼吸运动 可能会出现严重的呼吸窘迫 充分镇痛十分重要 给氧（有条件时） 考虑气管插管及 IPPV,100,101,胸部创伤 心肌挫伤,钝击伤患者中多见 症状和心肌梗死类似 可导致猝死 ECG监测（有条件时）,101,102,胸部创伤 其它创伤,心包填塞 大血管损伤 气道破裂 食道损伤 膈肌损伤,102,103,？,胸部创伤,103,104,胸部创伤,总结 处理就是ABC 初级评估时应识别可能威胁生命的创伤 很少需要外科手术治疗,104,105,腹部创伤,目 的 识别常见的威胁生命的腹部创伤 掌握腹部创伤的处理原则,105,106,腹部创伤 初步评估,气道 （A） 呼吸 （B） 循环 （C）,106,107,腹部创伤,常见的损伤部位 评估较困难 隐蔽出血的常见部位 反复重新评估很重要 条件允许时尽早请外科会诊,107,108,腹部创伤 损伤机制,穿透伤 (枪伤，刀刺伤) -入口或出口可能不明显 -手术会诊意见或剖腹探查 非穿透伤 -明确病史非常重要 -挤压伤，碾挫伤，束带伤， 加速伤，减速伤,108,109,腹部创伤 创伤部位,肝脏 脾脏 胃肠道 胰腺 肾脏及尿道,109,110,注意腹腔向上可延伸至胸部第4肋间,腹部创伤 牢记,110,111,腹部创伤 视诊,撕裂伤 穿透伤 膨隆 腹壁淤痕常提示有严重创伤 尿道外口,111,112,腹部创伤 触诊,手法轻柔（尤其针对儿童患者） 压痛 肌紧张 直肠检查（出血，直肠括约肌张力，前列腺）,112,113,腹部创伤 管理,气道（A） 呼吸（B） 循环（C） 静脉通路 液体复苏 剖腹探查？,113,114,腹部创伤 处理,胃肠减压和吸引 - 特别是对于儿童患者 - 观察有无出血 留置尿管 - 排除尿道损伤之后,114,115,腹部创伤 剖腹探查？,穿透伤 血流动力学不稳定 - 明显腹腔内创伤 无其它明显原因 尽早请外科会诊,115,116,腹部创伤 骨盆创伤,可能会导致大出血 考虑是否伴有泌尿系损伤 触诊：压痛，骨擦音，反常运动，脉搏 X线检查十分重要（有条件时） 制动有助于止血,116,117,腹部创伤 其它特殊检查,诊断性腹腔灌洗术 CT 超声检查 静脉泌尿系造影 逆行性尿道造影,117,118,腹部创伤,？,118,119,腹部创伤,总结 常见的创伤部位 病情评估可能比较困难 隐藏性出血部位 持续反复评估很重要 及早请外科会诊（如可能）,119,120,颅脑创伤,目的 掌握头部创伤患者的系统评估方法 学习如何辨识严重的致命性的头部损伤,120,121,颅脑创伤,占创伤死亡原因的 1/3-1/2 没有CT和神经外科医师也可以有好的预后 治疗目的：避免继发性大脑损伤 低氧和低血压将会增加死亡率,121,122,颅脑创伤 处理顺序,A 气道 B 呼吸 C 循环,122,123,颅脑创伤 生理学,CPP=脑灌注压 MAP=平均动脉压 ICP=颅内压,123,CPP=MAP-ICP,124,脑血流量 取决于：,CPP (MAP-ICP) PaCO2 PaO2 局部代谢产物,124,125,颅脑创伤 病理生理学,原发性损伤 发生在创伤即刻 继发性损伤 发生在创伤之后 可以预防,125,126,颅脑创伤 原发性损伤,弥漫性轴索损伤 - 加速性 - 减速性 脑挫伤 穿透伤,126,127,缺氧 低灌注 (ICP, MAP) 低血糖 发热 抽搐,127,颅脑创伤 继发性损伤,128,颅脑创伤 初步评估,气道 (+颈椎) （A） 呼吸（B） 循环（C） 神经功能障碍 (AVPU, 瞳孔) （D） 显露（E）,128,129,颅脑创伤 检查,Glasgow 昏迷评分 瞳孔 角膜反射 眼球位置 眼底,129,130,颅脑创伤 检查,鼓膜 头皮、颅骨 呼吸模式 肌张力 体位 腱反射,130,131,颅脑创伤 GLASGOW 昏迷评分（GCS）,颅脑创伤严重程度分级 总分15分 会受到评估者主观因素的影响 GCS评分随时间的变化意义较大 对于评价疗效也十分重要,131,132,颅脑创伤 GCS 睁眼,自主睁眼 4 呼唤时睁眼 3 疼痛刺激时睁眼 2 无反应 1,132,133,定向力正常 5 模糊 4 吐字错误 3 发音错误 2 毫无反应 1,133,颅脑创伤 GCS 语言反应,134,颅脑创伤 GCS 最佳的运动反应,遵嘱做动作 6 疼痛刺激时有定位动作 5 疼痛刺激时有躲避反应 4 疼痛刺激时肢体屈曲 3 疼痛刺激时肢体伸直 2 毫无反应 1,134,135,颅脑创伤 颅脑创伤的严重程度,重度 GCS 8 中度 GCS 9-12 轻度 GCS 13-15,135,136,颅脑创伤 瞳孔体征,大小 反应敏感度 对称性,136,137,颅脑创伤 瞳孔反应,体征,固定 散大 无反应,原因,重度缺氧 低体温 抽搐,137,138,颅脑创伤 瞳孔反应,体征,单侧瞳孔散大 无反应,原因,同侧占位性病变 小脑幕疝形成 抽搐,138,139,颅脑创伤 急性硬膜外或硬膜下血肿,可能威胁生命 需要立即识别 需要钻孔减压,139,140,颅脑创伤 急性硬膜外血肿,LOC 中间清醒期恶化 脑膜中动脉出血 顶部颅骨骨折 对侧偏瘫 瞳孔固定于损伤侧,140,141,颅脑创伤 急性硬膜下血肿,皮质和硬膜之间的桥静脉撕裂 潜在的脑损伤 通常无中间清醒期 预后比硬膜外血肿差,141,142,颅脑创伤 其它创伤,颅底骨折 脑震荡 颅骨凹陷性骨折 脑实质内血肿 通常不需要外科手术治疗,142,143,气道 呼吸（通气） 循环 + 避免ICP升高,颅脑创伤 处理,目的：预防继发性损伤,143,144,颅脑创伤 重度颅脑创伤(GCS8),气管插管 维持CO2水平正常 输液治疗低血压 镇静 +/- 肌松,144,145,颅脑创伤 重度颅脑创伤（GCS8）,头部抬高20o 防止体温过高 完成次级评估 经常重新评估病情,145,146,颅脑创伤 注 意,意识状态进行性恶化 穿透伤 局灶性神经系统体征 - 两侧瞳孔不等大或散大 - 抽搐 - 特殊体位,146,147,颅脑创伤,？,147,148,颅脑创伤,总结,ABCs 预防继发性损伤 单独的颅脑损伤不会引起低血压 寻找其它损伤 恶化再评估,148,149,脊柱创伤,目的 掌握脊柱创伤患者系统的评估和处理方法 学会发现严重的威胁生命的脊柱创伤,149,150,脊柱创伤 初级评估,气道 + 颈椎 呼吸 循环 神经功能障碍 显露,150,151,脊柱创伤 次级评估,检查时脊柱要保持中立位 轴位翻身检查背部 制动 - 颈托固定 沙袋+胶带 中立位制动,151,152,脊柱创伤 次级评估,局部压痛 肿胀 畸形和“台阶样”体征,152,153,脊柱创伤 测定损伤平面,运动反应 感觉反应 特别是骶部感觉 反射 自主神经功能 排便反射 排尿反射,153,154,颈椎创伤 下列情况高度怀疑颈椎创伤：,颅脑创伤 反常呼吸（以膈肌运动为主） 肢体无力 反射消失（检查直肠括约肌） 低血压（伴心动过缓）,154,155,脊柱创伤 转运,不能以坐位或俯卧位进行转运 搬运前固定脊柱 轴位翻身转运,155,156,脊柱创伤,？,156,157,脊柱创伤,总结,创伤排除之前要制动 初始管理采取ABC 彻底的神经系统检查,157,158,四肢创伤,目的 掌握如何系统的处理外周创伤患者 学会如何救治外周创伤患者，预防进一步创伤,158,159,四肢创伤,预防外周出血可降低早期死亡率 肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一 尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率,159,160,四肢创伤 评估,ABC 视诊 肢体颜色、畸形、伤口、肿胀 触诊 有无压痛、骨擦音、体表温度、 运动度 检查 远端动脉搏动、感觉功能,160,161,四肢创伤 管理,ABC 控制出血 保证远端血运 预防感染及皮肤坏死 预防外周神经损伤,161,162,四肢创伤 处理,镇痛 包扎伤口 骨折复位 夹板固定及制动 适当的牵引,162,163,四肢创伤 控制出血,直接压迫 首选 牵引和制动能够减少出血 止血带 其它方法无效时才采用 定时松解,163,164,四肢创伤 筋膜室综合征,由筋膜间隙内压力升高引起 导致神经血管受压 可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死,164,165,疼痛 水肿 感觉减退 肌无力 晚期体征：动脉搏动减弱和 毛细血管充盈时间延长,165,四肢创伤 筋膜室综合征,166,早期筋膜切开减压术,处理,166,四肢创伤 筋膜室综合征,167,四肢创伤 开放性骨折,关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤 控制外出血 制动 镇痛 预防破伤风,167,168,四肢创伤,？,168,169,四肢创伤,总结,尽早治疗可预防神经功能障碍的发生 如果可能避免使用止血带 注意筋膜间隙综合征 镇痛,169,170,儿童创伤,目的 掌握儿童创伤患者的处理方法 认识儿童与成人之间的生理、解剖及心理上的差异,170,171,儿童创伤 儿童vs成人,解剖结构差异（尤其是气道） 生理差异 心理差异,两者的创伤救治原则相同,171,172,儿童创伤 解剖差异,体表面积/体重的比值大 减少暴露，预防低体温 体重 = (年龄 + 4) 2,172,173,儿童创伤 气道差异,头部+舌体较大 喉头较高+会厌较大 环状软骨是气道中最狭窄的部位 尤其是年龄4岁的患儿,173,174,儿童创伤 气道差异,优先选用无气囊的气管插管 气管插管型号=年龄/4+4 患儿的小指或鼻孔,174,175,儿童创伤 呼吸差异,吞气症在呼吸窘迫的小儿中较为常见 胃扩张可使呼吸功能受限 胃肠减压可有效控制不良影响,175,176,儿童创伤 循环区别,正常值随年龄而变化 血压和心率正常值的范围较大 毛细血管充盈时间是非常有用的体征,176,177,儿童创伤 循环差异,股动脉 肱动脉 避免深静脉置管 大隐静脉（踝关节） 股静脉,脉搏触诊 建立静脉通路,177,178,儿童创伤 循环差异-休克,心动过速 脉博细弱 毛细血管充盈时间 2 秒 呼吸急促 焦虑 嗜睡 尿量,178,179,儿童创伤 循环差异,患儿可能到病程晚期才出现低血压,179,180,儿童创伤 骨内输液途径,相对安全+有效 穿刺点：胫骨前内侧面胫骨结节下方 其它长骨也可穿刺 避免在骨骺生长区穿刺 骨穿针或腰穿针,180,181,儿童创伤 液体复苏,首次冲击量： 20ml/kg 第2个冲击量： 20ml/kg 若无反应则进行输血 目的：婴幼儿尿量维持在 1-2 ml/kg/h 条件允许时，输注加热的液体,181,182,儿童创伤 心理差异,不适并不一定来源于疼痛 病儿不易接近 随时都要考虑有父母在场,182,183,儿童创伤,？,183,184,儿童创伤,总结,处理原则同成人 牢记小儿解剖、生理及心理与成人的差异,184,185,孕妇创伤,目的 掌握孕妇创伤患者的处理方法 识别妊娠所导致的生理和解剖上的改变，及其对治疗措施的影响,185,186,孕妇创伤 解剖改变 宫底高度,12 周 耻骨联合