肺炎病人护理好新修改.ppt

,医学院临床护理教研室 武娜,肺炎病人的护理,学习目标,1. 了解肺炎病因与分类、诊断要点。 2. 理解肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室及其他检查、治疗要点。 3. 掌握休克型肺炎临床表现及诊治要点。 4. 掌握肺炎主要护理诊断、尤其是休克型肺炎的主要护理诊断、护理措施及依据，并结合休克型肺炎典型病例，运用护理程序制定完整护理计划。 5. 了解其他肺炎的临床表现、诊治要点,一、肺炎概述,定义：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌性肺炎是最常见的肺炎 。,在我国死因顺位居第5位 传播方式：呼吸道吸入为主 诱因 呼吸道病毒感染 慢性阻塞性气道疾病 免疫低下 病原体变迁 不合理用药,流行病学,分类,病因,感染,非感染,病毒性肺炎：SARS 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体：军团菌等,细菌性肺炎,需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G杆菌：克雷白、绿脓杆菌 厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等,感染性肺炎：,非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化学性肺炎 免疫和变态反应：SLE、RA等引起的 过敏因素：嗜酸性粒细胞浸润症 药物：马里兰、博来霉素、胺碘酮等,社区获得性肺炎： 肺炎球菌40 （CAP） G杆菌20 医院获得性肺炎： 肺炎球菌约30 （HAP） 需氧G杆菌50 常继发于有原发病的危重病人 耐药多 死亡率高,(三）感染来源分类（患病环境）,是目前应用最多的分类法 1、社区获得性肺炎（CAP) 定义： 是指在医院外的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,社区获得性肺炎,常见致病菌： 肺炎链球菌（约占90%） 克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体,诊断依据： （1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 （2）发热。 （3）肺实变体征和（或）肺部湿罗音。,CAP,（4）血常规：WBC10109/L或4109/L。 （5）胸部X：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 上述1-4项中任何一项加第5项，排除其他肺部疾病可诊断。,诊断依据,2、医院获得性肺炎(HAP) 定义： 指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,(三）感染来源分类（患病环境),医院获得性肺炎,常见致病菌： 无感染高危因素常见病原体依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。 有感染高危因素患者为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。,（一）解剖分类,（1）大叶性（肺泡性）肺炎 (lobar pneumonia ) （2）小叶性（支气管性）肺炎 (lobular pneumonia) （3）间质性肺炎 (interstitial pneumonia),【分类】,一、解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎 表现为肺实质的炎症，通常不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影,2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体引起细支气管、终末细支气管及肺泡炎症 病原体有：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累,3、间质性肺炎 以间质为主的炎症，有肺泡壁增生、间质水肿 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。,解剖分类,大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,重症肺炎 高危因素 临床表现 意识障碍、少尿 R30次/分，Bp90/60mmHg PaO260mmHg PaO2/FiO2300 X线,二、 肺炎球菌肺炎,大纲要求,1、病因和发病机制 2、临床表现 3、辅助检查 4、诊断与鉴别诊断 5、并发症 6、治疗,肺炎球菌肺炎概念,由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。 临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。,病原学,肺炎球菌,肺炎链球菌,【一、病因和发病机制】,一、肺炎球菌为G+球菌，多成双或短链排列。 二、机体免疫功能正常时，寄居在上呼吸道。 机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球 菌入侵人体而致病。 三、其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭 作用。,发病机制 微生物的侵入 吸入口、咽、喉部的分泌物 直接吸入空气中细菌 菌血症 邻近部位的感染直接蔓延 机体防御机制降低,病理,充血期 红色肝样变期,灰色肝样变期,消散期,特点 一般不引起组织结构破坏,充血期,红色肝变样期,灰色肝变样期,（二） 临床表现,健康的青壮年，老年、婴幼儿（病情重）是主要易感人群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周,1、症状 （1）典型症状 1、寒颤、高热 （体温常39，呈稽留热） 2、胸痛 3、铁锈色痰或血痰,（二）临床表现,（二）临床表现,2、体征 典型体征： 肺实变体征 面红、紫绀、高热 后出现口唇疱疹,视：呼吸动度减弱 触：语颤增强 叩：浊音 听：支气管呼吸音、湿啰音,肺实变体征,（二）临床表现,表现,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的，以肺实变为特征的肺炎。 典型的表现为突然起病、寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。 发病以冬春季多见，病人为既往健康的青壮年、老年或婴幼儿，男性多见。 典型病理改变分为4期：充血期、红色肝变期、灰色肝变期、及消散期。,（三）辅助检查,1、实验室检查 （1）血常规：白细胞升高,多在(1020)109/L,中性粒细胞在80%以上,可能有核左移或中毒颗粒。 （2）痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带荚膜的双球菌 或链球菌 （3）痰培养,痰标本送检注意事项 器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰,（三）辅助检查,2、X线检查 早期：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。 实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,支气管充气征,右上大叶性肺炎（正位）,【护理评估】,（一）健康史 既往体健 诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒、大手术等 患有基础疾病 长期用药史 吸烟及吸烟量,COPD、糖尿病、 肿瘤、充血性 心衰等,免疫抑制剂或长 期应用抗生素史,（二）身体状况 1.症状（病程12周） 全身症状：寒战、高热（3940。C）、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼吸道症状： 咳嗽、咳痰：黏液痰铁锈色痰脓稀薄痰 胸痛：深呼吸、咳嗽时加重、呼吸困难,2.体征： 急性病容，鼻翼煽动，可有疱疹和发绀 肺实变的体征（语颤增强，叩诊呈浊，听诊病理性支气管呼吸音） 3.并发症： 感染性休克、胸膜炎、肺脓肿、脓胸,休克型肺炎 体征：面色苍白、发绀、四肢厥冷、血压下 降、心动过速、意识模糊等循环衰竭征 呼吸音低，少量湿罗音。,（三）心理、社会状况 烦躁不安、焦虑、紧张、忧虑甚至恐惧 （四）辅助检查 血常规 ：感染血象 痰液检查：革兰染色发现阳性菌；痰培养标本在用抗生素之前采集，2448h可确定病原体。 X线检查：早期肺纹理增粗，典型大片状致密阴影，密度均匀，支气管充气征,常见病原体临床表现比较,（四）诊断与鉴别诊断,症 状 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等,体 征 口唇疱疹 肺实变等,典型肺部X线片,金标准 病原学诊断,年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者， 临床表现常不典型。,常见肺炎的鉴别诊断,（五）治疗要点 抗感染治疗：肺炎球菌首选青霉素G，疗程14天 支持治疗 卧床休息，注意保暖、密切观察病情 注意补充足够蛋白质，热量及维生素 给氧 剧烈胸痛可酌用少量镇痛药 重症：抗休克治疗 并发症处理 :感染性休克、脓胸、心包炎等,【治疗】,一、抗菌药物治疗 1、首选青霉素G,2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者， 可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物， 多重耐药菌株感染者可用万古霉素。 3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药， 或由ivgtt改为po，维持数日。,二、支持疗法 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。 2、密切监测病情，防止休克。 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。 4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,【护理诊断及合作性问题】,体温过高 与细菌引起肺部感染有关 胸痛 与肺部炎症累及胸膜有关 气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸面积减少有关 潜在并发症 感染性休克,【护理目标】,体温逐渐恢复正常 学会运用缓解疼痛的方法，胸痛减轻或消失 能有效咳嗽、咳痰，呼吸平稳 生命体征无改变,【护理措施】,（一）一般护理 1.发热者卧床休息，高枕卧位或半卧位 胸痛者患侧卧位，有利于肺通气 2.病室安静、空气清新，温湿度适宜 3.易消化流质或半流质饮食，多饮水，12L/d 4.加强口腔护理：经常漱口，保持口腔清洁湿润,（二）病情观察 生命体征 尿量 意识 肤色、皮肤温度 发现休克征，立即通知医生并配合抢救,（三）对症护理 1.高热的护理 畏寒、寒战时注意保暖 高热时物理降温为宜 不宜使用阿司匹林或其他解热药 热退出汗时协助擦干、更换衣服、被褥、补充液体 腹胀明显者可采用腹部热敷或肛管排气 气急发绀者吸氧，流量为46L/分（COPD患者低流量低浓度持续吸氧）,2咳嗽、咳痰的护理 鼓励多饮水 指导有效咳嗽 协助翻身、拍背 雾化吸入 遵医嘱应用祛痰剂,3.胸痛的护理 舒适体位 深呼吸或咳嗽时用手按压疼痛部位 呼气末宽胶布固定患侧胸部 遵医嘱应用镇静、止咳药 4.气急发绀的护理 吸氧，氧流量一般为46L/min 监测呼吸频率、节律、深度变化 病情恶化，准备气管插管和机械通气,（四）用药护理 1.注意药物浓度、配伍禁忌、滴速和用药间隔时间 2.观察疗效和不良反应 3.对青霉素类药物过敏者，不得使用此类药 物，并不再作皮肤过敏试验,（五）休克型肺炎的护理 1.取仰卧中凹位 ，减少搬动，注意保暖 2.高流量吸氧 3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱扩容、补碱、应用血管活性药物、抗生素、糖皮质 激素 4.监测治疗反应，预防心衰发生,（六）心理护理 1.鼓励病人说出内心感受 2.讲解疾病的相关知识 3.说明各项检查、护理操作的目的、程序和配合要点 4.告知大部分肺炎预后良好,（七）健康指导 1.疾病知识指导：避免病因、诱因 2.生活知识指导：加强营养、规律生活、适当锻炼、注射肺炎球菌疫苗 3.出院指导：按医嘱用药、按时复诊,【护理评价】,1.能否配合降温措施，体温维持在正常范围 2.呼吸频率是否恢复正常 3.能否学会并运用缓解疼痛的方法，疼痛减轻或消除 4.能否有效监测病情，及时发现休克征象并做好相关处理和治疗配合,谢谢！,二、肺炎链球菌肺炎,概述：由肺炎球菌或肺炎链球菌引起,约占院外获得性肺炎的半数以上。 1、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 2、以冬春多发，常与呼吸道病毒感染相伴。 3、患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。 4、吸烟、慢支、心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,二、发病机制,1、肺炎球菌不产生毒素，主要是荚膜对组织的侵袭作用。 2、荚膜刺激引起肺泡壁水肿RBC、WBC渗出含菌的渗出液 Cohn孔肺中央部分蔓延累及几个肺段或整个肺叶。 3、病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,【临床表现】,一、诱因 受凉、淋雨、疲劳、醉酒、麻醉、病毒感染 二、前驱症状 多日上呼吸道感染史,三、症状 1、起病急骤、高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小时内升至39-40度，高峰在下午或傍晚，呈稽留热。 2、胸痛，痰少，可带血或呈铁锈色。,四、体征 全身体征 1、急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，甚至紫绀，皮肤灼热干燥、口角及鼻周有单纯疱疹； 2、有感染中毒症可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染； 肺部体征 早期肺部体征无明显异常。 肺实变期叩诊浊音、触觉语颤增强、支气管呼吸音。 消散期可闻及湿罗音。,自然病程大致1-2W。 5-10天体温可自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗生素体温1-3天内恢复正常。,并发症（现已少见）,1、感染性休克 2、胸膜炎、脓胸。 3、脑膜炎。 4、心包炎。 5、关节炎。,【实验室检查】,1、血常规 WBC（10-20x109/L）,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC，但S。 2、痰涂片：G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。 3、痰培养：确定病原体,痰标本送检注意事项 器皿洁净无菌 用药之前收集 避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰,4、X线检查,早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角 可有少量胸腔积液征。 消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病3-4W完全消散。,【诊断】,1、症状 2、体征 3、X线检查 4、病原体检测-主要依据,葡萄球菌肺炎 （staphylococcus pneumonia）,概述,1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。 2、常伴发于有基础疾病 3、起病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎。,病因,1、G+球菌，HAP中占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。 2、致病物质主要是毒素与酶 毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。 凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。,病理,支气管或肺泡破溃气体进入间质，并与支气管相通。坏死组织/脓液阻塞细支气管单向活瓣张力性肺气囊肿 皮肤感染灶葡萄球菌经血行肺部多处肺实变、化脓及组织破坏单个或多发性肺脓肿。,临床表现,一、症状 1、起病急骤，高热、寒战、胸