HbA1c与糖尿病管理.ppt

,糖尿病定义,胰岛素分泌不足,胰岛素抵抗,以高血糖为主要特点的代谢性疾病,及/或,胰岛素绝对/相对缺乏,2, 葡萄糖,-细胞数量减少,-细胞肥大 /细胞比例增加,+, 葡萄糖摄取, 肝葡萄糖输出,+,-细胞功能失调,-细胞功能失调,Unger RH. Metabolism. 1974;23:581.,2型糖尿病患者存在/细胞胰岛功能双重失调,CV-1209-ON-0161,4,糖尿病流行病学,总计 3.7亿,警钟：2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: /diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,世界糖尿病联盟（IDF）的最新数据,糖尿病患者数排名前10个国家 (20-79岁),6,糖尿病患者数超过3.71亿,IDF 网站,IDF web site,中国2型糖尿病 (T2DM) 患者人数众多,1.Yang, W., et al., N Engl J Med, 2010. 362(12): p. 1090-101. 2.Xu, Y., et al., JAMA, 2013. 310(9): p. 948-59.,2007-2008中国糖尿病流行病学调研 共纳入全国14省市54204人 采用WHO 1999标准1,2010中国糖尿病流行病学调研 共纳入全国31省市98658人 采用ADA 2010标准2,我国糖尿病的流行特点,经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关,在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,我国糖尿病的流行特点,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,糖尿病患病率急剧增加的原因,我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,遗传因素,中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人,环境因素,膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖,社会老龄化,患病率 Diabetes 11.6% 知晓率 Awareness 30.1% 控制率 Good-Control 39.7%,多阶段分层整群抽样 覆盖全部31个省市自治区 调查具全国代表性的 98,658 人,我国糖尿病的总体状况不容乐观,Ning G, et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,糖尿病患病率,总体 男性 女性,目 录,陈灏珠. 实用内科学. 第11版. 北京：人民卫生出版社，2003. Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.,成年人的总血红蛋白分成A、A2、F三种组分,根据电荷迁移的顺序不同， HbA可以分成HbA1、HbA0等不同组分， “总A1”包括电荷依赖方法中所测量到4种组分,HbA1c是HbA的HbA1中的一种组分,HbA1c的形成过程,糖化血红蛋白是红细胞中血红蛋白与葡萄糖持续且不可逆地进行非酶促蛋白糖基化反应的产物，糖基化水平主要取决于血液中葡萄糖的浓度，也与血红蛋白与葡萄糖接触的时间长短有关,Sacks DB. Carbohydrates. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999.,多种因素可影响HbA1c的测定结果,血糖水平,糖化血红蛋白水平反映的是在检测前120天内的平均血糖水平,Tahara Y et al.Diabetes Care,1993,16(9):1313-1314. Fitzgibbons,et al.J Clin Invest,1976,41:820-824.,妊 娠,妊娠妇女血容量增加，血色素降低 HbA1c水平较非妊娠妇女低，不能真实反应平均血糖水平,红细胞寿命,任何改变红细胞寿命的因素都将导致HbA1c结果不准确 RBC寿命降低， HbA1c降低： 溶血性贫血、再生障碍性贫血 脾肿大、类风湿关节炎或某些药物如抗反转录病毒药物、病毒唑、氮苯砜 活动性出血、 大量失血 HbS和HbC（RBC寿命缩短为29天） RBC寿命增加，HbA1c升高： 脾切除术后、再生障碍性贫血时，红细胞清除障碍或网织红细胞生成减少。,Kutter D et al. Clin Lab 2006, 52(9-10):477-481. Daae LN et al. Clin Chem 1999 Apr, 45(4): 569. Wang Y et al. Clin Chem 2007, 53(7): 1394-1395.,特殊的糖尿病类型,有一些临床少见的情况，如进展迅速的1型糖尿病，这时HbA1c就可能没法“赶上”急性血糖变化的速度，检测结果偏低，因而不能反应真实的平均血糖水平。,年 龄,血糖水平随年龄而变化，因而作为反应过去2-3个月平均血糖水平的HbA1c，也将随年龄的增长而增加 现在的HbA1c控制目标并没有因年龄而异制定不同的标准,Pani LN et al. Diabetes Care ,2008, 31:1991-1996.,地 域,地域对HbA1c的检测结果的影响是因为血红蛋白水平的差异 分析处于高海拔地区人群的HbA1c检测结果时需要特别谨慎 高海拔地区人群的血红蛋白水平升高，与平原、低海拔地区人群的血红蛋白水平差异很大 高海拔地区人群所测得的HbA1c值也会偏高，不能真实反应平均血糖水平,检测方法,HbA1c的检测分析方法 或是基于HbA1c和非HbA1c所带电荷不同 或是基于糖化血红蛋白基团结构不同 HbA1c升高： 高胆红素血症，氨甲酰血红蛋白，酗酒，大剂量应用阿司匹林。长期使用鸦片类物质 HbA1c降低： 高甘油三酯血症 当糖化血红蛋白遗传学异常或是生化修饰异常时，不同的检测方法所测定的HbA1c结果可能不同 HbA1c变异：血红蛋白病。一些血红蛋白亚型，如HbS、HbC、 地中海贫血和HbE等会干扰一些HbA1c检测方法的准确性,用糖化血红蛋白诊断糖尿病WHO咨询报告中国糖尿病 2011, 19: 2-10.,小 结,目 录,大型临床研究确定了 HbA1c在糖尿病管理中的重要地位,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-853.,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. NEJM 1993, 329:977-986.,DCCT研究： HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关,随着HbA1c的升高，视网膜病变、肾脏病变、神经病变和微量白蛋白尿的发生风险均增加,EDIC研究： HbA1c降低， 心血管疾病及死亡的发生风险也降低,强化治疗组所有心血管事件的累积发生危险下降42%,Nathan DM,et al. N Engl J Med,2005, 353(25): 2643-2653.,强化治疗组死亡的累积发生风险 降低57%,Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412.,UKPDS及后续十年随访研究：任何糖尿病相关大血管事件发生率随着平均HbA1c增加而增加；HbA1c每降低1%，终点事件发生风险都显著降低,UKPDS： HbA1c每降低1%，微血管终点事件和白内障分别降低37%和19%,UKPDS研究： HbA1c与微血管及大血管并发症发生危险密切相关,Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ,359:1577-1589.,Stratton IM et al. BMJ 2000, 321(7258): 405-412. Moss SE, et al. Arch Intern Med 1994 , 154(21): 2473-2479. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008 ;359:1577-1589.,UKPDS及后续10年随访研究： HbA1c降低，死亡发生风险也降低,随着HbA1c的升高，死亡发生风险增加1,2，年龄越大者增加越明显2,2009年的meta分析,Ray KK et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.,强化治疗组的平均HbA1c较标准治疗组低0.9%； 强化治疗组非致命性心梗的发生风险降低17%；心血管事件的发生风险降低15%,Ray KK, et al. Lancet, 2009, 373(9677):1765-1772.,平均HbA1c降低 心血管事件发生风险随之降低,小结：HbA1c是糖尿病管理的重要指标,HbA1c与微血管并发症发生危险密切相关 HbA1c升高，微血管并发症发生风险增加 HbA1c降低，微血管并发症发生风险下降 HbA1c与大并发症发生危险密切相关 HbA1c增加，任何糖尿病相关大血管事件发生率增加 HbA1c降低，心血管疾病及其他终点事件发生风险都显著降低 HbA1c与死亡发生危险密切相关 HbA1c升高，死亡发生风险增加 HbA1c降低1，糖尿病相关死亡和全因死亡发生风险降低,目 录,HbA1c的监测频率和控制目标,治疗之初：至少每3个月检测1次 达到治疗目标：每6个月检查1次,中国2型糖尿病防治指南2010年版 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识.,在各大糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，HbA1c都是起始和改变治疗的最重要参考指标，并且有明确的治疗目标，但强调个体化,中国T2DM患者HbA1c控制水平不理想,袁明霞等.中国糖尿病杂志 2010, 18: 752-755. 孙婧等. 中国糖尿病杂志 2011, 19: 591-594. 胡晓霞等. 中国老年医学杂志 2011, 31:2352.,规律监测HbA1c才可获得良好血糖控制,按照3年中HbA1c监测次数分4组，A组：监测1-3次；B组：监测4-6次；C组：监测7-9次；D组：监测10-12次。控制效果：6.5%为良好，6.5%但 7.5%为一般，7.5%为不良。监测次数和控制效果有一定的相关性，关联系数C=0.49.,任卫东等. 山东医药 2010, 50: 53-54.,各组间HbA1c控制效果比较【例数（%）】 HbA1c监测频率增加， HbA1c控制良好的百分比增加,开展对临床医师的教育，促进HbA1c的应用 有助于改善血糖控制,Larsen ML et al. N Engl J Med 1990, 323(15): 1021-1025.,新英格兰医学杂志发表的相关研究发现：240例糖尿病患者分为2组，检测HbA1c1次/3个月，随访1年。临床医师了解HbA1c的数值并用来指导治疗有助于血糖控制。,患者了解HbA1c目标值、定期监测是 改善血糖控制的有效措施,张晓霞等.中国全科医学 2011, 14: 2251-2253.,320例患者完成随访，随访率78.8%，平均随访时间21.1个月。HbA1c达标率为47.8%。本研究中糖尿病控制达标定义为：HbA1c水平：60岁70岁7.5%,开展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制,Beard E et al. Patient Educ Couns. 2009 Dec 23. Epub ahead of print,英国学者开展的问卷调查研究发现，对HbA1c理解良好的患者，很可能在与饮食策略相关的自我保健以及运动和自我血糖监测的自我效能上表现更好，并由此获得更好的血糖控制,综合运用血糖、GSP及HbA1c 更好控制血糖,自我血糖监测（SMBG）有助于糖尿病患者积极参与糖尿病控制及治疗，按需调整行为及药物干预，并及时向医务工作者咨询； GSP：糖化血清蛋白，反映的是过去2周3周内的血糖的平均水平。联合检测HbA1c和GSP，可减少测血糖的次数，减轻病人的痛苦。 贫血和低蛋白血症患者，HbA1c和GSP可降低，应结合血糖水平作以判断。,血糖监测指标 的比较,综合评估血糖、GSP及HbA1c的临床意义,小 结,规律监测HbA1c才可获得良好血糖控制 开展对临床医师的教育，促进HbA1c的应用有助于改善血糖控制 患者了解HbA1c目标值、定期监测是改善血糖控制的有效措施 开展患者HbA1c教育，有助于改善血糖控制 综合运用血糖、GSP及HbA1c更好控制血糖,临床应用实例,评价糖尿病长期控制水平一直是个难题，对病情波动较大及注射胰岛素的患者尤其如此。一次血糖、尿糖的测定，只能反映抽血当时的血糖水平，并且血糖随进食和糖代谢的变化而有所改变，不能说明前一段较长时间病情的全貌。 HbA1c不仅可作为糖尿病的病情监测指标，早期诊断指标。可列为糖尿病的普查和健康检查的项目。 临床经常以HbA1c作为监测指标来了解患者近阶段的血糖情况，以及估价糖尿病慢性并发症的发生与发展情况。 对预防糖尿病孕妇的巨大胎儿、畸形胎、